管浩，崔錦鋼，胡奉環(huán)，袁健松，喬樹(shù)賓

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥（CAE）常由冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率約為0.7%～1.5%[1-2]，冠狀動(dòng)脈造影可提供冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張所累及范圍、形狀、局部解剖等信息，按累及冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度可分為彌漫性或局灶性擴(kuò)張，彌漫性擴(kuò)張通常指冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張范圍占單支冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度50%以上。CAE 主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)可能與多種理化原因有關(guān)，如介入治療[3-4]、可卡因、感染、川崎病、農(nóng)藥接觸[5]等。此外，其發(fā)病可能與遺傳及環(huán)境因素相關(guān)，亞洲地區(qū)較歐洲、美洲發(fā)病率低[6]。1976 年Markis 等[7]以冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張累及范圍為依據(jù)，首次提出CAE 分型并一直沿用至今。該分型注重解剖學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)治療及預(yù)后意義不明，隨著介入技術(shù)發(fā)展，已不能滿足臨床需求。2018 年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院?jiǎn)虡?shù)賓提出CAE 新分型[8]，并針對(duì)各分型提出當(dāng)代介入治療建議，但因CAE 發(fā)病率低，分型及介入治療建議提出時(shí)間短，尚未見(jiàn)相關(guān)臨床評(píng)價(jià)報(bào)道。本研究回顧我院CAE 臨床資料，總結(jié)報(bào)道單中心新分型臨床特點(diǎn)及指導(dǎo)介入治療臨床效果。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析我院2015 年1 月至2019 年1 月出院診斷包括CAE 的患者51 例，平均年齡（56.49±10.26）歲，男性41 例（80.4%）。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均符合CAE 診斷，經(jīng)臨床判定心肌缺血與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變相關(guān)。CAE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張改變，其直徑超過(guò)相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5 倍及以上[5]。CAE 是否導(dǎo)致臨床心肌缺血，由一名心內(nèi)科主治醫(yī)師與一名冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌損傷生物標(biāo)記物、冠狀動(dòng)脈造影等臨床資料共同判定。

資料收集與隨訪：記錄患者的基本資料、臨床表現(xiàn)、入院檢查結(jié)果、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及介入治療方式。對(duì)患者進(jìn)行回顧性隨訪，并記錄主要不良心血管事件（MACE），其定義為全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪方式包括電話、門(mén)診和住院。

CAE 新分型及治療方案[8]：CAE 新分型主要依據(jù)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張直徑和毗連節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度（圖1），包括：Ⅰ型：?jiǎn)渭児跔顒?dòng)脈擴(kuò)張；Ⅱ型：一支冠狀動(dòng)脈合并多個(gè)冠狀動(dòng)脈瘤；Ⅲ型：彌漫性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；Ⅳ和Ⅴ型：局限性冠狀動(dòng)脈瘤且毗連節(jié)段冠狀動(dòng)脈合并狹窄，但長(zhǎng)度不同。CAE新分型中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變是否進(jìn)行介入治療取決于瘤體直徑及其臨近冠狀動(dòng)脈狹窄病變的程度和長(zhǎng)度。藥物洗脫支架因貼壁不良和誘發(fā)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于裸金屬支架，優(yōu)先推薦裸金屬支架用于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變的治療，但對(duì)于狹窄病變較長(zhǎng)的高危再狹窄患者，適時(shí)聯(lián)合使用裸金屬支架和藥物洗脫支架可以降低再狹窄發(fā)生率。介入術(shù)后建議雙聯(lián)抗血小板治療12 個(gè)月。

圖1 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥新分型示意圖

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 51 例CAE 患者臨床基線特點(diǎn)（表1）

51 例CAE 患者臨床表現(xiàn)以急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）為主，共36 例（70.6%）；CAE 相關(guān)陳舊性心肌梗死高發(fā)，共11 例（21.6%）。共69 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變，其中左主干6 處（8.7%）、左前降支30處（43.5%）、左回旋支6 處（8.7%）、右冠狀動(dòng)脈27處（39.1%）。

