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        經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后兩種對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用比較

        2021-03-09 05:34:42杜夢(mèng)陽(yáng)姜琳宋瑩唐曉芳趙雪燕高展袁晉青
        中國(guó)循環(huán)雜志 2021年2期
        關(guān)鍵詞:定義血清標(biāo)準(zhǔn)

        杜夢(mèng)陽(yáng),姜琳,宋瑩,唐曉芳,趙雪燕,高展,袁晉青

        對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷(CI-AKI)是指經(jīng)血管內(nèi)應(yīng)用含碘對(duì)比劑后出現(xiàn)的急性腎功能損傷[1-2]。隨著冠狀動(dòng)脈介入診治技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)比劑的使用越來(lái)越廣泛,CI-AKI 目前已成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后的第三大并發(fā)癥,醫(yī)源性腎功能損傷的第三位原因[3]。既往研究發(fā)現(xiàn),CI-AKI 延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也是冠心病死亡、心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4-6]。然而,國(guó)內(nèi)外對(duì)于CI-AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大爭(zhēng)議,既往大部分研究采用的是2005 歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(ESUR)對(duì)比劑使用指南提出的標(biāo)準(zhǔn)[7],2012 年改善全球腎病預(yù)后組織(KDIGO)提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],但兩種標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)劣在臨床研究中尚無(wú)定論,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。因此,本研究擬通過(guò)大規(guī)模單中心連續(xù)入選的冠心病PCI 患者進(jìn)行回顧性研究,對(duì)比PCI 后兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)CIAKI 患者的臨床特征及術(shù)后主要不良心腦血管事件(MACCE)的相關(guān)性。

        1 資料與方法

        研究對(duì)象:連續(xù)入選2013 年1 月至12 月在我院接受PCI 的患者共10 724 例,排除年齡小于18歲及缺失術(shù)前或術(shù)后血清肌酐值的患者共330 例,研究最終納入10 394 例患者。

        治療:所有患者PCI 圍術(shù)期及術(shù)中抗血小板及抗凝治療依據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行。對(duì)腎功能不全患者由臨床醫(yī)師根據(jù)心功能情況進(jìn)行術(shù)前12~24 h 至術(shù)后12~24 h 水化,水化速率為0.5~1 ml/(kg·min)。所有患者術(shù)后至少接受0.9%氯化鈉1 000 ml 持續(xù)靜脈緩慢滴注。術(shù)前及術(shù)后48 h 內(nèi)采集血液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)檢查(包括血清肌酐)。術(shù)后建議口服阿司匹林(100 mg,1 次/d)和氯吡格雷(75 mg,1 次/d)或替格瑞洛(90 mg,2 次/d)的雙聯(lián)抗血小板治療至少1 年。

        定義:CI-AKI 25%診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ESUR 診斷標(biāo)準(zhǔn),即PCI 后血清肌酐絕對(duì)值升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或較基線值升高≥25%。CI-AKI 50%診斷標(biāo)準(zhǔn)采用KDIGO 標(biāo)準(zhǔn),即PCI 后血清肌酐絕對(duì)值升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)或較基線值升高≥50%。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR )使用改良腎病膳食公式(MDRD),即eGFR [ml/(min·1.73 m2)]=186×Scr-1.154×年齡-0.203(女性×0.742 )。慢性腎臟?。–KD)分期定義:CKD 1 期,eGFR ≥90 ml/(min·1.73 m2);CKD 2 期,eGFR 60~89 ml/(min·1.73 m2);CKD 3 期,eGFR 30~59 ml/(min·1.73 m2);CKD 4 期,eGFR 15~29 ml/(min·1.73 m2);CKD 5 期,eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)或透析。MACCE 定義為包括死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、腦卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件。

        隨訪:隨訪時(shí)間為PCI 后l 個(gè)月、6 個(gè)月、l 年和2 年,包括門診、電話和書(shū)信隨訪,記錄死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、血運(yùn)重建及腦卒中等不良事件。資料來(lái)源于我院介入導(dǎo)管室及信息中心。從住院病歷和介入治療記錄中收集患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和介入治療資料,隨訪結(jié)果根據(jù)隨訪問(wèn)卷進(jìn)行記錄。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 24.0 版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。不同組間事件率的比較采用log-rank 分析。采用COX 多因素回歸分析研究不同診斷標(biāo)準(zhǔn)CI-AKI 與術(shù)后2年的MACCE 事件率的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者的臨床特點(diǎn)(表1)

        采用CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者為936 例(9.0%),而采用CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者為206 例(2.0%),兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

