韓 磊 武雪亮 薛 軍 屈 明 郭 飛 孫弟波 馬力豐 郝 劍 章 燕

1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科，河北 張家口 075000

2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000

3張家口市萬全區(qū)中醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的臨床報道也日漸增多[1]。下肢DVT是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，輕者可致殘，喪失勞動力，重者可并發(fā)肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。研究表明，未接受血栓預(yù)防治療的結(jié)直腸癌患者術(shù)后DVT發(fā)生率為30%，其中致命性肺栓塞發(fā)生率為1%[3]。低分子肝素在預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后DVT方面具有良好作用，而近年來，間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）的應(yīng)用是術(shù)后預(yù)防DVT新手段[4]。本研究探討低分子肝素聯(lián)合IPC預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后下肢DVT的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者臨床資料。納入標準：（1）原發(fā)性結(jié)直腸癌患者；（2）術(shù)前篩檢無下肢DVT；（3）既往無凝血功能障礙及肝腎功能障礙及無血栓栓塞性病史；（4）術(shù)前未使用影響凝血系統(tǒng)的藥物；（5）臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）術(shù)前凝血功能異常者；（2）術(shù)前接受新輔助放化療；（3）復(fù)發(fā)性腫瘤或遠處及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；（4）有嚴重的心、肺、腎、肝功能障礙及代謝性疾?。唬?）不能耐受手術(shù)者；（6）腿部嚴重畸形或嚴重的下肢閉塞性動脈硬化及其他缺血性疾?。唬?）下肢皮膚破損使用保護套可能加重損傷者。根據(jù)納入與排除標準，最終納入130例患者。根據(jù)干預(yù)方式不同進行分組，分為觀察組（n＝66）和對照組（n＝64）。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 方法

術(shù)前1 d，給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1/3～1/2袋機械性腸道準備，口服腸內(nèi)營養(yǎng)（1000 ml）；術(shù)日禁食水、行導(dǎo)尿術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后保持適宜的溫度（22～24°C）和濕度（40%～60%）。根據(jù)腫瘤位置采用雙腿外展平臥位、改良截石位，氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳氣腹（壓力12～15 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa），行5孔法操作，均嚴格遵循腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)、全結(jié)腸系膜切除術(shù)原則進行，術(shù)中所輸注液體和沖洗液均為常溫，術(shù)野以外的身體覆蓋雙層大單，手術(shù)由同一團隊醫(yī)師完成。

觀察組患者術(shù)前給予IPC治療并于術(shù)中保持IPC。根據(jù)患者下肢周徑選擇合適的壓力腿套的型號，裝配IPC（該泵為6腔式階梯序貫加壓裝置，包括6個腔室），將其中2個放于大腿上，4個放于小腿上。啟動IPC，調(diào)節(jié)至“間歇壓力”模式，系統(tǒng)自動有序地從腳踝到小腿，最后至大腿慢慢充氣、加壓，壓力依次為45 mmHg、35 mmHg、30 mmHg，壓力持續(xù)最長時間為11 s，讓下肢深靜脈排空，然后系統(tǒng)自動減壓60 s，使整個靜脈重新充盈。術(shù)后第1天患者下床后活動后行IPC治療，每天3次，每次持續(xù)20 min，術(shù)后連續(xù)使用7 d或至出院。

對照組患者術(shù)后當(dāng)天抬高下肢，鼓勵、監(jiān)督患者進行下肢緩慢屈伸，腳踝運動，翻身活動，多咳嗽、深呼吸。兩組患者均術(shù)后第1天拔出尿管，鼓勵患者下床，適量活動，根據(jù)情況逐漸恢復(fù)飲食，均在術(shù)后第3天晨時采集靜脈血后開始皮下注射那曲肝素鈣0.3 ml。

1.3 觀察指標

兩組患者分別于術(shù)前3 d，術(shù)后1、3 d晨時采集靜脈血，使用全自動血液流變儀測量全血黏度（whole blood viscosity，Nbl）及高切變率下全血黏度（whole blood high shear viscosity，Nbh）]；采用全自動凝血分析儀定量檢測凝血指標[活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維 蛋 白 原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二 聚 體（D-dimer，D-D）]；采用血細胞分析儀測量血液流變學(xué)指標[血細胞比容（hematocrit，HCT）]。

