吳志勇，方箴軍，李玉梅

0引言

超聲乳化摘除術治療白內(nèi)障的療效已然相對明確，尤其是近年來隨著超聲乳化相關臨床理論的不斷成熟、手術水平的不斷提升及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術相關嚴重并發(fā)癥發(fā)生率也已處于較低水平[1-2]。但有部分患者在接受白內(nèi)障手術后短期雖并無明顯不適反應，而在后期隨訪中出現(xiàn)眼部疼痛、干澀、異物感等干眼癥狀，臨床認為這與淚膜狀況存在一定關聯(lián)；而對此類患者開展透明角膜隧道切口超聲乳化摘除術便可改善這一術后不適癥狀，但受切口寬度、位置及切口構(gòu)造等因素影響，術后易發(fā)生角膜術源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)[3-4]。梁景黎等[5]的研究報道，較3.0mm透明角膜切口手術，2.2mm透明角膜切口具有更低、更穩(wěn)定的SIA，但當前關于兩者對白內(nèi)障患者術后干眼癥狀及淚膜破裂時間的影響類報道罕見?；诖?，本研究以干眼癥狀、淚膜破裂時間(break-up time,BUT)為主要觀察指標，探究不同大小的透明角膜隧道切口在白內(nèi)障超聲乳化摘除術中的臨床應用價值，以期為白內(nèi)障手術的臨床開展提供實踐經(jīng)驗，具體報道如下。

1對象和方法

1.1對象研究對象為2015-06/2019-01在本院接受白內(nèi)障手術的117例139眼白內(nèi)障患者。納入標準；符合白內(nèi)障超聲乳化摘除術手術指征；首診白內(nèi)障；年齡≥40歲；年齡相關性白內(nèi)障；患眼晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級；眼軸長度21～25mm。排除標準：合并免疫性疾病；既往有眼部(內(nèi)眼)手術史；合并結(jié)締組織疾病或其他內(nèi)分泌疾病患者；糖尿病引起的眼部病變；合并嚴重干眼、眼瞼內(nèi)翻或外翻、瞼板腺功能障礙；合并青光眼、眼底疾病等其他眼部疾病患者。按隨機數(shù)字表法分為A組(65例72眼，使用2.2mm微切口)、B組(52例67眼，使用3.0mm切口)，兩組性別、年齡、晶狀體核硬度分級比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法兩組嚴格完善術前準備，術前應用牛角型標記著染角膜，完成0°～180°水平軸位標記，術中定位環(huán)依據(jù)0°～180°水平軸定位140°角膜主切口位置；0.4%奧布卡因表面麻醉，消毒鋪巾。A組使用2.2mm Sharpoint一次性角膜刀于140°位置行兩平面透明角膜主切口，第二平面平行虹膜面；于2∶00方向作1.0mm透明角膜側(cè)切口；前房注入黏彈劑后行直徑5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，Centuarion超聲乳化儀乳化晶狀體核并注吸晶狀體皮質(zhì)，而后植入IOL(SN60WF)，最后注吸前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水密切口。B組使用3.0mm Sharpoint一次性角膜刀于140°位置行兩平面透明角膜主切口，植入IOL為Akreos Adapt IOL，其余術前準備、麻醉方式、手術步驟等均參照A組。兩組術后均妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，術后1wk時按4次/天頻率使用妥布霉素地塞米松滴眼液，1wk后調(diào)整為3次/天。

1.2.2檢查方法(1)手術情況：超聲乳化時間、累計釋放能量、手術時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)干眼癥狀：采用主觀干眼癥狀問卷評分(subjective sylptols of dry eye questionnaire scores,SDES)評價，檢查時間為術前1d，術后1d，1wk，1、3mo時上午9∶00～11∶00，檢測環(huán)境為恒溫、恒濕、無風、安靜暗室內(nèi)；該評分主要對患者眼部是否存在異物、干燥、灼熱感癥狀進行評分，單個癥狀分0(無癥狀)、1(偶然存在1次相關癥狀)、2(經(jīng)常出現(xiàn)相關癥狀)、3分(持續(xù)存在相關癥狀)；累計異物、干燥、灼熱感癥狀評分則為最終評分。(3)BUT：抽取生理鹽水3mL，滴5滴浸潤熒光素鈉試紙頭端，置入患者下眼瞼結(jié)膜囊，再滴加1滴熒光素鈉溶液后立即取出，患者眨眼，13mm裂隙燈鈷籃光斑下觀察并記錄最后瞬目后睜眼至角膜觀察到的第一個黑斑出現(xiàn)的時間間隔，連續(xù)測量3次，取均值為最終結(jié)果。(4)療效指標：記錄兩組術前，術后1、6mo時的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、等效球鏡(spherical equivalent,SE)、角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術情況比較

