時 健，陳立浩，劉倩宏，姚小磊，彭清華

0引言

近年來，隨著人們生活習慣的改變，近視的發(fā)病率逐年增高，而矯正近視方式也備受關注。現(xiàn)有的近視矯正方式主要有配鏡治療和手術治療，手術治療常見的是角膜手術和晶狀體植入手術，其中飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)是目前具有較好安全性的手術術式之一，然而對于角膜過薄的患者，此類手術方式無法滿足，而有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術在矯正近視的基礎上，不改變角膜屈度，可逆性調(diào)節(jié)視力，矯正-18.00D以下的近視。關于FS-LASIK和ICL植入術矯正近視的臨床療效目前已有相關研究，本研究收集相關數(shù)據(jù)并進行Meta分析，評估兩種術式對于近視的矯正效果，以期為臨床中兩種術式的應用提供有效參考。

1資料和方法

1.1資料檢索2015-01/2020-01中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Cochrane Library、PubMed、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫關于采用FS-LASIK與ICL植入術治療近視的相關文獻。

1.1.1納入標準(1)研究類型：國內(nèi)外醫(yī)學期刊發(fā)表的有關近視治療的FS-LASIK與ICL植入術后的臨床效果的非隨機對照研究；(2)研究對象：行FS-LASIK與ICL植入術的近視患者，符合《眼科學(第9版)》[1]中的相關診斷標準，性別和年齡不限；(3)主要療效評估指標：安全性指數(shù)(術后最佳矯正視力/術前最佳矯正視力)、有效性指數(shù)(術后裸眼視力/術前最佳矯正視力)、等效球鏡度；次要評估指標：總高階像差、球差、彗差、三葉草像差、球鏡度、柱鏡度、客觀視覺質(zhì)量、對比敏感度。

1.1.2排除標準(1)臨床個案報道；(2)內(nèi)容重復發(fā)表的研究；(3)單純描述性研究，缺少對照組；(4)綜述等非臨床研究文獻。

1.2方法

1.2.2文獻篩選及納入文獻風險評估(1)文獻篩選：由兩名研究人員獨立檢索文獻并閱讀標題、摘要和關鍵詞，閱讀符合納入標準的文獻全文，排除不相關文獻，納入相應的文獻，對符合納入標準的文獻進行風險評估，如有爭議，與第三位評價者進行討論并最終解決。(2)風險評估：納入文獻根據(jù)干預性非隨機研究偏倚風險評估工具(the risk of bias in non-randomized studies-of intervention，ROBINS-I)進行文獻質(zhì)量評估，評估內(nèi)容包括7個領域：混雜偏倚、選擇偏倚、干預分類偏倚、實施偏倚、失訪偏倚、測量偏倚及報告偏倚。將納入文獻分為低偏倚風險(L)、中等偏倚風險(M)、高偏倚風險(H)、極高偏倚風險(S)和無相關信息(NI)5類。本研究將高偏倚風險及以下文獻納入分析，排除極高偏倚風險文獻。

統(tǒng)計學分析：采用Rev-Man5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析，對各研究的效應值進行異質(zhì)性檢驗，如果P>0.1或I2<50%，表明研究之間的異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，則選擇固定效應模型進行分析，否則，采用隨機效應模型進行分析，連續(xù)變量采用平均值(MD)和95%CI作為效應值指標，二分類變量采用相對危險度(RR)或比值比(OR)和95%CI作為效應值指標。采用逐一剔除法進行敏感性分析。采用Begg和Egger檢驗對發(fā)表偏倚進行分析。檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1檢索結果通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻54篇，其中中文文獻44篇，外文文獻10篇，經(jīng)反復閱讀標題、摘要和全文，剔除不符合納入標準的文獻后，最終納入文獻11篇[2-12]，共計患者673例1301眼，均為單中心研究，研究對象均為中高度近視患者，不合并其它影響視力的眼部疾病。納入研究基本資料見表1。

