楊 軍，何 宏，陳曉蓮，丁 輝，鐘興武，2

0引言

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)作為目前治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式之一，正由“復(fù)明手術(shù)”向“屈光手術(shù)”跨越[1]。角膜是最重要的屈光介質(zhì)之一，具有黏彈性、剛性、非線性、屈光參差性等多種生物力學(xué)特性。完整的角膜結(jié)構(gòu)以及穩(wěn)定的角膜生物力學(xué)特性對(duì)實(shí)現(xiàn)人眼的正常成像至關(guān)重要[2-10]。研究表明白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中不同的角膜手術(shù)切口位置及大小對(duì)角膜生物力學(xué)的影響有差異[11-17]。2.4mm微切口白內(nèi)障相對(duì)于其他更小切口的微切口白內(nèi)障手術(shù)而言具有學(xué)習(xí)曲線更短，對(duì)相匹配器械及耗材要求也相對(duì)更低的優(yōu)勢，有廣泛開展的潛力，但相關(guān)研究很少。所以本研究選擇2.4mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)作為觀察對(duì)象，運(yùn)用Corvis ST觀測了術(shù)后1wk時(shí)間內(nèi)角膜生物力學(xué)的動(dòng)態(tài)改變情況，詳細(xì)報(bào)告見下文。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究是患者術(shù)前術(shù)后自身對(duì)照設(shè)計(jì)的前瞻性研究。連續(xù)收集2019-03/09間在海南省眼科醫(yī)院接受雙眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者28例56眼，其中女13例，男15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)診斷為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障，手術(shù)眼晶狀體核分級(jí)為Ⅲ級(jí)(Emery和Little分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；(3)裸眼及最佳矯正視力≤0.5；(4)22mm≤眼軸長度≤26mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并上瞼下垂、角膜疾病、高眼壓癥、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等其他眼??；(2)合并甲狀腺疾病、糖尿病等代謝性疾??；(3)入組前2wk內(nèi)有隱形眼鏡配戴史；(4)有眼外傷史；(5)有眼部手術(shù)史。本研究遵循國際協(xié)調(diào)理事會(huì)臨床試驗(yàn)規(guī)范和《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核通過(A2018002),納入病例均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法本研究所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生使用同一臺(tái)Centurion超聲乳化儀，搭配INTREPID BALANCED針頭和NEW INTREPID SLEEVES完成。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼3次行表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，11∶00位術(shù)眼透明角膜緣做主切口，長度約2.4mm，輔助切口均位于2∶00位透明角膜緣，前房注入黏彈劑，截囊針連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，水分離及水分層，超聲乳化碎核，抽吸皮質(zhì)，前房再次注入黏彈劑，植入折疊型后房型IOL，用A/I抽吸干凈黏彈劑及殘余皮質(zhì)，形成前房，水密切口，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，醫(yī)用紗布包眼。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予以妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次點(diǎn)術(shù)眼，妥布霉素地塞米松眼膏每晚涂術(shù)眼。

1.2.3角膜生物力學(xué)參數(shù)測定術(shù)前1d，術(shù)后3、6d,1mo均采用Corvis ST (Corneal Visualization Scheimpflug Technology,Oculus,Wetzlar,Germany)統(tǒng)一對(duì)患者進(jìn)行角膜生物力學(xué)參數(shù)測定。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行連續(xù)3次重復(fù)檢測，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。Corvis ST配備的高速Scheimpflug照相機(jī)以超過4000幀/秒的速度捕捉并分析一個(gè)氣脈沖對(duì)角膜產(chǎn)生形變的全過程。Corvis ST通過一次無創(chuàng)性非接觸測量計(jì)算出矯正眼壓(IOP)以及中央角膜厚度(CCT，Pachy),并提供12項(xiàng)角膜生物力學(xué)指標(biāo)：峰距(PD)、第一次/第二次壓平時(shí)間(A1/A2 T)、第一次/第二次壓平長度(A1/A2 L)、第一次/第二次壓平速度(A1/A2 V)、最大壓陷時(shí)間(HCT)、最大形變幅度(HCDA)、第一次/第二次最大形變幅度(A1/A2 DA)、最大反向曲率半徑(HCR)。12項(xiàng)角膜生物力學(xué)指標(biāo)的意義見表1。

