蔣 紅，戚惠娟，王 敏，潘忠德

（1. 上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200436；2. 司法鑒定科學(xué)研究院，上海 200061）

精神分裂癥是一組以思維、 情感、 意志與行為異常， 和精神活動(dòng)與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的重性精神障礙。精神分裂癥常起病緩慢，在成年人群中終身患病率約為1%，約20%～30%的精神分裂癥患者最終會(huì)出現(xiàn)病程遷延和慢性化傾向， 表現(xiàn)為陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知功能缺損及社會(huì)功能減退［1-2］。 藥物治療對慢性精神分裂癥患者的療效欠佳， 雖然近年來音樂治療、認(rèn)知行為治療、森田療法、工娛療法等對慢性精神分裂癥患者有一定效果，但其實(shí)施需要患者高度配合，實(shí)施存在一定難度［3］。 因此，發(fā)展簡便、易行的康復(fù)治療方法對精神分裂癥患者很有必要。 冥想分為專注式冥想和開放式冥想， 開放式冥想的基本原理是強(qiáng)調(diào)個(gè)體通過集中注意力， 尤其是將注意力集中到呼吸上，然后不加批判地去感受身體內(nèi)、外環(huán)境的每一個(gè)細(xì)微變化，同時(shí)讓情緒平穩(wěn)、心態(tài)平和，對所感受到的變化不做任何評判地全部接受，從而達(dá)到放松肌肉、調(diào)節(jié)情緒、提高認(rèn)知的目的［4］。 近年來，將冥想與肌肉放松訓(xùn)練結(jié)合起來的冥想放松訓(xùn)練逐漸興起，其本質(zhì)上是屬于認(rèn)知行為治療的一種，且已有相關(guān)研究證實(shí)該方法對患者的身心健康有效［5-7］。 本研究旨在探討冥想放松訓(xùn)練對慢性精神分裂癥住院患者的干預(yù)效果，為今后臨床推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年6 月—2019 年1 月在上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心住院的慢性精神分裂癥患者160 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類》第10 版（ICD-10）中的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65 歲；病程＞3 年，連續(xù)住院時(shí)間＞6 個(gè)月；小學(xué)及以上受教育程度；無合并腦部器質(zhì)性疾?。换颊呒凹覍倭私獗狙芯績?nèi)容， 并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病致無法配合研究； 文化程度低或認(rèn)知功能嚴(yán)重受損致無法理解及配合冥想放松訓(xùn)練； 存在明顯言語性幻聽、被害妄想、沖動(dòng)行為等精神病性癥狀。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：因病情復(fù)發(fā)、自動(dòng)出院致使干預(yù)終止；因患者或家屬無法配合致使干預(yù)終止。 整個(gè)研究過程中兩組患者均無病例脫落。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160 例患者分為觀察組（n=80）和對照組（n=80）。 兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均給予臨床鞏固、 常規(guī)護(hù)理和康復(fù)治療，主要包括按照疾病要求給予藥物治療、日常護(hù)理，以及定期的音樂治療、工娛療法、森田療法等康復(fù)措施。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施冥想放松訓(xùn)練干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為12 周。 具體方法如下。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2.1.1 成立冥想放松訓(xùn)練干預(yù)小組冥想放松訓(xùn)練干預(yù)小組包括組長1 名、 組員3 名。 組長為課題負(fù)責(zé)人，主管護(hù)師、國家二級心理咨詢師，接受過專業(yè)冥想放松訓(xùn)練培訓(xùn)且培訓(xùn)合格；3 名組員為具有主管護(hù)師及以上職稱的精神科專業(yè)護(hù)理人員。 組長負(fù)責(zé)制訂訓(xùn)練計(jì)劃和內(nèi)容， 培訓(xùn)組員冥想放松訓(xùn)練的干預(yù)內(nèi)容和實(shí)施方法；組員考核合格方可實(shí)施干預(yù)，指導(dǎo)、培訓(xùn)入組患者進(jìn)行冥想放松訓(xùn)練。