2.2納入文獻的偏倚風險評估根據(jù)ROBINS-I進行文獻風險評估，納入的11篇回顧性非隨機對照研究中，有9篇[2-4，7-12]為中等偏倚風險，2篇[5-6]為高偏倚風險，無極高偏倚風險文獻(表2)。納入文獻均詳細介紹了統(tǒng)計學方法；4篇文獻[2，5-6，9]的2組眼數(shù)一致；1篇文獻[5]未詳細描述手術操作過程；所有文獻均描述了納入患者年齡及性別比例，差異均無統(tǒng)計學意義；1篇文獻[5]未提及隨訪時間。

2.3 Meta分析結果

2.3.1有效性指數(shù)納入文獻中7篇文獻[2-5，8-9，11]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后的有效性指數(shù)(術后裸眼視力/術前最佳矯正視力)。7篇文獻行異質(zhì)性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，I2=100%。逐一篩查后發(fā)現(xiàn)，7篇文獻的敏感性分析無明顯的異質(zhì)性來源(表3)，因此選擇隨機效應模型合并效應值，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.68，95%CI(-1.24，-0.12)，P=0.02]，表明FS-LASIK和ICL植入術后的有效性指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術后的有效性指數(shù)高(圖1)。

2.3.2安全性指數(shù)納入文獻中7篇文獻[2-5，8-9，11]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后的安全性指數(shù)(術后最佳矯正視力/術前最佳矯正視力)。7篇文獻行異質(zhì)性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，I2=100%。逐一篩查后發(fā)現(xiàn)，7篇文獻的敏感性分析無明顯的異質(zhì)性來源(表4)，因此選擇隨機效應模型合并效應值，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.22，95%CI(-0.27，0.71)，P=0.37]，表明FS-LASIK和ICL植入術后的安全性指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)S-LASIK和ICL植入術后的安全性指數(shù)無明顯差別(圖2)。

2.3.3等效球鏡度納入文獻中8篇文獻[2-5，7，10-12]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后的等效球鏡度。8篇文獻行異質(zhì)性檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.60)，I2=0%。選用固定效應模型分析，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.01，95%CI(-0.03，0.01)，P=0.27]，表明FS-LASIK和ICL植入術后的等效球鏡度差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)S-LASIK與ICL植入術后的等效球鏡度無明顯差別(表5，圖3)。

圖1 FS-LASIK和ICL植入術后的有效性指數(shù)分析。

表1 文獻研究特征

表2 納入文獻的偏倚風險評估結果

表3 術后有效性指數(shù)敏感性分析

表4 術后安全性指數(shù)敏感性分析

2.3.4總高階像差納入文獻中5篇文獻[2-3，6-8]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后的總高階像差。5篇文獻行異質(zhì)性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，I2=99%。逐一篩查后發(fā)現(xiàn)，5篇文獻的敏感性分析無明顯的異質(zhì)性來源(表6)，因此選擇隨機效應模型合并效應值，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.39，95%CI(0.05，0.74)，P=0.02]，表明FS-LASIK和ICL植入術后的總高階像差差異有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術后引入的總高階像差大(圖4)。

圖2 FS-LASIK和ICL植入術后的安全性指數(shù)分析。

圖3 FS-LASIK和ICL植入術后的等效球鏡度分析。

圖4 FS-LASIK和ICL植入術后的總高階像差分析。

圖5 FS-LASIK和ICL植入術后球差分析。

表5 術后等效球鏡度敏感性分析

2.3.5球差納入文獻中6篇文獻[2-3，6-9]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后的球差。6篇文獻行異質(zhì)性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，I2=97%。逐一篩查后，發(fā)現(xiàn)6篇文獻的敏感性分析無明顯的異質(zhì)性來源(表7)，因此選擇隨機效應模型合并效應值，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.22，95%CI(0.11，0.32)，P<0.0001]，表明FS-LASIK和ICL植入術后的球差差異有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術后球差增大，從而影響高階像差增大，引起視覺質(zhì)量下降(圖5)。

