王 運 丁 銳

1 合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230031

2 合肥市第一人民醫(yī)院血管外科，安徽 合肥 230031

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）曲張是臨床常見的下肢靜脈曲張，具有較高的發(fā)病率[1-3]。目前，對于早期、輕度的GSV曲張，可通過保守治療延緩病情進展，但對于中重度GSV，保守治療無法發(fā)揮較好的療效，手術(shù)是中重度GSV曲張的重要治療方案[4-6]。GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)、GSV高位結(jié)扎點式抽剝術(shù)等是臨床上治療GSV曲張的常用術(shù)式[7-8]。麻醉方式的選擇對于確保手術(shù)順利進展、減輕術(shù)后麻醉相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)、提高手術(shù)安全性等均具有重要意義。腰硬聯(lián)合麻醉具有操作便捷、起效迅速、麻醉效果理想等優(yōu)點，目前，腰硬聯(lián)合麻醉是GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)中的常用麻醉方式。布比卡因是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的一種常用藥物，常用劑量為8～12 mg，多采用0.50%～0.75%濃度，與10%葡萄糖注射液配制注射，效果可維持2.0～2.5 h。但這一用藥方案易誘發(fā)術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。因此，探究更精準的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用藥劑量有利于進一步提高手術(shù)麻醉的安全性，更好地保障手術(shù)的順利實施。為此，合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)對采用小劑量4 mg布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用藥方案與大劑量7 mg布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用藥方案的效果進行了對比，以期為今后GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)的腰硬麻醉用藥劑量選擇提供必要參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年10月于合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)行GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[9]中GSV曲張相關(guān)診斷標準，且符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[10]中GSV曲張手術(shù)適應(yīng)證；（2）接受GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)或GSV高位結(jié)扎點狀抽剝術(shù)治療；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他靜脈曲張；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)、GSV高位結(jié)扎點狀抽剝術(shù)禁忌證；（4）既往有其他下肢血管手術(shù)史；（5）處于各種慢性炎性疾病急性發(fā)作期、各種感染性疾病急性期、心腦血管不良事件急性期；（6）先天性疼痛閾值異?；蛴虚L期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用史；（7）有酗酒史、吸毒史；（8）合并泌尿系統(tǒng)疾病。采用傾向匹配法按照1：1的比例選取4 mg布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉患者（4 mg組）與7 mg布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉患者（7 mg組）各30例。4 mg組中，男性17例，女13例；年齡32～84歲，平均（58.83±11.94）歲；體重指數(shù)21.26～27.07 kg/m2，平均（23.47±1.45）kg/m2。7 mg組中，男性17例，女性13例；年齡33～81歲，平均（59.87±13.67）歲；體重指數(shù)19.52～26.63 kg/m2，平均（23.18±1.79）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者均于術(shù)前30 min給予咪達唑侖注射液0.03 mg/kg和鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，肌內(nèi)注射?；颊呔谛g(shù)前排空尿液。入室后于上肢常規(guī)建立靜脈通道，按照8 ml/（kg·h）的速度輸注林格液。術(shù)中輸注液體總量控制于1000 ml以內(nèi)。常規(guī)行心電圖、生命體征監(jiān)測，患者取患側(cè)屈膝臥位。均使用17 G硬膜外穿刺針，于L3/4間隙處穿刺，進入黃韌帶后以25 G硬膜外穿刺針進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；給予0.5%布比卡因2 ml加入10%葡萄糖溶液0.5 ml配制為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉混合液。4 mg組采用的是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉混合液1 ml+腦脊液0.75 ml（含布比卡因4 mg），7 mg組采用的是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉混合液1.75 ml（含布比卡因7 mg）。上述用藥于穿刺成功后按照0.5 ml/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入。留置導(dǎo)絲與硬膜外導(dǎo)管4 cm，若蛛網(wǎng)膜下腔注藥后20 min患者的感覺阻滯平面仍未達T11，則經(jīng)留置的硬膜外導(dǎo)管追加2%的利多卡因，直至感覺阻滯平面達T11水平或以上。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)與術(shù)后指標（手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)后排尿恢復(fù)時間、術(shù)后24 h疼痛程度），麻醉情況指標（術(shù)中2%利多卡因追加量、Ramsay評分、起效時間、最高痛覺阻滯平面），術(shù)前（入室后連接心電監(jiān)測儀未注射任何麻醉藥物時）與術(shù)中（麻醉完成后至手術(shù)結(jié)束）的生命體征指標[收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）]，術(shù)前、術(shù)后1 d的炎性因子[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平]，以及術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