1.2.1.2 實(shí)施冥想放松訓(xùn)練干預(yù)觀察組患者每天進(jìn)行1 次冥想放松訓(xùn)練，每次練習(xí)時(shí)間為40 min，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)實(shí)施12 周，冥想放松訓(xùn)練主要分3 個(gè)步驟。①呼吸調(diào)節(jié)和肌肉放松訓(xùn)練： 研究人員指導(dǎo)患者訓(xùn)練前排空大小便，穿著寬松衣物；房間內(nèi)保持安靜、整潔，光線適宜；患者選擇最舒適的體位，閉目，集中注意力；自然呼吸，吸氣時(shí)緩慢握緊拳頭，體會(huì)肌肉緊張的感覺（約5～10 s），然后呼氣時(shí)緩慢松開拳頭，體會(huì)肌肉放松的感覺（約10～30 s）；依次體會(huì)手臂、頭面部、頸部、肩部、胸部、腹部、背部、臀部、下肢、雙足部肌群的感受，直至達(dá)到全身肌肉的放松，時(shí)間約20 min。 ②開放式冥想訓(xùn)練： 研究人員向患者講解開放式冥想的基本原理及方法，指導(dǎo)患者集中注意力，感受身體內(nèi)、外及周邊環(huán)境的各種變化， 保持心態(tài)平和， 完全接納來自身體、大腦中的軀體感受、情緒、思想及周圍環(huán)境的噪音，允許其出現(xiàn)，不去試圖影響這些噪音，也不去評判，只是去觀察、體驗(yàn)并接納；讓患者在冥想過程中完全放松自己，單純地接納身體內(nèi)、外及周圍環(huán)境的各種變化，感受身體內(nèi)、外能量的流動(dòng)，并積極體驗(yàn)身體與周圍環(huán)境融為一體的感覺，使五官、身體都處于美好的感受之中，達(dá)到身體、情緒及認(rèn)知的放松，時(shí)間約15 min。③結(jié)束：讓患者閉目平躺1～2 min，舒展身體后再緩慢睜開眼睛， 研究人員與患者分享肌肉放松階段及冥想階段的體會(huì)， 并了解患者訓(xùn)練中的不足之處及下次訓(xùn)練的注意點(diǎn)，時(shí)間約5 min。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 簡明精神病量表采用簡明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）評定患者的精神病性癥狀嚴(yán)重程度，包括關(guān)心身體健康、焦慮、情感交流障礙、概念紊亂、罪惡觀念、緊張、幻覺及情感平淡等18 個(gè)項(xiàng)目［8］。 每個(gè)項(xiàng)目按照7 級評分法依次賦值1～7 分，無癥狀為1 分、可疑或很輕為2 分、輕度為3 分、重度為4 分、偏重為5 分、重度為6 分、極重為7 分，總分為18～126 分；總分越高，說明精神病病情越嚴(yán)重。 BPRS的結(jié)果可按單項(xiàng)、因子分和總分進(jìn)行分析，尤以后兩個(gè)分析最為常用。 BPRS 一般可歸納為5 個(gè)因子：①焦慮憂郁，包括第1、2、5、9 項(xiàng)；②缺乏活力，包括第3、13、16、18 項(xiàng)；③思維障礙，包括第4、8、12、15 項(xiàng)；④激活性，包括第6、7、17 項(xiàng)；⑤敵對猜疑，包括第10、11、14項(xiàng)。 該量表由精神科臨床醫(yī)師分別在干預(yù)前及干預(yù)后第12 周進(jìn)行評定。

1.2.2.2 護(hù)士用住院患者觀察量表采用護(hù)士用住院患者觀察量表（Nurses’ Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）評定患者的行為表現(xiàn)與變化［5］。NOSIE 包含30 個(gè)項(xiàng)目， 每個(gè)項(xiàng)目均為描述性短語，如對周圍活動(dòng)感興趣、骯臟、自覺一無是處等。 按具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻率進(jìn)行評分，0 分為無，1 分為有時(shí)是或有時(shí)有，2 分為較常發(fā)生，3 分為經(jīng)常發(fā)生，4 分為幾乎總是如此。 NOSIE 包括社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、遲緩和抑郁6 個(gè)因子，其中社會(huì)能力、社會(huì)興趣和個(gè)人整潔為積極因素，激惹、遲緩和抑郁為消極因素。所有項(xiàng)目評定完成后計(jì)算6 個(gè)因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總估計(jì)分（總分），病情總估計(jì)分=128+總積極因素分-總消極因素分， 總分滿分為240 分[9]。該量表由不參與干預(yù)實(shí)施的護(hù)士分別在干預(yù)前及干預(yù)后第12 周進(jìn)行評定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 組間比較：符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后BPRS 總分及各因子得分比較 干預(yù)前，兩組患者BPRS 總分及各因子得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者BPRS 總分、焦慮憂郁因子、思維障礙因子得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。觀察組患者干預(yù)前后BPRS 得分比較顯示，除缺乏活力因子無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.794，P=0.077）， 其余總分及各因子差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（BPRS總分：t=3.274、P=0.002，焦慮憂郁：t=3.094、P=0.003，思維障礙：t=2.824、P=0.006，激活性：t=2.212、P=0.030，敵對猜疑：t=3.222、P=0.002）； 對照組患者干預(yù)前后BPRS 總分及各因子得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（BPRS 總分：t=1.539、P=0.062，焦慮憂郁：t=2.165、P=0.072，缺乏活力：t=1.225、P=0.082，思維障礙：t=1.983、P=0.054，激活性：t=1.653、P=0.057，敵對猜疑：t=1.503、P=0.071）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后NOSIE 總分的比較干預(yù)前，兩組患者NOSIE 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者NOSIE 總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組患者干預(yù)前后NOSIE 總分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）； 對照組患者干預(yù)前后NOSIE 總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后BPRS 總分及各因子得分比較 （分，±s ）

