郭淑蕓 蘇 麗 張 玲 紀(jì)麗平 譚子葉 赫曉賈 高 翔

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，石家莊 050000

疼痛作為人體的第五大生命體征，由國際疼痛研究協(xié)會定義為一種與組織損傷或潛在的組織損傷有關(guān)的痛苦體驗(yàn)和感受[1]。疼痛一方面會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、血壓升高、心腦血管負(fù)荷增加，另一方面會因?yàn)樘弁炊鸾箲]、抑郁、煩躁、食欲不振、疲勞、失眠等問題，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。近年來，隨著外周血管疾病發(fā)病率的逐年遞增，下肢動(dòng)脈缺血性疾病成為臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，患者常因?yàn)榻M織缺血導(dǎo)致的劇烈疼痛而就診，若患肢長期劇烈疼痛而未得到有效控制，極易增加患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的治療依從性，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸[3-5]。因下肢動(dòng)脈缺血性疼痛的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，且對鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)較差，一般鎮(zhèn)痛藥物很難奏效，強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖然對下肢動(dòng)脈缺血性疼痛有效，但是持續(xù)時(shí)間很短，需要增加藥量來維持鎮(zhèn)痛效果，而大劑量的麻醉類鎮(zhèn)痛藥物使用后存在抑制呼吸的風(fēng)險(xiǎn)[4,6]。因此，安全有效地管理患者的疼痛癥狀并緩解其焦慮等情緒至關(guān)重要。1955年，英國醫(yī)學(xué)協(xié)會正式提出將催眠療法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其通過運(yùn)用行為技術(shù)結(jié)合言語暗示，引導(dǎo)患者進(jìn)入一種高度專注、放松的狀態(tài)，從而順應(yīng)治療者的言語暗示而達(dá)到治療某些疾病的目的[7]。催眠療法通過改變患者的意識狀態(tài)，可以改變患者對疼痛的體驗(yàn)，同時(shí)還可以在非治療時(shí)間管理疼痛[8]。本研究探討催眠療法在下肢動(dòng)脈缺血性疼痛患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3—12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的86例下肢動(dòng)脈缺血性疾病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢動(dòng)脈彩超檢查明確下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞；（2）年齡為18～75歲；（3）Fontaine分期[9]為Ⅱb期、Ⅲ期和Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦器質(zhì)性精神障礙伴有意識障礙；（2）存在認(rèn)知功能障礙；（3）存在聽力障礙；（4）存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；（5）有長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；（6）過量飲酒（飲酒量每周≥280 g）或有藥物濫用史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n＝42）和對照組（n＝44）。對照組采用三階梯鎮(zhèn)痛方案，試驗(yàn)組采用催眠鎮(zhèn)痛方案。試驗(yàn)組中，男性31例，女性11例；年齡28～75歲，平均（57.2±6.5）歲；Fontaine分期：Ⅱb期22例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例；對照組中，男性35例，女性9例；年齡29～75歲，平均（56.7±7.1）歲；Fontaine分期：Ⅱb期24例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。兩組患者的性別、年齡、Fontaine分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

對兩組患者均給予個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化疼痛評估，評估內(nèi)容包括疼痛部位、疼痛時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛分值及伴隨癥狀。對照組患者采用三階梯鎮(zhèn)痛方案[10]，當(dāng)疼痛數(shù)字評價(jià)表（numerical rating scale，NRS）分值≤3分時(shí)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，如阿司匹林、對乙酰氨基酚 ；當(dāng)4分≤NRS分值≤6分時(shí)，應(yīng)用弱阿片類藥物，如曲馬多或可待因；當(dāng)NRS分值≥7分時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡或芬太尼等。疼痛復(fù)評時(shí)機(jī)為靜脈用藥后15 min、肌內(nèi)注射后30 min、口服用藥后60 min，直至NRS分值穩(wěn)定在0～3分停止復(fù)評。

