王少峰，黃巧燕

（1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 骨科，上海 201500；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 外科，上海 200540）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是目前臨床常見的骨折類型之一，近年來針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折逐漸偏向于手術(shù)治療，且以切開復(fù)位的內(nèi)固定手術(shù)方式為主。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的腕關(guān)節(jié)部位腫脹，對傷肢的康復(fù)造成影響，改善患者腕關(guān)節(jié)部位腫脹及腕關(guān)節(jié)活動能力顯得尤為重要[1-2]。通常臨床針對腕關(guān)節(jié)活動能力受限、腕關(guān)節(jié)腫脹等問題采取的措施是被動或主動運(yùn)動，如冰敷、抬高傷肢及肌內(nèi)效貼技術(shù)等。骨關(guān)節(jié)持續(xù)性被動活動（continuous passive movement,CPM）是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的康復(fù)技術(shù)之一，能有效改善傷肢腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等問題[3-5]。本研究分析評價(jià)持續(xù)被動運(yùn)動在橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)中的運(yùn)用效果，以期為此類骨折的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2015年12月于我院骨科門診收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折128例作為研究對象，入組患者均存在疼痛、腕部腫脹、腕關(guān)節(jié)功能受限等臨床表現(xiàn)，且經(jīng)X線檢查等輔助措施確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重多發(fā)傷或雙側(cè)上肢骨折；⑵存在神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動系統(tǒng)障礙；⑶患有嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤等疾病。所有研究項(xiàng)目均征得患者及家屬同意，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

入組患者均行內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=63）和對照組（n=65）。觀察組63例，男 42例（66.67%），女 21例（33.33%）；年齡 24～71歲，平均（38.25±8.74）歲；骨折原因：跌落傷 29例（46.03%），暴力傷 15例（23.81%），交通傷 17例（26.98%），其他傷 2例（3.18%）；AO骨折分型：B2型11例（17.46%），B3型 18例（28.57%），C1型 22例（34.92%），C2型 8例（12.70%），C3型 4例（6.35%）；閉合性骨折51例（80.95%），開放性12例（19.05%）。對照組65例，男45例（69.23%），女20例（30.77%）；年齡 23～74歲，平均（39.81±9.02）歲；骨折原因：跌落傷31例（47.69%），暴力傷 13例（20.00%），交通傷 16例（24.62%），其他傷 5例（7.69%）；AO骨折分型：B2型13例（20.00%），B3型20例（30.77%），C1型21例（32.31%），C2型9例（13.84%），C3型2例（3.08%）；閉合性骨折 52例（80.00%），開放性 13例（20.00%）。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、AO分型和骨折類型等資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

對照組術(shù)后接受主動活動的康復(fù)訓(xùn)練治療，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的伸、屈訓(xùn)練及手指的活動，訓(xùn)練時(shí)間5 min/次，3～4次/d；隨著患者疼痛感的減輕，術(shù)后第2～7天開始進(jìn)行握拳、松掌及張手指等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間8～10 min/次，3～4次/d；術(shù)后14 d內(nèi)逐漸加強(qiáng)握拳、松掌、屈伸及張手指等訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行對指、對掌等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間8～10 min/次，3～4次/d。患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的幅度及強(qiáng)度、握拳及按摩等力度逐漸加強(qiáng)，且以患者耐受為準(zhǔn)，并逐漸增加患肢前臂及腕關(guān)節(jié)活動量。

觀察組術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)（生產(chǎn)廠家：杭州邁迪克儀器公司）進(jìn)行持續(xù)被動康復(fù)性訓(xùn)練。將患肢置于CPM機(jī)，設(shè)定好活動范圍及起始、終止的角度位置，將CPM機(jī)速度調(diào)至最小后開始進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中逐漸加速，注意調(diào)節(jié)變速鍵時(shí)切忌用力過猛，速度以患者可耐受為準(zhǔn)，隨術(shù)后時(shí)間的延長逐漸增大傷肢的活動范圍，治療周期為14 d。

臨床在應(yīng)用CPM機(jī)對骨折患者術(shù)后早期進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)還應(yīng)注意對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)后早期大多數(shù)患者因擔(dān)心疼痛、傷口延緩愈合等問題拒絕活動，醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)說明CPM機(jī)治療原理及應(yīng)用意義，訓(xùn)練時(shí)注意幫助患者采取適宜體位，在相對放松的情況下進(jìn)行，同時(shí)還應(yīng)注意保持機(jī)器與骨折部位的同步活動，避免出現(xiàn)骨折部位與機(jī)器分離而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度增大等問題，加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低患者治療依從性。訓(xùn)練過程中還應(yīng)密切注意患者切口狀況及肢體的感覺、運(yùn)動情況，當(dāng)出現(xiàn)感覺運(yùn)動障礙、肢體明顯腫脹等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)，采取相應(yīng)措施及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練效果及訓(xùn)練前后疼痛感的改善情況。