表1 51 例CAE 患者臨床基線特點(diǎn)[例（%）]

2.2 CAE新分型冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)及治療方案（表2）

51 例CAE 患者共69 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變，其中合并≥50%冠狀動(dòng)脈狹窄59 處（85.5%），合并≥70%冠狀動(dòng)脈狹窄49 處（71.0%）。CAE 新分型結(jié)果如下：Ⅰ型：0 例患者；Ⅱ型：1 例（2.0%）患者，共1處（1.4%）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變；Ⅲ型：20 例（39.2%）患者，共36 處（52.2%）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變；Ⅳ型：14 例（27.5%）患者，共14 處（20.3%）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變；Ⅴ型：16 例（31.4%）患者，共18 處（26.1%）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變伴血栓13 處（18.8%），伴夾層5 處（7.2%），伴斑塊破裂2 處（2.9%），伴遠(yuǎn)段管腔閉塞2 處（2.9%），受累冠狀動(dòng)脈慢血流11 支（15.9%）。全部Ⅳ及Ⅴ型局限性CAE 均合并狹窄（圖2、圖3）；Ⅲ型36 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變中合并狹窄26 處（圖2），10 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變無(wú)狹窄，其中3 處無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變誘發(fā)急性心肌梗死且血栓負(fù)荷量大（圖4）。

9 處（13.0%）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變接受藥物治療，60 處（87.0%）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變接受介入治療，手術(shù)成功率100%。其中25處（36.2%）行單層支架處理，31 處（44.9%）行雙層支架處理，4 處（5.8%）因血栓負(fù)荷量大行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）處理。術(shù)后服用阿司匹林+氯吡格雷40 例（78.4%），阿司匹林+替格瑞洛10 例（19.6%），氯吡格雷+利伐沙班1 例（2.0%），硝酸酯類(lèi)藥物38 例（74.5%），鈣拮抗劑26 例（51.0%），全部患者服用他汀。

2.3 隨訪MACE

出院后接受電話、門(mén)診或住院隨訪，中位隨訪時(shí)間13（6，36）個(gè)月，隨訪期間7 例（13.7%）發(fā)生MACE，均為非靶病變相關(guān)事件，其中心肌梗死2例（3.9%），血運(yùn)重建治療5 例（9.8%）。無(wú)全因死亡、心原性死亡及腦卒中發(fā)生。

表2 CAE 新分型患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)及治療方案

圖2 單支血管CAE 新分型Ⅲ型和Ⅳ型同時(shí)受累冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

圖3 CAE 新分型Ⅴ型冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

圖4 CAE 新分型Ⅲ型冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

3 討論

隨著我國(guó)冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈CT 檢查普及，累積CAE 病例越來(lái)越多，CAE 新分型在形態(tài)描述基礎(chǔ)上首次系統(tǒng)提出符合當(dāng)代介入發(fā)展趨勢(shì)的治療建議，治療特色在于對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤應(yīng)用雙支架重疊介入治療，此前本團(tuán)隊(duì)已發(fā)表相關(guān)報(bào)道[9-10]。CAE 新分型指導(dǎo)治療臨床療效尚未見(jiàn)整體報(bào)道，本研究是迄今為止最大樣本相關(guān)研究，為今后按照新分型開(kāi)展介入治療積累經(jīng)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)：按照新分型指導(dǎo)介入治療成功率100%，中長(zhǎng)期隨訪無(wú)靶血管相關(guān)MACE，提示新分型指導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變支架介入治療初步結(jié)果滿意。

本研究患者以ACS 為主要表現(xiàn)，CAE 相關(guān)心肌梗死高發(fā)。CAE 導(dǎo)致心肌缺血原因與擴(kuò)張后內(nèi)皮功能不全、動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、CAE 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變等多方面因素有關(guān)[11]。首先，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變多合并狹窄性粥樣硬化性病變，既往研究顯示82% 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變合并狹窄[12]，本研究共59處（85.5%）合并≥50%狹窄病變，較文獻(xiàn)報(bào)道略高。其中合并≥70%狹窄病變49 處（71.0%）。本研究全部Ⅳ型及Ⅴ型局限性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張均合并狹窄，Ⅲ型 36 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變中26 處合并狹窄。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變合并狹窄機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化、正性重構(gòu)等多重因素有關(guān)，局限性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變合并狹窄性病變比例高，而彌漫性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變通常多支受累且合并狹窄病變少[13]，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道特點(diǎn)一致。

