楊瑩,沈彤,田越英,傅美嬌,王央丹

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM) 是一種廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的急性炎性反應(yīng)性疾病，多發(fā)于10歲以下兒童，常于病毒感染及疫苗接種后發(fā)病，呈多灶性腦、脊髓受損臨床表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快。ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)提示核磁共振(MRI)的重要性，視頻腦電圖的診斷價(jià)值也備受重視[1]。我們回顧了2018年收治的2例ADEM患兒的臨床資料、診療過程，分析視頻腦電圖特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1男，3歲零7個(gè)月，福建廈門人，發(fā)熱6 d，排尿困難2 h入院。入院查體：嗜睡，頸抵抗，心肺聽診無異常，膀胱區(qū)叩診呈濁音，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，四肢肌張力偏高，腹壁反射、提睪反射未引出，雙側(cè)奧本海姆征、查多克征、戈登征陽(yáng)性，腦脊液、MRI、視頻腦電圖檢查均異常(表1，圖1、2)。急性期予甲潑尼龍及丙種球蛋白沖擊[2][甲潑尼龍20 mg/(kg.d)，每天靜脈滴注一次，連續(xù)3 d，后改為強(qiáng)的松片2 mg/(kg.d)晨起頓服4 d，為1療程，共沖擊3療程；丙種球蛋白2 g/kg，分2 d靜脈滴注]治療。治療后1周患兒肌力恢復(fù)至Ⅲ～Ⅳ級(jí)，1個(gè)月后肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)、復(fù)查MRI基本恢復(fù)正常，3個(gè)月后復(fù)查腦電圖稍好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素療程4個(gè)月[甲潑尼龍沖擊3周→強(qiáng)的松片2 mg/(kg.d)×1周→強(qiáng)的松片1.5 mg/(kg.d)×1月→強(qiáng)的松片1 mg/(kg.d)×1月→強(qiáng)的松片0.5 mg/(kg.d)×1月]。5個(gè)月后視頻腦電圖恢復(fù)正常。隨訪過程無癲癇發(fā)作。

表1 本文2例ADEM患兒治療前后腦脊液檢查結(jié)果比較

圖1 病例1患兒治療前后的MRI表現(xiàn)。A1-D1:治療前大腦半球灰白質(zhì)交界處多發(fā)非對(duì)稱性高信號(hào)影，頸2～胸1脊髓散在斑片狀稍長(zhǎng)信號(hào)影；A2-D2：治療后1個(gè)月大腦半球及脊髓內(nèi)異常信號(hào)基本吸收。

圖2 病例1患兒治療前后的腦電圖。治療前腦電圖顯示背景活動(dòng)慢化，雙側(cè)枕區(qū)見少許5～6 Hz、40～120μV的θ活動(dòng)及節(jié)律，睡眠期雙側(cè)額區(qū)散發(fā)少量尖波；治療后3個(gè)月腦電圖好轉(zhuǎn)，背景活動(dòng)略偏慢，以彌漫性4～7 Hz、40～120μV的θ活動(dòng)為主。

病例2男，3歲零4個(gè)月，福建泉州人，咳嗽3周，發(fā)熱6 d，乏力半天入院。入院查體：嗜睡，頸抵抗，心肺腹查體無異常，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，四肢肌張力稍低，腹壁反射、提睪反射未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，腦脊液、MRI、腦電圖檢查均異常(表1,圖3、4)。治療方案同病例1。治療后14 d患兒肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級(jí)，1個(gè)月后復(fù)查MRI顯著好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，復(fù)查視頻腦電圖同前，無新增異常波，糖皮質(zhì)激素療程4個(gè)月余，減量方案同病例1。6個(gè)月后腦電圖恢復(fù)正常。隨訪過程無癲癇發(fā)作。

圖3 病例2患兒治療前后的MRI表現(xiàn)。E1-H1：治療前大腦半球灰白質(zhì)交界處多發(fā)非對(duì)稱性高信號(hào)影，下頸段及上胸段脊髓腫脹，呈長(zhǎng)條狀高信號(hào)影，圓錐腫脹，見斑片狀高信號(hào)影；E2-H2：治療后1個(gè)月顱內(nèi)異常信號(hào)消散，下頸段、上胸段、圓錐異常信號(hào)明顯減小。

圖4 病例2患兒治療前后的腦電圖。治療前腦電圖均顯示背景活動(dòng)稍偏慢化，雙側(cè)枕區(qū)以6～7 Hz、40～120μV的θ活動(dòng)及節(jié)律為主；治療后3個(gè)月腦電圖基本同前，無增多的異常波。

2 討論

ADEM具體發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為每年0.32～0.4/10萬(wàn)，高發(fā)年齡段為0～9歲、50～59歲，各季節(jié)發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3-4]。本文2例患兒起病年齡符合高發(fā)年齡，無疫苗接種史，病例1無前驅(qū)感染，病例2有呼吸道感染史。