表6 術后總高階像差敏感性分析

2.3.6彗差納入文獻中6篇文獻[2-3，6-9]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后彗差。6篇文獻行異質(zhì)性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，I2=95%。逐一篩查后，發(fā)現(xiàn)6篇文獻的敏感性分析無明顯的異質(zhì)性來源(表8)，因此選擇隨機效應模型合并效應值，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.05，95%CI(-0.03，0.12)，P=0.23]， 表明FS-LASIK和ICL植入術后彗差差異無統(tǒng)計學意義(圖6)。

圖6 FS-LASIK和ICL植入術后彗差分析。

圖7 Begg檢驗結果 A：有效性指數(shù)；B：安全性指數(shù)；C：等效球鏡度；D：總高階像差；E：球差；F：彗差。

表7 術后球差敏感性分析

表8 術后彗差敏感性分析

2.3.7其他觀察指標納入文獻中5篇文獻[2-3，7，10，12]記錄了FS-LASIK和ICL植入術后的客觀視覺質(zhì)量，3篇文獻[2，9，11]記錄了對比敏感度，3篇文獻[3，5，12]記錄了柱鏡度，2篇文獻[5，12]記錄了球鏡度，4篇文獻[2，7-9]記錄了三葉草像差。其中客觀視覺質(zhì)量中，因馬春霞等[12]指標不符合正態(tài)性，其計量資料并未采用均數(shù)±標準差描述，所以排除；羅秋月[3]研究中相關指標中缺少了OV100%、OV20%、OV9%，所以研究數(shù)量較其余少。對比敏感度指標中，因劉延東等[11]并未準確地表示出是否是在明環(huán)境或暗環(huán)境中進行，所以排除。對各觀察指標中納入文獻逐一篩查，進行敏感性分析，均未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性來源，各觀察指標中納入文獻2～3篇的因文獻數(shù)較少未進行敏感性分析。Meta分析結果顯示，F(xiàn)S-LASIK和ICL植入術后客觀視覺質(zhì)量、柱鏡度、球鏡度、三葉草像差的差異均無統(tǒng)計學意義，對比敏感度差異有統(tǒng)計學意義，表明FS-LASIK較ICL植入術后敏感度下降(表9)。

2.3.8發(fā)表偏倚對各觀察指標分別采用Begg及Egger檢驗進行發(fā)表偏倚評估，除有效性指數(shù)外，結果顯示P值均大于0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚(圖7)。

2.3.9并發(fā)癥納入文獻中7篇文獻提及術后并發(fā)癥。ICL植入術組術后出現(xiàn)16眼短暫性高眼壓，予以對癥降眼壓治療后，無復發(fā)情況，同時出現(xiàn)拱高過高4眼，行人工晶狀體置換術，調(diào)換適合型號后，拱高正常，1眼發(fā)生人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，度數(shù)在10°以內(nèi)，未出現(xiàn)不適和眩光，未進行調(diào)整，另有個別患者出現(xiàn)晶狀體前囊混濁，表面少量點狀色素沉著，未影響視力。FS-LASIK組術后第1d有5眼出現(xiàn)角膜瓣下碎屑，1眼出現(xiàn)角膜瓣下血跡，1 眼角膜瓣因外力碰撞出現(xiàn)少許皺褶，均通過角膜瓣下沖洗后治愈；1眼發(fā)生彌漫性層間角膜炎(DLK)；4眼發(fā)生屈光回退，2眼進行二次加強手術，2眼因角膜厚度受限無法補矯，建議戴鏡；1眼夜間眩光。