術(shù)前3 d及術(shù)后1、3、7 d常規(guī)使用彩色多普勒超聲檢查，患者取仰臥位，靜臥5～10 min，在腹股溝韌帶股動脈搏動點的內(nèi)側(cè)找到股靜脈和大隱靜脈，然后在大隱靜脈匯入股靜脈處近心端1 cm處，用6.0～7.5 MHz探頭檢測患者股靜脈直徑和血流峰速度，并計算血流量和平均血流速度。檢測由同一位超聲醫(yī)師完成，檢測時超聲探頭與股總靜脈的夾角盡量維持在50°。

下肢DVT檢測，沿下肢靜脈血管走行，應(yīng)用彩色超聲多普勒依次探查各靜脈血管。觀察靜脈管腔是否變大、管壁是否光滑、管腔內(nèi)是否有異常回聲、管腔是否可被探頭壓癟、彩色血流充盈情況、靜脈頻譜情況等，確定是否存在血栓形成。必要時行下肢靜脈造影檢查。觀察并隨訪至術(shù)后4周，7 d后有癥狀者及時復(fù)查D-D、雙下肢靜脈超聲，必要時復(fù)查下肢靜脈造影。

每天觀察患者術(shù)后雙下肢是否腫脹，是否有沉重、疼痛感，對伴有下肢疼痛，尤其活動后加重者行體格檢查，觀察皮膚的色澤、壓痛、足背動脈搏動、末梢毛細血管反應(yīng)，檢查Homans征和Neuhofs征?；颊呤欠裼泻粑щy、胸痛、暈厥、咯血等，特別是呼吸頻率＞20次/分鐘，心率＞90次/分鐘，血壓下降、紫紺等，對疑似DVT患者依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3版）》[5]和《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》[6]進行確診、治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標比較

不同時間點，兩組患者TT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同時間點，兩組患者APTT、PT、Fib水平和D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1、3 d的APTT短于術(shù)前3 d，PT、Fib和D-D水平高于術(shù)前3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，觀察組患者APTT和PT長于對照組患者，F(xiàn)ib和D-D水平低于對照組患者；術(shù)后3 d ，APTT長于對照組患者，F(xiàn)ib水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不同時間點的凝血指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點的凝血指標比較（±s）

注：同組內(nèi)與術(shù)前3 d比較，aP＜0.05；同時間點與對照組比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝66）對照組（n＝64）APTT（s） 術(shù)前3 d 29.82±1.70 29.26±1.68術(shù)后1 d 29.10±1.52a b 25.91±2.81a術(shù)后3 d 29.06±1.26a b 27.12±2.54a PT（s） 術(shù)前3 d 10.11±0.95 10.06±1.06術(shù)后1 d 12.04±1.57a b 11.10±0.67a術(shù)后3 d 10.85±1.13a 10.58±0.69a TT（s） 術(shù)前3 d 16.40±1.48 16.56±1.51術(shù)后1 d 16.53±1.50 16.67±1.52術(shù)后3 d 16.50±1.49 16.59±1.51 Fib（g/L） 術(shù)前3 d 3.01±0.82 3.04±0.54術(shù)后1 d 4.15±0.83a b 4.56±0.51a術(shù)后3 d 4.86±0.53a b 5.67±0.56a D-D（mg/L） 術(shù)前3 d 0.09±0.02 0.08±0.03術(shù)后1 d 0.45±029a b 0.61±0.31a術(shù)后3 d 0.50±0.24a 0.50±0.23a

2.2 血液流變學(xué)指標比較

不同時間點，兩組患者血液流變學(xué)指標比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1、3 d的血液流變學(xué)指標高于術(shù)前3 d，且觀察組患者HCT、Nbl、Nbh低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 股靜脈直徑、血流峰速度、血流平均速度、血流量比較

不同時間點，兩組患者股靜脈直徑、血流峰速度、血流平均速度、血流量值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者股靜脈直徑低于術(shù)前3 d；觀察組患者股靜脈直徑寬于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、7 d，觀察組患者血流峰速度、血流平均速度和血流量高于術(shù)前3 d；術(shù)后1 d，對照組患者血流峰速度、血流平均速度和血流量低于術(shù)前3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3 d，觀察組患者血流峰速度、血流平均速度和血流量高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3 兩組患者不同時間點HCT、Nbl、Nbh比較（±s）

表3 兩組患者不同時間點HCT、Nbl、Nbh比較（±s）

注：同組內(nèi)與術(shù)前3 d比較，aP＜0.05；同時間點與對照組比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝66） 對照組（n＝64）HCT （%） 術(shù)前3 d 35.35±5.15 34.11±5.07術(shù)后1 d 39.83±5.03a b 48.94±4.52a術(shù)后3 d 40.94±4.69a b 52.79±4.37a Nbl（mPa/s） 術(shù)前3 d 7.35±1.03 7.46±1.04術(shù)后1 d 8.04±1.80a b 8.87±1.58a術(shù)后3 d 8.18±1.95a b 9.22±1.71a Nbh（mPa/s） 術(shù)前3 d 4.03±0.64 5.07±1.10術(shù)后1 d 5.59±1.13a b 6.28±1.16a術(shù)后3 d 5.90±1.23a b 6.48±1.17a