2結(jié)果

術(shù)前1d，術(shù)后3、6d，1mo患者術(shù)眼角膜生物力學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)見表2。術(shù)前、術(shù)后測得的A1L、A2T、CCT具有差異(F=10.534、11.655、14.734，均P<0.01)。術(shù)后3d A1L顯著高于術(shù)前1d，術(shù)后6d，1mo，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3d A2T小于術(shù)前1d，術(shù)后6d，1mo，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1d和術(shù)后6d，術(shù)前1d和術(shù)后1mo，術(shù)后6d與術(shù)后1mo測得A2L、A2T差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1d，術(shù)后6d，1mo測得CCT均小于術(shù)后3d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1d CCT小于術(shù)后6d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo CCT恢復(fù)術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1～3。四個(gè)時(shí)間點(diǎn)測出的其余參數(shù)A1T、A1V、A1DA、HCT、HCR、A2L、A2V、PD、A2DA、IOP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

角膜不僅是屈光介質(zhì)還兼具黏彈性、剛度等力學(xué)特點(diǎn)。角膜生物力學(xué)特點(diǎn)與角膜超微結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)外含水量及成分等特點(diǎn)息息相關(guān)。研究者發(fā)現(xiàn)角膜力學(xué)特點(diǎn)的改變與圓錐角膜、角膜潰瘍等角膜疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后相關(guān)[18-19]。激光近視矯正手術(shù)、角膜交聯(lián)術(shù)、角膜塑形術(shù)的運(yùn)用也可改變角膜生物力學(xué)特點(diǎn)[11-17，20-21]。目前活體測定角膜生物力學(xué)參數(shù)的方法主要有兩種：眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer,ORA)和Corvis ST(CST)?；仡櫸墨I(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)利用ORA分析白內(nèi)障超聲乳化抽吸手術(shù)對(duì)角膜生物力學(xué)產(chǎn)生變化的研究不多。Jorge利用ORA對(duì)接受1.8mm透明角膜切口及2.75mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的兩組患者分別進(jìn)行了檢測，并指出角膜滯后量、角膜阻力因子在術(shù)后1h即發(fā)生明顯改變，術(shù)后1wk恢復(fù)到術(shù)前水平[17]。Roberts的研究指出：角膜滯后度(CH)、角膜阻力系數(shù)(CRF)在術(shù)后1d即產(chǎn)生顯著變化，但在術(shù)后3mo內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平[22]。曹丹敏等[15]的研究中CH、CRF則在術(shù)后2wk即恢復(fù)術(shù)前水平。但是也有學(xué)者提出ORA通過特定算法對(duì)測得波形進(jìn)行推導(dǎo)得出角膜生物力學(xué)參數(shù)，并不能反映生物力學(xué)實(shí)時(shí)變化情況，與ORA不同，CST利用Scheimpflug高速攝影設(shè)備實(shí)時(shí)觀測角膜從受壓產(chǎn)生形變到形變還原的全過程，進(jìn)而對(duì)生物力學(xué)參數(shù)進(jìn)行細(xì)致分析。因此CST能實(shí)時(shí)測量更多生物力學(xué)指標(biāo)，且具有較好的重復(fù)性和一致性[23]。目前采用CST觀測白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)角膜角膜生物力學(xué)影響的研究十分有限，研究者們多關(guān)注白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1wk～3mo的變化情況。徐凌霄等[16]對(duì)術(shù)后1wk，1mo的角膜生物力學(xué)進(jìn)行測定發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1wk A1L、CCT、PD、DA、IOP均上升，A2L下降。術(shù)后1mo角膜生物力學(xué)參數(shù)恢復(fù)術(shù)前水平。Kato等[14]的研究中患者術(shù)后1wk各項(xiàng)角膜生物力學(xué)參數(shù)及IOP、CCT均較術(shù)前無明顯改變。術(shù)后1、3mo術(shù)眼A1L下降，A1DA上升。術(shù)后3mo A1V上升，A2V下降。本研究則利用CST對(duì)手術(shù)后1mo內(nèi)的變化情況進(jìn)行研究。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d A1L及CCT顯著上升,A2T顯著下降。術(shù)后6d A1L、A2T都恢復(fù)術(shù)前水平，CCT雖然較術(shù)后3d顯著變薄，但仍然較術(shù)前顯著增厚。我們推測術(shù)后3d由于角膜切口及其他手術(shù)損傷造成角膜超微結(jié)構(gòu)改變，眼球密閉性破壞、細(xì)胞內(nèi)外含水量增加，進(jìn)而導(dǎo)致了角膜水腫及黏彈性下降。術(shù)后6d，除CCT外全部的角膜生物力學(xué)參數(shù)均恢復(fù)術(shù)前水平，這可能與角膜損傷修復(fù)尚未完全完成相關(guān)。術(shù)后1mo所有角膜生物力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)術(shù)前水平，這可能暗示術(shù)后1mo角膜損傷修復(fù)基本完成。徐凌霄等[16]研究對(duì)象采用的透明角膜切口，主切口于11∶00位長度3.0mm，輔助切口于2∶00位。Kato等[14]的59例患者中37例采用2.8mm顳側(cè)主切口，22例采用2.8mm上方角鞏膜切口。本研究采用的是11∶00位2.4mm透明角膜主切口。對(duì)比術(shù)后1wk測量的角膜生物力學(xué)值，我們的結(jié)果與Kato等的研究結(jié)果更一致。這可能與我們的研究采用的主切口大小與Kato等更接近有關(guān)。術(shù)后角膜損傷修復(fù)是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程。臨床上，術(shù)后1mo尤其是1wk內(nèi)患者常常出現(xiàn)明顯的視力波動(dòng)，這可能與角膜生物力學(xué)相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)。我們集中關(guān)注了術(shù)后1mo內(nèi)角膜生物力學(xué)的情況，并發(fā)現(xiàn)了術(shù)后1mo內(nèi)的改變趨勢。我們的研究指出術(shù)后1mo內(nèi)，角膜生物力學(xué)相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能經(jīng)歷了從損傷到修復(fù)的積極變化過程。角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)中A1L、A2T、CCT是白內(nèi)障手術(shù)后角膜損傷修復(fù)過程中的敏感參數(shù)，可以從一定程度上反映損傷修復(fù)的程度。