依據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度[11]。評分范圍為0～10分，得分越高提示疼痛程度越嚴重。依據(jù)Ramsay評分評估麻醉效果[12]。Ramsay評分范圍為1～6分，1分為麻醉不足，2～4分為麻醉適當(dāng)，5～6分為麻醉過度。全部患者均于術(shù)前與術(shù)后1 d采集5 ml空腹靜脈血樣，使用離心機按照3000 r/min的速度離心，離心半徑為12.5 cm，處理10 min后取得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用K-S法檢驗資料的分布狀態(tài)，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后指標的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)后24 hVAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4 mg組術(shù)后排尿恢復(fù)時間短于7 mg組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)與術(shù)后指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)與術(shù)后指標的比較（±s）

指標 4 mg組（n＝30）7 mg組（n＝30） t值 P值手術(shù)時間（min）53.58±6.98 53.93±6.96 0.198 0.844術(shù)中輸液量（ml）687.15±42.80696.35±49.46 0.770 0.444術(shù)后排尿時間（min）242.73±23.42377.85±26.8520.772 ＜0.01術(shù)后24 h VAS評分2.08±0.26 1.98±0.32 1.273 0.208

2.2 麻醉情況指標的比較

兩組患者術(shù)中均未追加2%利多卡因。兩組患者的Ramsay評分、起效時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4 mg組患者的最高痛覺阻滯平面低于7 mg組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者麻醉情況指標的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉情況指標的比較（±s）

最高痛覺阻滯平面（T）組別 Ramsay評分起效時間（min）4 mg組（n＝30） 3.23±0.23 8.57±1.01 10.87±0.43 7 mg組（n＝30） 3.21±0.27 8.02±1.16 11.20±0.41 t值 0.320 1.946 3.068 P值 0.750 0.056 0.003

2.3 生命體征指標的比較

術(shù)前，兩組患者的SBP、DBP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的術(shù)中SBP均低于本組術(shù)前，7 mg組患者的術(shù)中HR、SpO2均低于本組術(shù)前，4 mg組患者的術(shù)中SpO2高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 mg組患者的術(shù)中SpO2明顯高于7 mg組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.300，P＜0.01）。兩組患者的術(shù)中SBP、DBP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征指標的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與7 mg組術(shù)中比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標 時間 4 mg組（n=30） 7 mg組（n=30）SBP（mmHg） 術(shù)前 123.70±8.54 124.17±10.38術(shù)中 114.34±12.33a 112.66±12.59a DBP（mmHg） 術(shù)前 77.95±9.53 78.02±10.08術(shù)中 76.28±9.25 74.13±8.96 HR（次/分鐘） 術(shù)前 78.59±5.70 79.20±6.15術(shù)中 77.35±8.78 76.10±6.64a SpO2（%） 術(shù)前 95.63±1.79 95.69±1.22術(shù)中 96.63±1.28a b 94.73±2.06a

2.4 炎性因子水平的比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d的CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 d的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d炎性因子水平的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d炎性因子水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標 時間 4 mg組（n＝30） 7 mg組（n＝30）IL-6（ng/L) 術(shù)前 15.90±3.14 15.13±3.07術(shù)后1 d 23.07±4.84* 23.10±4.75*TNF-α（μg/L) 術(shù)前 1.32±0.28 1.33±0.27術(shù)后1 d 2.19±0.55* 2.20±0.54*CRP（mg/L) 術(shù)前 5.44±1.05 5.39±1.35術(shù)后1 d 9.74±1.70* 9.79±1.56*

2.5 術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

4 mg組患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯低于7 mg組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.067，P＝0.008）；兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