表4 兩組患者不同時間股靜脈直徑、血流峰速度、血流平均速度和血流量比較（±s）

表4 兩組患者不同時間股靜脈直徑、血流峰速度、血流平均速度和血流量比較（±s）

注：同組內(nèi)與術(shù)前3 d比較，aP＜0.05；同時間點與對照組比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝66）對照組（n＝64）股靜脈直徑（mm）術(shù)前3 d 9.83±1.12 9.76±1.15術(shù)后1 d 8.56±0.95a b 7.21±1.02a術(shù)后3 d 9.48±1.07 9.18±1.05術(shù)后7 d 9.90±1.13 9.70±1.11血流峰速度（cm/s）術(shù)前3 d 33.64±3.14 33.52±3.60術(shù)后1 d 32.75±3.10b 31.53±3.01a術(shù)后3 d 34.82±3.52a b 32.55±3.09術(shù)后7 d 35.72±3.65a 34.70±3.46血流平均速度（cm/s）術(shù)前3 d 22.36±3.45 22.51±3.46術(shù)后1 d 21.38±3.38 b 20.40±3.32a術(shù)后3 d 23.46±4.10a b 21.89±3.38術(shù)后7 d 23.50±4.11a 22.41±3.41血流量（ml/s）術(shù)前3 d 27.20±2.67 26.99±2.84術(shù)后1 d 26.68±2.58 b 25.70±2.50a術(shù)后3 d 28.23±2.77a b 27.05±2.64術(shù)后7 d 28.36±2.86a 27.56±2.66

2.4 下肢DVT發(fā)生率比較

兩組均無急性肺栓塞發(fā)生。觀察組患者下肢DVT發(fā)生率為1.52%（1/66），低于對照組的12.50%（8/64），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.016）。1例觀察組患者和4例對照組為隱匿性下肢DVT，無下肢腫脹、疼痛等，彩色多普勒超聲提示僅有少量肌間靜脈血栓。另4例對照組患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，彩色多普勒超聲提示1例為雙下肢深靜脈血栓，1例為右下肢深靜脈血栓，2例為左下肢深靜脈血栓，經(jīng)適量臥床、抬高患肢、抗凝、溶栓等對癥治療后治愈。

3 討論

術(shù)后DVT是外科手術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，當(dāng)血栓蔓延至下肢靜脈后，輕者可引起患肢體腫脹、疼痛，重者可引起肺栓塞，嚴重者危及生命[7-8]。研究顯示，結(jié)直腸癌圍手術(shù)期未進行針對性預(yù)防干預(yù)措施，術(shù)后DVT發(fā)生率為37%～46%[9-10]，DVT進一步發(fā)展可導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)慢性功能不全，不僅嚴重影響手術(shù)效果對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，嚴重者會發(fā)生致死性肺栓塞，具有很高的致死率和致殘率[11]。因此，術(shù)后DVT的防治至關(guān)重要。