表9 FS-LASIK和ICL植入術后其它觀察指標的分析結果

3討論

Meta分析是一種綜合獨立研究成果的統(tǒng)計分析方法，是在綜合收集所有相關臨床研究成果的基礎上，采用科學的方法篩選出合格的研究成果，然后進行綜合分析和統(tǒng)計處理，為了得到較單一研究更可靠的分析結果。最后，以嚴謹簡潔的形式公布結果。通過Meta分析，我們可以提高統(tǒng)計檢驗的效率，提高評價結果的一致性，從而解決個別研究之間的矛盾，完善影響評價，解決不明確的新問題。

目前，F(xiàn)S-LASIK術是一項較為成熟的技術，但是其所帶來的角膜變薄的后果是無法逆轉(zhuǎn)的[13]，無法預估后期屈光度數(shù)進一步加重所帶來的后果，對于本身角膜較薄的患者或屈光度數(shù)大于-12.00D的患者來說，就無法選擇FS-LASIK，而ICL植入術適用范圍更廣，手術損傷較小[14]。近年來，許多學者對FS-LASIK以及ICL植入術的臨床效果進行了觀察，得出的結果存在差異。角膜厚度的先天條件限制了FS-LASIK的使用，而隨著ICL材料的改進以及新型中央孔型ICL的出現(xiàn)，極大地降低了ICL植入術的并發(fā)癥[15-17]，使ICL植入成為越來越多患者的選擇。

本研究對11篇評估FS-LASIK和ICL植入術后臨床療效的非隨機對照研究進行了綜合分析，結果表明FS-LASIK和ICL植入術的有效性及安全性均良好，同時FS-LASIK較ICL植入術后的有效性指數(shù)高，但有效性指數(shù)存在發(fā)表偏倚，可能是其中1篇文獻[3]引起的，所以并不能認為FS-LASIK與ICL植入后有效性有差異。FS-LASIK和ICL植入術后的等效球鏡度無明顯差別，說明兩者術后均能達到很好的視力。而FS-LASIK和ICL植入術后的總高階像差有統(tǒng)計學差異，與ICL植入術后相比，F(xiàn)S-LASIK術后引入的高階像差較大，這也在后面的球差之中表現(xiàn)明顯，主要改變高階像差中的球差，說明FS-LASIK在改變了角膜弧度、形狀以及球面后，僅僅改變了低階像差，也就是近視、遠視以及散光，而沒有顧及夜間視力、眩光等高階像差所帶來的效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK和ICL植入術后的客觀視覺質(zhì)量(MTF cutoff、SR、OSI、OV100%、OV20%、OV9%)無明顯的差異，但對比敏感度出現(xiàn)明顯差異，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術后對比敏感度下降，分析可能是由于FS-LASIK術后引起角膜形狀改變，角膜表面淚液異常導致對比敏感度下降。

總之，與FS-LASIK相比，ICL植入術不僅適用的屈光度范圍更廣，而且術后對比敏感度更好，同時也減少了高階像差的引入，降低了患者發(fā)生眩光、黑暗視力下降的風險。盡管本研究納入文獻中ICL植入后較FS-LASIK更易出現(xiàn)并發(fā)癥，但均癥狀較輕，可治愈，而FS-LASIK術后出現(xiàn)的并發(fā)癥無法有較好的方式去改善，且納入文獻無相同的統(tǒng)一隨訪時間，納入樣本具有一定的差異性。希望通過對近年來關于FS-LASIK和ICL植入術臨床療效的分析，能夠發(fā)現(xiàn)更多的不足，為提高近視患者手術后視覺質(zhì)量提供參考。

1楊培增,范先群. 眼科學(第9版). 北京：人民衛(wèi)生出版社2018:73

將相關數(shù)據(jù)代入方程（2），求解新的任務價格（優(yōu)化方案價格），再與附件給定的價格（原方案價格）進行比較（見圖8）．

4付明山,衛(wèi)晶仙. Toric ICL與F-LASIK治療高度近視散光的對比研究. 山西職工醫(yī)學院學報2016; 26(2):17-19