表1 Corvis ST測量的角膜生物力學(xué)參數(shù)

表2 術(shù)前術(shù)后患者術(shù)眼角膜生物力學(xué)指標(biāo)

圖1 術(shù)前術(shù)后A1L變化 術(shù)前1d，術(shù)后6d，1mo測得A1L均低于術(shù)后3d，a P<0.05 vs 術(shù)后3d。

圖2 術(shù)前術(shù)后A2T變化 術(shù)前1d，術(shù)后6d，1mo A2T均高于術(shù)后3d，a P<0.05 vs 術(shù)后3d。

圖3 術(shù)前術(shù)后CCT變化 術(shù)后3、6d CCT均較術(shù)前1d顯著增加，角膜厚度在術(shù)后3d達(dá)到峰值后逐漸回落，至術(shù)后1mo恢復(fù)術(shù)前水平。a P<0.05 vs 術(shù)后3d，c P<0.05 vs 術(shù)后6d。

我們并沒有對(duì)術(shù)后3mo等時(shí)間點(diǎn)做長期追蹤觀察，因此術(shù)后角膜生物力學(xué)指標(biāo)是否會(huì)因?yàn)榻悄ば迯?fù)的不斷進(jìn)行而再次發(fā)生波動(dòng)，或者角膜組織結(jié)構(gòu)會(huì)不會(huì)存在過度修復(fù)仍有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。此外，我們的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量并對(duì)角膜生物力學(xué)參數(shù)與角膜超微結(jié)構(gòu)損傷之間的具體關(guān)系，以及與術(shù)后角膜屈光改變之間的關(guān)系進(jìn)行深入探索，為角膜生物力學(xué)檢測成為白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)的更好輔助手段提供數(shù)據(jù)。