目前預(yù)防術(shù)后下肢DVT的方法主要有機械性及藥物性預(yù)防[12]，IPC為機械性預(yù)防的一種，其具體作用機制為IPC對下肢進行周期性的加壓、減壓運動，產(chǎn)生搏動性的血流，易于通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，加快下肢靜脈血流速度，促進靜脈瘀血排空，從而預(yù)防凝血因子聚集及其對內(nèi)膜的黏附，防止發(fā)生DVT[13]。另外，IPC可以減少纖溶酶原激活物抑制劑-1的生成，增加纖溶系統(tǒng)的活性，促使纖維蛋白溶酶原活化素活性明顯增加[14-15]。藥物性預(yù)防如肝素、低分子肝素、華法林均可以預(yù)防DVT的發(fā)生，而本研究應(yīng)用那曲肝素鈣，其具有很高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝因子Ⅱa或抗凝血酶活性；國外文獻報道那曲肝素鈣可以將下肢DVT發(fā)生風(fēng)險降低至5%以下[16]?？鼓委熤饕槍πg(shù)前具有高凝風(fēng)險的患者，可降低這類患者的DVT發(fā)生率，但可能會增加患者出血風(fēng)險[17]。Warwick[18]提出術(shù)后早期使用物理干預(yù)措施預(yù)防血栓形成，當(dāng)出血風(fēng)險降低后再聯(lián)合使用藥物抗凝，可降低過早應(yīng)用抗凝藥物引起的出血風(fēng)險。但本研究使用新的聯(lián)合預(yù)防策略，即術(shù)畢當(dāng)天開始持續(xù)應(yīng)用IPC，術(shù)后第1天開始下床后將IPC改為間斷使用，并于術(shù)后第3天聯(lián)合藥物抗凝，以期達到不降低抗凝效果的前提下，又能降低早期的出血風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3 d的APTT短于術(shù)前3 d，PT長于術(shù)前3 d，APTT屬內(nèi)源性凝血途徑，其縮短主要見于血液高凝狀態(tài)與血栓性疾病，PT屬外源性凝血途徑，其延長可能與術(shù)中操作等相關(guān)。表明腹腔鏡手術(shù)對內(nèi)外源性凝血途徑都有影響，觀察組使用IPC，使得下肢、腹腔血液流速加快，使手術(shù)導(dǎo)致組織損傷后產(chǎn)生的凝血因子被很快稀釋且被抗凝蛋白滅活有關(guān)。Fib在血栓形成中發(fā)揮著重要作用，在應(yīng)激狀態(tài)時被釋放出來，其表達增高表明血液凝固性及黏稠度增高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1和3 d，F(xiàn)ib水平高于術(shù)前3 d，但觀察組Fib水平低于對照組，表明腹腔鏡術(shù)后確實存在血液凝固性增高，有發(fā)生DVT的風(fēng)險，但觀察組患者術(shù)后因應(yīng)激反應(yīng)升高的Fib水平低于對照組患者。D-D是纖維成分激活的分子標志物，D-D在術(shù)后、創(chuàng)傷后升高，表明術(shù)后血管內(nèi)凝血后激活了纖溶系統(tǒng)，發(fā)生了纖維蛋白降解。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3 d，D-D水平高于術(shù)前3 d，但觀察組D-D水平低于對照組，表明觀察組患者術(shù)后血管內(nèi)凝血形成較少，血栓形成的風(fēng)險相對較小。Fib和D-D指標說明腹腔鏡手術(shù)可激活機體的凝血纖溶系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，對下肢DVT發(fā)生具有一定誘導(dǎo)作用，但觀察組患者的影響相對較小。

HCT、Nbl、Nbh是反映血液黏度的指標，其增高時，血液流動時摩擦力增高，血流阻力增加，導(dǎo)致血流減慢，甚至瘀積，容易形成血栓。兩組患者術(shù)后1、3 d的HCT、Nbl、Nbh高于術(shù)前3 d，可能與腹腔鏡手術(shù)患者活動量少，未恢復(fù)正常飲食，血容量相對不足等有關(guān)，但術(shù)后1、3 d，觀察組患者HCT、Nbl、Nbh低于對照組患者，表明與IPC促進血液流動有關(guān)。

與汪少華等[19]研究類似，術(shù)后1 d，兩組患者股靜脈直徑低于術(shù)前3 d，表明術(shù)后患者活動量少，麻醉藥物未完全代謝等因素導(dǎo)致患者下肢血流量少，下肢靜脈瘀積，但觀察組患者股靜脈直徑寬于對照組患者，血流峰速度、血流平均速度、血流量高于對照組患者，表明術(shù)后隨著活動量逐漸增大，減少了使下肢靜脈血流減緩的因素。術(shù)后3、7 d，觀察組患者血流峰速度、血流平均速度和血流量高于術(shù)前3 d，充分說明IPC聯(lián)合藥物能更有效促進下肢靜脈血液回流，減少下肢靜脈血液瘀積，從而預(yù)防下肢DVT的形成。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者下肢DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)較快，術(shù)后下床活動早，是降低DVT的重要因素，另外術(shù)中改良截石位、保溫等一系列優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施也能增加下肢血流，減少高凝狀態(tài)，減少下肢DVT發(fā)生風(fēng)險。郭娟等[20]報道改良截石位的實施能夠?qū)⒏骨荤R結(jié)直腸癌手術(shù)患者的并發(fā)癥降低20%。李光輝等[21]報道術(shù)中保溫可減少血栓形成的風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)用IPC聯(lián)合低分子肝素能加快腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者下肢靜脈回流速度，降低患者高凝狀態(tài)、血液黏度，從而有效減少了下肢DVT發(fā)生，是一種預(yù)防術(shù)后DVT安全、有效的方法。