試驗(yàn)組患者采用催眠鎮(zhèn)痛方案。首先保持病房環(huán)境安靜、舒適，專業(yè)催眠治療師與患者進(jìn)行溝通和交流，介紹催眠的目的、原理、流程、催眠過程中可能會出現(xiàn)的感受及應(yīng)對方法，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。催眠鎮(zhèn)痛的干預(yù)步驟：（1）測試階段?；颊咦谑孢m的椅子上或采取半臥位，采用五指分開、手臂升降、手臂抬起等方法測試患者的暗示感受性類型。暗示感受性類型包括軀體型、情緒型、夢游型和智力型4種類型，根據(jù)不同的類型采取個(gè)性化的催眠治療方法。（2）導(dǎo)入階段。采用五指分開、手臂升降、眼光凝視或經(jīng)絡(luò)催眠方法，將患者由清醒狀態(tài)導(dǎo)入催眠狀態(tài)，使患者逐漸放松。（3）深化階段。根據(jù)患者的暗示感受性類型不同而采用不同的深化技術(shù)，如5～0數(shù)字倒數(shù)法、30～0數(shù)字倒數(shù)法、觸碰頭頂、反應(yīng)性催眠、下頜放松、輕觸法、傳統(tǒng)漸進(jìn)、元式漸進(jìn)等，引導(dǎo)患者完全放松。（4）治療階段。根據(jù)患者的暗示感受性類型不同而采用不同的治療方法，例如，元式漸進(jìn)傳導(dǎo)熱或麻的感覺代替疼痛的感覺；暖流或光帶走疼痛；刻度盤指針從大到小轉(zhuǎn)動(dòng)，代表疼痛等級越來越小；紅氣球顏色由深變淺、由大變小，代表疼痛逐漸減輕等。（5）喚醒階段。采用0～5數(shù)字法引導(dǎo)患者由催眠狀態(tài)逐漸恢復(fù)到清醒狀態(tài)。（6）自我催眠階段。教給患者自我催眠的方法，讓患者進(jìn)行技術(shù)演示直至完全掌握。當(dāng)患者在非工作時(shí)間段出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，根據(jù)不同的疼痛情況選用不同的催眠技術(shù)進(jìn)行自我催眠鎮(zhèn)痛。需要注意的是，催眠過程中，若患者因病情而導(dǎo)致不能采取半臥位時(shí)，可采取平臥位，直接用眼光凝視、經(jīng)絡(luò)催眠或呼吸導(dǎo)入的方法將患者由清醒狀態(tài)導(dǎo)入催眠狀態(tài)后進(jìn)行下一步治療。每次催眠鎮(zhèn)痛的時(shí)間需根據(jù)患者的病情設(shè)定，每次30～50 min，每日1次，6次為一個(gè)催眠療程。疼痛復(fù)評時(shí)機(jī)為每次催眠喚醒后即刻、喚醒后30 min、喚醒后60 min，直至NRS分值穩(wěn)定在0～3分停止復(fù)評。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用NRS[11]對兩組患者干預(yù)前后的疼痛情況進(jìn)行評分，該評價(jià)表用0～10分描述疼痛的強(qiáng)度，評分越高，疼痛程度越強(qiáng)烈。0分表示沒有疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示無法忍受的疼痛。（2）采用90項(xiàng)癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）[12]對兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒進(jìn)行評價(jià)。取SCL-90量表中的4個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，包括焦慮、抑郁、敵對和偏執(zhí)。焦慮計(jì)10～30分，抑郁計(jì)13～65分，敵對計(jì)6～30分，偏執(zhí)計(jì)6～30分，評分越高，負(fù)性情緒越嚴(yán)重。（3）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleepquality index，PSQI）量表[13]對兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。取量表中的4個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量和睡眠效率。每個(gè)維度均按照0～3分計(jì)分，評分越高，睡眠質(zhì)量越差。（4）比較兩組患者干預(yù)后的滿意情況，回答選項(xiàng)為滿意和不滿意兩項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的疼痛評分均低于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者的疼痛評分低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者疼痛評分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者疼痛評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組（n＝42） 6.15±2.47 2.03±0.12*對照組（n＝44） 6.18±2.31 4.77±0.18*t值 0.058 82.654 P值 0.954 ＜0.01

2.2 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SCL-90中焦慮、抑郁、敵對、偏執(zhí)維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SCL-90中焦慮、抑郁、敵對、偏執(zhí)維度的評分均低于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者SCL-90中焦慮、抑郁、敵對、偏執(zhí)維度的評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SCL-90評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SCL-90評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

維度 時(shí)間 試驗(yàn)組（n＝42）對照組（n＝44） t值 P值焦慮 干預(yù)前 25.13±3.26 25.08±3.14 0.072 0.942干預(yù)后 10.33±1.02* 22.78±2.63* 28.683 ＜0.01抑郁 干預(yù)前 51.26±3.31 51.51±3.73 0.328 0.744干預(yù)后 18.21±1.63* 29.74±2.81* 23.132 ＜0.01敵對 干預(yù)前 27.43±2.34 27.52±2.41 0.176 0.861干預(yù)后 9.56±1.71* 19.27±1.93* 24.651 ＜0.01偏執(zhí) 干預(yù)前 26.62±2.06 26.33±2.28 0.618 0.538干預(yù)后 6.23±1.39* 20.27±1.68* 34.038 ＜0.01