采用Gartland-Werley評分對患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。Gartland-Werley評價(jià)是缺陷評價(jià)系統(tǒng)，患者評分越高表明關(guān)節(jié)功能越差，可分為優(yōu)、良、一般和差四個等級，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為一般，21分及以上為差。

通過水槽法測定患肢腫脹程度。將患肢帶上薄膜手套后緩慢伸入裝滿水的燒杯中，直至燒杯中水面達(dá)到最遠(yuǎn)端的腕橫紋位置，使用量筒測量溢出水體積，重復(fù)上述操作3次，取均值即為患肢手的體積，再以同樣方法測量患者健側(cè)手的體積，差值即為患肢手的腫脹程度。

患者術(shù)后疼痛感采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）進(jìn)行測定。選擇一把長度10 cm刻度尺進(jìn)行測定。刻度尺0刻度為無痛，10刻度為極度疼痛?；颊吣繙y后在刻度尺上定點(diǎn)以反映疼痛程度。

術(shù)后隨訪1個月，觀察兩組患者骨折愈合情況，主要包括被動活動對骨折部位的影響，有無出現(xiàn)再移位、固定松動、愈合時(shí)間延長等問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 11.5軟件包進(jìn)行。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級資料比較；P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后Gartland-Werley評分比較

兩組康復(fù)訓(xùn)練前Gartland-Werley評分無明顯差異（P＞0.05），訓(xùn)練后觀察組Gartland-Werley評分改善效果更明顯，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后Gartland-Werley評分比較（±s,分）

表1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后Gartland-Werley評分比較（±s,分）

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后7 d 訓(xùn)練后1 4 d觀察組 2 1.1 2±3.5 8 6.5 4±1.2 0 2.0 1±0.1 6對照組 2 1.0 1±3.4 4 1 4.6 6±3.0 2 7.9 9±2.8 4 t值 0.1 7 7 3 1 9.8 7 2 9 1 6.6 8 5 3 P值 0.8 5 9 6 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后傷肢腫脹情況比較

兩組康復(fù)訓(xùn)練前傷肢腫脹程度無明顯差異（P＞0.05），訓(xùn)練后觀察組消腫效果更明顯（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后傷肢腫脹情況比較（±s）

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后傷肢腫脹情況比較（±s）

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后7 d 訓(xùn)練后1 4 d觀察組 2 5.3 9±3.8 8 1 1.2 4±1.3 5 6.0 5±0.7 4對照組 2 6.0 1±4.0 3 2 1.0 5±3.4 4 1 7.3 5±2.6 6 t值 0.8 8 6 3 2 1.1 1 2 1 3 2.5 1 7 3 P值 0.3 7 7 2 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

2.3 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后VAS評分比較

兩組康復(fù)訓(xùn)練前VAS評分無明顯差異（P＞0.05），訓(xùn)練后觀察組VAS評分改善效果更明顯，疼痛感明顯減輕（P＜0.05，表3）。

表3 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后VAS評分比較（±s,分）

表3 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后VAS評分比較（±s,分）

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后7 d 訓(xùn)練后1 4 d觀察組 4.8 9±0.3 8 2.2 2±0.3 0 1.2 5±0.1 1對照組 4.9 2±0.4 1 3.8 7±0.3 8 3.0 2±0.3 2 t值 0.4 2 9 0 2 7.2 1 0 9 4 1.5 8 2 1 P值 0.6 6 8 6 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

2.4 兩組隨訪情況比較

隨訪1個月比較發(fā)現(xiàn)：對照組發(fā)生再位移3例，固定松動4例，骨折延遲愈合4例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.92%；觀察組發(fā)生再位移2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%。兩組隨訪情況比較觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

典型病例：患者 男，40歲，因交通事故傷致右腕部腫脹，活動受限2 h入院。常規(guī)血液檢查項(xiàng)目均未見明顯異常，診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折（巴爾通掌側(cè)骨折）?；颊哂谛g(shù)后24 h開始應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動康復(fù)性訓(xùn)練，將傷肢置于CPM機(jī)，設(shè)定好活動范圍及起始、終止的角度位置，腕關(guān)節(jié)掌屈范圍0°～90°、腕關(guān)節(jié)背伸 0°～70°、前臂旋前范圍 0°～90°、前臂旋后范圍0°～90°，將CPM機(jī)速度調(diào)至最小后開始進(jìn)行訓(xùn)練，以活動范圍內(nèi)不痛為原則。訓(xùn)練過程中逐漸加速，速度以患者可承受為準(zhǔn)，隨術(shù)后時(shí)間的延長逐漸增大傷肢的活動范圍，治療14 d?；颊咧委熐癎artland-Werley評分24分，水槽法測定傷肢腫脹程度為 29.3，VAS評分 6分；治療后 7 d Gartland-Werley評分6分，水槽法測定傷肢腫脹程度為10.8，VAS評分3分；治療后14 d Gartland-Werley評分1分，水槽法測定患肢腫脹程度為4.2，VAS評分1分（圖1-4）。