根據(jù)國(guó)際兒童多發(fā)性硬化研究小組 (international pediatric multiple sclerosis study group,IPMSSG) 2012年新診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，ADEM診斷需滿足下列條件[5]：①第一次炎癥性脫髓鞘所致的多灶性臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件；②具腦病癥狀，不能以發(fā)熱解釋；③發(fā)病≥3個(gè)月后無新臨床或MRI表現(xiàn)；④3個(gè)月內(nèi)頭顱MRI異常；⑤典型頭顱MRI表現(xiàn)為a.直徑1～2 cm、彌漫性、邊界模糊的腦白質(zhì)病灶；b.腦白質(zhì)少見T1低信號(hào)；c.丘腦和基底神經(jīng)節(jié)可存在病變。本文2例患兒存在嗜睡的腦病癥狀，合并四肢癱、二便潴留、生理反射消失、病理征陽(yáng)性等脊髓損傷征像，結(jié)合腦、脊髓MRI T1等信號(hào)、T2及Flair像高信號(hào)，以及發(fā)病后隨訪≥3個(gè)月無新臨床或MRI表現(xiàn)，均可明確診斷該病。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)只提及腦病癥狀和MRI檢查，然而在Koelman等[6]的一項(xiàng)大樣本多中心研究中，同時(shí)入組了無腦病癥狀患兒，發(fā)現(xiàn)僅70%符合IPMSSG診斷標(biāo)準(zhǔn)。甚至還有丹麥學(xué)者在長(zhǎng)達(dá)7年的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)完全符合IPMSSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者僅占35%，并提出該標(biāo)準(zhǔn)下一次更新可能需考慮這些問題[7-8]。因此，對(duì)無典型腦病癥狀的患兒，或因各種原因無法立即行MRI檢查的患兒，腦脊液尤其是視頻腦電圖檢查可提供一定參考依據(jù)。本文2例患兒腦脊液壓力增高，抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體IgG (MOG)抗體均陽(yáng)性，支持ADEM診斷[9]。有研究報(bào)道ADEM的MOG抗體陽(yáng)性率超過50%[10-11]，而腦電圖陽(yáng)性率則超過70%，常以特異性θ及δ波彌漫增多為主，其余可呈癇樣放電、界限性腦電圖等，僅17%左右的患兒腦電圖正常[12]。本文2例患兒視頻腦電圖均以θ波為主，背景活動(dòng)慢化，呈該病典型腦電圖改變。

腦電圖是評(píng)估腦損傷重要、可靠的電生理檢查手段，廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，尤其是高清視頻腦電圖可進(jìn)行床旁長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)，通過動(dòng)態(tài)觀察腦電活動(dòng)和睡眠周期評(píng)估大腦功能，對(duì)腦損傷的檢出率明顯高于常規(guī)腦電圖[1]。本文2例患兒較早(1周內(nèi))接受甲潑尼龍及丙種球蛋白沖擊治療，效果良好，腦脊液與臨床癥狀、體征恢復(fù)情況基本同步，MRI異常信號(hào)的消散稍滯后于臨床，腦電圖恢復(fù)更慢，可能長(zhǎng)期存在彌漫性θ波。病例1治療前腦電圖顯示背景活動(dòng)慢化，雙側(cè)枕區(qū)見少許5～6 Hz、40～120μV的θ活動(dòng)及節(jié)律，睡眠期雙側(cè)額區(qū)散發(fā)少量尖波；治療后3個(gè)月腦電圖好轉(zhuǎn)，背景活動(dòng)略偏慢，以彌漫性4～7 Hz、40～120μV的θ活動(dòng)為主(圖2)；5個(gè)月后腦電圖恢復(fù)正常。病例2治療前及治療后3個(gè)月腦電圖均顯示背景活動(dòng)稍偏慢化，雙側(cè)枕區(qū)以6～7 Hz、40～120μV的θ活動(dòng)及節(jié)律為主，但治療后異常波無增多(圖4)；6個(gè)月后腦電圖恢復(fù)正常。本文2例患兒起病及隨訪過程中均無癲癇發(fā)作，但異常θ波存在時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～6個(gè)月，若隨訪過程中發(fā)現(xiàn)異常θ波增多，則提示病情可能反復(fù)，需警惕二次中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件的發(fā)生。兒童ADEM死亡率約3%[13-14]，相比腦脊液常規(guī)、MOG抗體檢查，腦電圖陽(yáng)性率高，為兒童ADEM的早期診斷提供可靠依據(jù)。并且腦電圖具備無創(chuàng)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)易行等特點(diǎn)，還可作為該病隨訪復(fù)查手段之一。本文2例患兒預(yù)后均良好：病例1使用激素4個(gè)月無副反應(yīng)，隨訪2年無復(fù)發(fā)；病例2使用激素1個(gè)月余時(shí)出現(xiàn)激素性青光眼，予卡替洛爾、曲伏前列腺素滴雙眼，并將激素減量至停用，停用后2個(gè)月復(fù)查眼壓正常，隨訪1年余無復(fù)發(fā)。

綜上所述，在兒童ADEM的早期診斷及出院隨訪中，腦電圖具有一定的參考價(jià)值，如遇昏迷患兒，還可確定昏迷的深度和預(yù)后[15]。目前已廣泛應(yīng)用于臨床。