2結(jié)果

2.1兩組手術情況比較兩組超聲時間、累計釋放能量、手術時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。A組2例2眼術后角膜水腫，1例1眼術后前房出血；B組3例3眼術后角膜水腫，2例2眼術后前房出血。兩組角膜水腫均為Ⅰ～Ⅱ度，均于1wk內(nèi)消退；術后前房出血均為少量，少量出血患者出血均自行吸收，A組1例中等出血患者經(jīng)降眼壓等對癥處理后于1wk內(nèi)吸收。

2.2兩組干眼癥狀評分比較兩組SDES評分的時間、組間及交互效應有統(tǒng)計學意義(F時間、組間、交互=45.310、65.127、47.385，均P<0.01)。與術前1d比較，兩組術后1d，1wk時SDES評分均顯著上升(A組：t=29.167、16.351，均P<0.01；B組：t=43.334、27.576，均P<0.01)。兩組術前1d與術后1、3mo比較，差異均無統(tǒng)計學意義(A組：t=2.521、3.025，P=0.112、0.081；B組：t=0.787、2.361，P=0.375、0.124)。術后1d，1wk，A組的SDES評分顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組SDES評分比較 分)

表4 兩組BUT比較

2.3兩組BUT比較兩組BUT時間、組間及交互效應有統(tǒng)計學意義(F時間、組間、交互=63.196、54.871、69.225，均P<0.01)。與術前1d比較，術后1d，1wk的BUT均顯著下降(A組：t=15.880、10.553，均P<0.01；B組：t=36.728、28.464，均P<0.01)，至術后1、3mo時已與術前差異無統(tǒng)計學意義(A組：t=1.503、1.841，P=0.220、0.174；B組：t=1.971、1.498，P=0.220、0.160)。術后1d，1wk，A組的BUT顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

2.4兩組療效指標比較

2.4.1兩組BCVA比較兩組BCVA時間、交互效應有統(tǒng)計學意義(F時間、交互=77.425、58.617，均P<0.01)，組間無統(tǒng)計學意義(F組間=1.694，P組間=0.092)。術后1、6mo兩組BCVA較術前均顯著下降(A組：t=15.594、14.291，均P<0.01；B組：t=13.096、11.100，均P<0.01)，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.4.2兩組等效球鏡比較兩組等效球鏡的時間、交互效應有統(tǒng)計學意義(F時間、交互=63.845、59.446，均P<0.01)，組間無統(tǒng)計學意義(F組間=2.815，P組間=0.082)；兩組術后1、6mo等效球鏡較術前顯著下降(A組：t=48.643、50.573，均P<0.01；B組：t=49.797、51.243，均P<0.01)，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

2.4.3兩組角膜內(nèi)皮細胞密度比較兩組ECD的時間及交互效應有統(tǒng)計學意義(F時間、交互=37.481、29.455，均P<0.01)，組間無統(tǒng)計學意義(F組間=0.227，P組間=0.784)。兩組術后1、6mo時ECD較術前顯著下降(A組：t=6.685、6.347，均P<0.01；B組：t=6.327、5.949，均P<0.01)，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

3討論

研究報道，淚膜不僅可為眼球表面提供保護，營養(yǎng)、記憶、潤滑眼球表面，并能保證眼球表面結(jié)構(gòu)、功能的穩(wěn)定性[6]。淚膜穩(wěn)定性是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎，相對穩(wěn)定的淚膜也是避免眼表上皮角化、維持清晰視覺的關鍵[7]。在超聲乳化摘除術中，除卻術中表面麻醉劑應用導致角膜上皮點狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降可影響淚膜外；術中眼表上皮機械性損傷、術后炎癥反應、術后組織水腫等因素也可影響術后淚膜穩(wěn)定性[8-9]。因此部分患者在接受超聲乳化摘除術后患眼出現(xiàn)干澀、異物感、燒灼及視物模糊等干眼癥狀，淚膜破裂時間縮短，基礎淚液分泌明顯減少，出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降等相關癥狀，并已成為影響白內(nèi)障患者超聲乳化摘除術后視覺質(zhì)量的重要原因之一[10-11]。隨著人們對視覺質(zhì)量的日益重視，白內(nèi)障超聲乳化摘除術后淚膜穩(wěn)定性下降也引起臨床重視。對白內(nèi)障超聲乳化摘除術患者而言，如何維持術后淚膜穩(wěn)定性至關重要。