表2 兩組患者干預(yù)前后BPRS 總分及各因子得分比較 （分，±s ）

注：①為同組間干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=80） 對照組（n=80） t 值 觀察組（n=80） 對照組（n=80） t 值 P 值BPRS 總分 39.81±2.47 40.85±2.28 -0.413 0.680 35.79±3.56① 39.21±2.18 -2.649 0.007焦慮憂郁 1.98±0.21 2.03±0.15 0.000 1.000 1.71±0.20① 1.95±0.14 2.299 0.005缺乏活力 2.00±0.16 2.05±0.17 -0.850 0.397 1.85±0.19 1.95±0.19 1.123 0.068思維障礙 1.91±0.14 1.88±0.18 -0.411 0.682 1.64±0.17① 1.85±0.12 -1.792 0.029激活性 1.88±0.19 1.91±0.04 -0.312 0.050 1.70±0.19① 1.86±0.05 -0.421 0.674敵對猜疑 1.19±0.12 1.20±0.07 -0.075 0.940 1.49±0.10① 1.34±0.06 -0.363 0.717 P 值

表3 兩組患者干預(yù)前后NOSIE 總分的比較

3 討論

3.1冥想放松訓(xùn)練能夠改善慢性精神分裂癥住院患者的臨床癥狀慢性精神分裂癥住院患者以陰性癥狀、認(rèn)知功能缺損及社會(huì)功能減退為主要表現(xiàn)，且對藥物療效差， 長期住院的患者由于封閉的住院環(huán)境及與社會(huì)脫節(jié)，加劇了其社會(huì)功能退縮及陰性癥狀惡化。如何改善慢性精神分裂癥住院患者的陰性癥狀、 認(rèn)知功能，一直是精神科臨床護(hù)理的難點(diǎn)。 表2 顯示，觀察組患者干預(yù)前后BPRS 總分及焦慮憂郁、思維障礙、激活性、敵對猜疑各因子得分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；且干預(yù)后觀察組患者BPRS 總分、 焦慮憂郁因子及思維障礙因子得分低于對照組（P＜0.05），該結(jié)果提示冥想放松訓(xùn)練能夠改善慢性精神分裂癥住院患者的臨床癥狀，尤其是焦慮抑郁和思維障礙等相關(guān)癥狀。與類似研究［5-7］結(jié)果基本一致。 冥想主要是通過增強(qiáng)前額葉皮層、島葉、杏仁核、殼核、蒼白球、海馬等腦部活動(dòng)，從而改善認(rèn)知功能、促進(jìn)負(fù)性情緒轉(zhuǎn)化為正性情緒、增強(qiáng)記憶，同時(shí)通過提高自主神經(jīng)功能、降低皮質(zhì)醇的分泌、提高端粒酶活性等，緩解軀體疼痛、改善焦慮抑郁情緒［10-12］。 冥想放松訓(xùn)練是一種認(rèn)知行為治療方法，其精神活動(dòng)涉及人體的感知覺系統(tǒng)、認(rèn)知系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、 自主神經(jīng)系統(tǒng)等， 主要通過個(gè)體注意力的集中、自我意識(shí)的調(diào)控及情緒的調(diào)節(jié)，從而提高患者的知覺敏感度，通過有序放松肌肉達(dá)到心境平和，進(jìn)而改善慢性精神分裂癥住院患者的臨床癥狀。

3.2 冥想放松訓(xùn)練能夠改善慢性精神分裂癥住院患者的行為表現(xiàn)慢性精神分裂癥住院患者往往由于陰性癥狀、 認(rèn)知功能缺損及社會(huì)功能減退等因素導(dǎo)致其出現(xiàn)生活自理能力差、不積極參與病房康復(fù)活動(dòng)、不主動(dòng)與他人進(jìn)行有效溝通等行為表現(xiàn)， 致使康復(fù)治療的實(shí)施及干預(yù)效果欠佳。 表3 顯示，觀察組和對照組干預(yù)前NOSIE 總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組干預(yù)前后NOSIE 總分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），且觀察組干預(yù)后NOSIE 總分低于對照組（P<0.05）。 上述結(jié)果表明，經(jīng)過干預(yù)后觀察組患者的生活自理能力、參與活動(dòng)的積極性等行為表現(xiàn)有所改善， 其與冥想放松訓(xùn)練能夠有效緩解患者的焦慮抑郁情緒、 改善思維障礙及認(rèn)知能力等有關(guān)。 冥想放松訓(xùn)練可通過改善慢性精神分裂癥住院患者的臨床癥狀， 從而改善其生活自理能力及積極參與活動(dòng)等的行為表現(xiàn)， 有助于提高其康復(fù)治療效果。

4 小結(jié)

冥想放松訓(xùn)練能改善慢性精神分裂癥住院患者的焦慮、抑郁情緒，且可通過提高患者的正性認(rèn)知而改善其行為表現(xiàn)。 冥想放松訓(xùn)練實(shí)施簡便、易行，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究未能詳細(xì)區(qū)分陽性癥狀、陰性癥狀及社會(huì)功能的改善作用， 且樣本量偏小、 干預(yù)時(shí)間較短，有待今后研究中予以改進(jìn)。