本研究中10 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變無(wú)狹窄。其中3 例無(wú)狹窄CAE 患者出現(xiàn)急性心肌梗死且血栓負(fù)荷量大，PTCA 恢復(fù)血流后強(qiáng)化藥物治療。心肌梗死原因認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致血液流速慢、湍流導(dǎo)致擴(kuò)張節(jié)段內(nèi)血栓形成有關(guān)，此外有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變臨近冠狀動(dòng)脈正常節(jié)段易發(fā)生痙攣且血小板活性增加[13-15]。

此外，CAE 多合并導(dǎo)致ACS 事件的不穩(wěn)定因素，如形成夾層、斑塊破裂、血栓、慢血流，其中以Ⅲ型比例最高，自發(fā)夾層、斑塊破裂增加缺血事件發(fā)生[16]。因此推測(cè)要積極干預(yù)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變，尤其是合并不穩(wěn)定因素的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變，避免MACE 發(fā)生。慢血流全部發(fā)生在Ⅲ型受累冠狀動(dòng)脈，其機(jī)制及對(duì)預(yù)后影響不明。

CAE 新分型冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)：Ⅲ型特點(diǎn)：發(fā)病率最高，彌漫受累，易多支受累，局部易合并不穩(wěn)定解剖因素，慢血流高發(fā)。Ⅳ型及Ⅴ型區(qū)別在于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張合并狹窄病變長(zhǎng)度，在此一并討論，此二型CAE 均為局限性冠狀動(dòng)脈瘤合并狹窄病變，單支冠狀動(dòng)脈受累，較少解剖不穩(wěn)定因素，無(wú)慢血流發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道特點(diǎn)相似[6]，發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切[9]。Ⅰ型與Ⅳ型及Ⅴ型差別在于無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄，本研究中無(wú)相關(guān)病例。本研究CAE 受累冠狀動(dòng)脈分布較文獻(xiàn)報(bào)道不同，以左前降支（43.5%）及右冠狀動(dòng)脈（39.1%）為主，左主干分布8.7%，亦較文獻(xiàn)比例高。此前文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈造影診斷CAE 患者中，右冠狀動(dòng)脈占40%～61%，左前降支占15%～32%，左主干最低0.1%～3.5%[5,7,16]?？赡芘c疾病地域分布及人群選擇有關(guān)，但左主干及左前降支受累比例高，其支配心肌缺血范圍大及功能的重要，需引起關(guān)注。

綜上，CAE 患者具有高血小板活性、內(nèi)皮功能不全、局部不穩(wěn)定因素等多重ACS 易發(fā)因素，其干預(yù)時(shí)機(jī)值得進(jìn)一步研究。但總體發(fā)病率低，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，新分型提出時(shí)間短，無(wú)法開(kāi)展大樣本研究。在藥物治療時(shí)代，CAE 患者死亡率高于同期冠心病患者[7]，隨著介入治療發(fā)展，覆膜支架介入治療的短期瘤體愈合較好，但面臨支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、邊支閉塞等問(wèn)題[17]。外科治療通常適用于瘤體較大、高破裂風(fēng)險(xiǎn)、有壓迫癥狀者[18]。本研究發(fā)現(xiàn)CAE 患者以直徑較小的擴(kuò)張病變?yōu)橹?，新分型所提出介入治療方案適用大部分患者，但研究結(jié)果仍需積累更多詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以支持。按照喬樹(shù)賓提出CAE 新分型指導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈支架介入治療方案，介入成功率100%，無(wú)死亡等嚴(yán)重MACE 發(fā)生，單中心臨床效果良好，具有進(jìn)一步推廣價(jià)值。期待今后更多臨床資料積累。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突