2.3 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI量表中入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量和睡眠效率維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量和睡眠效率維度的評分均低于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量和睡眠效率維度的評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI量表評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI量表評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

維度 時(shí)間 試驗(yàn)組(n＝42）對照組(n＝44） t值 P值入睡時(shí)間 干預(yù)前 2.37±0.56 2.41±0.49 0.353 0.725干預(yù)后 1.02±0.03* 2.01±0.14*44.845 ＜0.01睡眠時(shí)間 干預(yù)前 2.42±0.08 2.39±0.12 1.357 0.178干預(yù)后 1.04±0.11* 2.31±0.25* 30.240 ＜0.01睡眠質(zhì)量 干預(yù)前 2.56±0.22 2.53±0.19 0.678 0.500干預(yù)后 1.13±0.24* 2.47±0.93* 9.052 ＜0.01睡眠效率 干預(yù)前 2.49±0.18 2.50±0.21 0.237 0.814干預(yù)后 1.05±0.17* 2.46±0.33*34.127 ＜0.01

2.4 滿意度的比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的滿意度為97.62%（41/42），明顯高于對照組患者的72.73%（32/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.376，P＜0.05）。

3 討論

下肢動(dòng)脈缺血導(dǎo)致的疼痛是血管外科常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低患者的免疫功能，增加患者的心理壓力[5]。當(dāng)患肢出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，會導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而增加患者的心腦血管負(fù)荷[14]。40%～50%的下肢動(dòng)脈缺血同時(shí)伴有下肢潰瘍或壞疽的患者合并心腦血管疾病[15]，若患肢長期劇烈疼痛且未得到有效控制，交感神經(jīng)持續(xù)興奮會導(dǎo)致患者持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，極易誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管事件，甚至危及患者生命[16]。此外，長期缺血性疼痛會導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠、食欲不振等情況發(fā)生，其痛苦強(qiáng)度高于疼痛本身[17]。盡早行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療，重建下肢血運(yùn)是下肢動(dòng)脈缺血性疼痛患者首選的治療方法。但對于在血運(yùn)重建之前、因各種原因?qū)е虏荒苄邢轮\(yùn)重建或血運(yùn)重建效果差的患者而言，合理有效的鎮(zhèn)痛方案尤為重要。目前，臨床上對于下肢動(dòng)脈缺血性疼痛患者常采用藥物鎮(zhèn)痛療法，此方法可以在一定程度上緩解疼痛感，但持續(xù)作用時(shí)間短，易誘發(fā)心腦血管疾病，同時(shí)需要考慮患者的肝腎功能情況慎重用藥[4]。

近年來，催眠療法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用日益廣泛，其中，催眠療法在疼痛管理領(lǐng)域中的應(yīng)用受到醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注[18]。催眠療法是通過信息加載的方式將患者導(dǎo)入到放松、舒適的催眠狀態(tài)，根據(jù)患者暗示感受性類型的不同給予直接或間接暗示，并不斷強(qiáng)化暗示，引導(dǎo)患者產(chǎn)生特定的感受或行為的一門心理學(xué)技術(shù)[12]。催眠師根據(jù)患者的疼痛原因及疼痛程度選擇個(gè)體化的催眠技術(shù)，從而緩解患者的疼痛感。慢性疼痛可選用誘導(dǎo)、直接對癥放松、快樂經(jīng)歷回憶等技術(shù)；急性疼痛可選用替換、直接暗示等技術(shù)。同時(shí)教會患者自我暗示和放松，掌握在非工作時(shí)間段應(yīng)用自我催眠鎮(zhèn)痛方法。Hosseinzadegan等[19]將60例多發(fā)性硬化癥患者隨機(jī)分組并進(jìn)行疼痛管理，證實(shí)催眠療法能夠明顯降低患者的疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的疼痛評分明顯低于對照組患者，表明催眠療法可以明顯緩解下肢動(dòng)脈缺血性疾病患者的疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量。

王丹華等[20]的研究證實(shí)，催眠療法有助于改善患者的睡眠質(zhì)量，緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者的滿意度。本研究結(jié)果亦顯示，采用催眠鎮(zhèn)痛方案后，試驗(yàn)組患者的SCL-90和PSQI量表評分均明顯低于對照組患者，滿意度明顯高于對照組患者，表明催眠療法可以使患者有效緩解焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，催眠療法在提高患者下肢動(dòng)脈缺血性疾病患者的睡眠質(zhì)量和滿意度方面效果顯著。

綜上所述，催眠療法能夠有效改善下肢動(dòng)脈缺血性疾病患者的疼痛感、負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量，提高患者的滿意度，在一定程度上彌補(bǔ)了鎮(zhèn)痛藥物治療方面的不足，值得臨床推廣應(yīng)用。