圖1，2 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3，4 術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是目前臨床常見的外科骨折之一，由于橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)相對特殊，骨折易引起該部位解剖結(jié)構(gòu)的改變，對不穩(wěn)定型骨折來說，會出現(xiàn)橈骨縮短、關(guān)節(jié)面分離及局部穩(wěn)定性的喪失等問題，若在短時(shí)間內(nèi)未能得到有效治療，易出現(xiàn)身體傷殘等嚴(yán)重后果。此外由于骨折部位存在明顯的腫脹，易出現(xiàn)再次移位等問題，導(dǎo)致繼發(fā)性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腕關(guān)節(jié)功能障礙等問題[6-8]。隨著近年來醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方案得到臨床肯定，對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的手術(shù)治療通常采取內(nèi)固定治療方案，通過手術(shù)方式開放骨折部位，復(fù)位后使用T型解剖接骨板鎖定骨折部位，同時(shí)具有支撐作用，保證復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的生理狀態(tài)，促進(jìn)骨折端的愈合和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9-11]。

近期研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折后行內(nèi)固定治療易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動受限，給患者工作和生活造成嚴(yán)重不便。主要原因在于伸腕裝置的損傷或骨折導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面受損，此外骨折后關(guān)節(jié)制動還會引起上述問題的進(jìn)一步惡化[12]。有報(bào)道指出，內(nèi)固定治療會造成患者腕關(guān)節(jié)制動，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬等問題的出現(xiàn)，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對避免內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等問題的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后早期關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織未出現(xiàn)粘連或已粘連組織機(jī)化程度較低，早期訓(xùn)練難度較小，對提高關(guān)節(jié)恢復(fù)速度效果明顯[13-14]。但由于患者術(shù)后早期疼痛、擔(dān)心傷口愈合延緩等原因通常拒絕主動進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)性訓(xùn)練，且常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果不佳，術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練仍是制約關(guān)節(jié)功能改善的重要因素，CPM機(jī)在臨床的應(yīng)用有助于這類問題的改善[15]。

CPM機(jī)的理論基礎(chǔ)是持續(xù)性被動訓(xùn)練理論，該儀器可通過模擬人類自然運(yùn)動時(shí)的狀態(tài)來激發(fā)人類運(yùn)動的原在動力，借助組織的代償作用，幫助骨折患者進(jìn)行術(shù)后的關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)周圍部位骨折術(shù)后進(jìn)行早期持續(xù)被動活動可有效增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的代謝和營養(yǎng)，提高關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)的速度，刺激骨膜軟骨細(xì)胞的形成，形成新的軟骨，促進(jìn)患處關(guān)節(jié)滑液及血液的循環(huán)，有效緩解患處腫脹、關(guān)節(jié)粘連及術(shù)后疼痛等問題的發(fā)生，改善患者關(guān)節(jié)活動能力[16]。同時(shí)，CPM機(jī)對患者腫脹的消除和傷口的愈合均有明顯的促進(jìn)作用，患者治療時(shí)肌肉處于未收縮狀態(tài)，防止術(shù)后骨折部位移位的剪切力產(chǎn)生，避免出現(xiàn)松動及骨折再次移位等問題，早期持續(xù)被動運(yùn)動還能有效提高受損關(guān)節(jié)處各肌群的收縮能力，提高肌群對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定效果。相對于傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)方案，早期持續(xù)被動活動治療對關(guān)節(jié)周圍部位骨折患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直及改善關(guān)節(jié)活動度等均具有良好的效果，可促進(jìn)局部血流循環(huán)，有效縮短手術(shù)切口的愈合時(shí)間，避免靜脈血栓形成等諸多并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

我院研究也表明，相對術(shù)后早期主動康復(fù)訓(xùn)練來說，應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行早期持續(xù)性被動活動對患肢腕關(guān)節(jié)功能的改善效果更佳，傷肢消腫快，手術(shù)疼痛得到明顯緩解。分析原因在于CPM治療能增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的代謝活動，關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)充足有助于受損組織的修復(fù)，達(dá)到消腫和加速傷口愈合的效果。同時(shí)CPM治療還能有效刺激機(jī)體關(guān)節(jié)軟骨的形成，有助于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后隨訪結(jié)果也顯示CPM治療并發(fā)癥較少，能有效避免術(shù)后康復(fù)治療時(shí)再移位、固定松動、骨折延遲愈合等問題的出現(xiàn)，安全性更高。因此我院認(rèn)為持續(xù)被動運(yùn)動對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)有良好的促進(jìn)作用，消腫、緩解疼痛效果佳，能有效改善患者腕關(guān)節(jié)功能，安全性高，值得臨床推廣使用。