表5 兩組BCVA比較

表6 兩組等效球鏡比較

表7 兩組角膜內(nèi)皮細胞密度比較

表7 兩組角膜內(nèi)皮細胞密度比較

組別眼數(shù)術前術后1mo術后6moA組722384.08±833.501681.62±920.87a1717.06±917.90aB組672384.87±900.251670.62±920.87a1713.33±950.27at0.0050.0700.023P0.9950.9440.981

注： A組：使用2.2mm微切口；B組：使用3.0mm切口。a P<0.05 vs 術前。

透明角膜切口具操作省時、方便，切口鐘點位置靈活度高等優(yōu)勢，且手術切口不引起出血；不僅如此，透明角膜切口充分保護了球結(jié)膜，為患者后期內(nèi)眼手術的開展提供了條件，臨床應用廣泛[12]。本研究分別應用2.2mm、3.0mm兩種透明角膜切口超聲乳化摘除術治療白內(nèi)障患者，結(jié)果顯示基于兩組一般資料及超聲時間、累計釋放能量、手術時間及術后并發(fā)癥等治療情況具可比性條件下，術后兩組SDES評分較術前顯著上升，BUT較術前1d有下降趨勢，至術后3mo時SDES評分、BUT恢復至術前水平。這與周莉等[13]的報道結(jié)論相似，均提示受手術影響，術后患者淚膜穩(wěn)定性下降，但伴隨術后恢復，淚膜穩(wěn)定性也可逐漸恢復。分析可能受術后組織水腫、炎性反應等因素影響，角膜表面規(guī)則性降低引起淚液涂布不均勻，從而導致淚膜穩(wěn)定性下降；但隨著術后角膜切口炎性反應逐漸消退，淚膜穩(wěn)定性也會逐漸恢復。另張緒文[14]的報道，較3.0mm透明角膜切口超聲乳化摘除術治療白內(nèi)障，2.2mm透明角膜切口治療患者術后1d時淚膜穩(wěn)定性更佳。這在本研究中也有體現(xiàn)，研究顯示A組術后1d，1wk時的SDES評分顯著低于B組，BUT顯著高于B組，提示較3.0mm切口，2.2mm切口超聲乳化摘除術后淚膜穩(wěn)定性更佳。徐凌霄等[15]報道，較2.2mm透明角膜切口，3.0mm透明角膜切口在角膜緣內(nèi)造成的術后角膜不規(guī)則更顯著，而規(guī)則的角膜不僅可潤滑淚膜，是淚液正常涂布的關鍵。因此3.0mm透明角膜切口超聲乳化摘除術患者的淚膜穩(wěn)定性在一定時期內(nèi)相對較差。

而在療效指標上，兩組術后BCVA、角膜內(nèi)皮細胞密度及等效球鏡較術前均顯著下降，但組間差異無統(tǒng)計學意義。其中角膜內(nèi)皮細胞密度也是反映手術安全性的關鍵指標，一般角膜內(nèi)皮細胞損傷后具不可再生性，其主要通過內(nèi)皮細胞擴張、增大及移行來覆蓋，正常的角膜細胞內(nèi)皮是維持角膜透明性的重要條件；由此可見，2.2mm、3.0mm切口大小療效均可靠，且療效、安全性并無顯著差異。既往也有研究報道[16]，相對更大的切口，較小切口術后恢復雖相對更快，但隨著時間進展兩者差異性縮小。

綜上所述，對白內(nèi)障患者開展透明角膜切口超聲乳化摘除術具可靠療效，切口大小對療效、安全性的影響差異不大，但較3.0mm切口，2.2mm微切口術后淚膜功能更佳，干眼癥狀評分更低；臨床在開展透明角膜切口白內(nèi)障摘除術時可優(yōu)先考慮2.2mm微切口，術后淚膜穩(wěn)定性更佳，可有效改善術后干眼癥狀。