GSV曲張是臨床常見的下肢血管病變，主要是因靜脈瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致下肢靜脈血液異常回流，形成靜脈管腔異常擴張、增粗所致[13-14]。GSV曲張可見靜脈主干及其分支出現(xiàn)局限性、節(jié)段性的囊狀及柱狀擴張，隨著病情進展，還可見患肢腫脹、疼痛，患處皮膚出現(xiàn)色素沉著與瘙癢感，形成潰瘍，嚴重者可能截肢[15-17]。因此，GSV曲張可對患者的生活與工作造成較為嚴重的影響。GSV曲張的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療多用于疾病初期病情較輕的患者，隨著病情進展，多需要通過手術(shù)進行治療。GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)是臨床上治療GSV的主要術(shù)式，主要包括GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)與GSV高位結(jié)扎點狀抽剝術(shù)。GSV患者通過手術(shù)治療多可獲得較為理想的預(yù)后。腰硬聯(lián)合麻醉是GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)的常用麻醉方式，但對于麻醉用藥布比卡因的應(yīng)用劑量，目前尚無統(tǒng)一標準[18-19]。為了進一步提高術(shù)中布比卡因的用量精準性，特開展此項研究。

GSV的生理解剖位置位于恥骨結(jié)節(jié)的外腹股溝韌帶下方，通過隱靜脈的裂孔匯入股靜脈。因此，GSV手術(shù)的切口位置最高位于腹股溝韌帶中部（T12）水平處，手術(shù)耗時1 h，術(shù)中要求無牽拉反應(yīng)，但無肌松要求。因此，手術(shù)麻醉的最高痛覺阻滯平面達到T11及以上即可達到手術(shù)麻醉需要。本研究結(jié)果顯示，4 mg與7 mg布比卡因的最高痛覺阻滯平面均達到T11，但7 mg組的痛覺阻滯平面更高，這與其應(yīng)用量升高相關(guān)，但4 mg已可滿足手術(shù)麻醉要求。這一研究結(jié)論與姚活鋒和黃煥森[20]的研究結(jié)論相符。本研究中，兩組患者的Ramsay評分、起效時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示4 mg布比卡因能夠達到7 mg的麻醉效果與起效時間。4 mg組患者術(shù)后排尿恢復(fù)時間明顯短于7 mg組患者，尿潴留的發(fā)生率明顯低于7 mg組患者，提示隨著布比卡因用量的升高，對脊神經(jīng)阻滯的時間與藥物代謝所需時間有所延長。排尿功能主要受到交感、副交感神經(jīng)中樞的控制，尿道括約肌受交感神經(jīng)控制，逼尿肌受脊髓S2～S4副交感神經(jīng)纖維控制，在尿道括約肌舒張功能與膀胱逼尿肌收縮功能的協(xié)同作用下完成排尿功能。在麻醉過程中，脊神經(jīng)根內(nèi)無髓與細小自主神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維對布比卡因敏感；有髓與粗大運動神經(jīng)纖維對藥物的敏感度較低，因此，局部麻醉藥物的阻滯順序從自主神經(jīng)纖維向感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，最后阻滯的是運動神經(jīng)纖維與有髓感覺纖維，麻醉消退時的順序與之相反。因此，隨著布比卡因用量的增多，支配排尿功能的自主神經(jīng)麻醉的消退時間亦有所延長。而當(dāng)麻醉消退時間超過膀胱過度充盈的時間時，則可發(fā)生尿潴留。因此，4 mg布比卡因能夠有效縮短患者術(shù)后排尿恢復(fù)時間，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。本研究經(jīng)對比可知，兩組患者的術(shù)中SBP均有所下降，7 mg組患者的HR、SpO2均有所下降，而4 mg組患者的HR、SpO2未見明顯降低，且4mg組患者的術(shù)后SpO2高于7 mg組患者；提示4 mg與7 mg均不會引發(fā)患者術(shù)中血流動力學(xué)過度波動，但4 mg布比卡因可使患者術(shù)中SpO2水平更高，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并減輕患者術(shù)后相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)炎性反應(yīng)，這與手術(shù)操作過程有關(guān)，但兩組患者手術(shù)前后的CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；提示4 mg與7 mg布比卡因用量均不會導(dǎo)致患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度加劇。

綜上所述，GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)麻醉中4 mg布比卡因用量可達到7 mg布比卡因的麻醉效果，但4 mg用量時患者術(shù)后平均SpO2更加良好，且術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間更短，尿潴留發(fā)生風(fēng)險更低，安全性更高。