        依據(jù)兩種標(biāo)準(zhǔn)確診的CI-AKI 患者,在年齡、糖尿病史、高脂血癥史、高血壓史、支架置入史及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),其穩(wěn)定性冠心病比例、對(duì)比劑用量、SYNTAX 評(píng)分及置入的支架個(gè)數(shù)差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者相比,CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI患者女性比例更高、吸煙史的比例更低、心肌梗死病史和急性ST 段抬高型心肌梗死的比例更低,左心室射血分?jǐn)?shù)更高,應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的比例更低,術(shù)前eGFR 更高而術(shù)前、術(shù)后血清肌酐更低,其CKD 1 期的患者比例較高(P均<0.05)。

        表1 兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者基線特征情況[例(%)]

        2.2 隨訪結(jié)果及不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的COX 回歸分析(表2)

        所有患者平均隨訪(753±54)d,有1 240例(11.9%)患者發(fā)生MACCE。其中死亡108 例(1.0%),心肌梗死207 例(1.9%),血運(yùn)重建896例(8.6%),支架內(nèi)血栓81 例(0.8%),腦卒中138例(1.3%)。CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者和CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者隨訪2年的MACCE 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.9% vs.11.7%,P=0.463)。COX 單因素分析和校正的多因素回歸分析顯示兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 均不是MACCE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P>0.05)。左心室射血分?jǐn)?shù)、支架置入史、糖尿病史、高血壓史、SYNTAX評(píng)分及應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是2 年MACCE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P均<0.05)。

        表2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)主要不良心腦血管事件的COX 回歸分析

        3 討論

        本研究在單中心、大規(guī)模的PCI 人群中對(duì)比了兩種常用的CI-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)現(xiàn):兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 發(fā)生率有顯著差別,CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者的CKD 1 期比例較高。兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 均與2 年MACCE 發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)。

        本研究中,CKD 1 期患者在總?cè)巳赫急葹?1.8%。在CI-AKI 25% 標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者eGFR 更高,而血清肌酐更低,CKD 1 期的患者比例高達(dá)80.1%。在CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 患者中CKD 1 期僅占57.8%。王若蒙等[9]在1 063 例PCI 患者中對(duì)比了兩種CI-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn),也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象。由此可見(jiàn)CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于敏感,PCI 后血清肌酐小幅度的上升即可滿足肌酐較術(shù)前增加≥25%的標(biāo)準(zhǔn),可能在臨床應(yīng)用中定義過(guò)多的CI-AKI。相對(duì)而言,CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)可能更適用于臨床中篩選出腎功能損傷高危的患者,而避免在腎功能較好的患者中過(guò)度地定義CI-AKI。

        兩種CI-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的相關(guān)性研究及臨床決策意義也是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。王若蒙等[9]的研究發(fā)現(xiàn),相比較CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn),CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 與PCI 后不良事件更相關(guān)。Centola 等[10]在一項(xiàng)納入了402 例急診PCI 患者對(duì)比兩種CI-AKI 標(biāo)準(zhǔn)的研究中發(fā)現(xiàn),CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)與PCI 后1 年的死亡率更相關(guān)。而本研究多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),CI-AKI 50%標(biāo)準(zhǔn)與MACCE 完全不相關(guān),而CI-AKI 25%標(biāo)準(zhǔn)HR=0.794,95%CI:0.630~1.002,P=0.052,其可能的原因如下:(1)CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)中,血清肌酐增加25%或者26.5 μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)較為敏感,將很多腎功能尚可,僅僅有輕度肌酐波動(dòng)界定為CI-AKI,可能過(guò)多地定義了CIAKI 患者,特別是25%的標(biāo)準(zhǔn)甚至更容易將那些基礎(chǔ)肌酐水平較低的患者定義為CI-AKI,而患者的輕度肌酐波動(dòng)并不一定是腎功能損傷的表現(xiàn),因此與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān);(2)本研究隊(duì)列中CKD 1~2 期的患者所占比例較大,整體人群低危,事件率較低,加之隨訪的時(shí)間尚短,因此CI-AKI 的患者事件率可能尚未顯示出明顯的差異。

        盡管既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)輕微血清肌酐升高即與不良預(yù)后相關(guān),但這些研究人群多為急性心肌梗死或者腎功能較差的患者,這些患者的不良事件往往不單純是由對(duì)比劑及肌酐的波動(dòng)引發(fā),而更多是由其基礎(chǔ)病情所導(dǎo)致[11-13]。Newhouse 等[14]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在3 萬(wàn)多例未應(yīng)用對(duì)比劑的患者中連續(xù)監(jiān)測(cè)血清肌酐5 d,有半數(shù)患者血清肌酐值波動(dòng)幅度在25%以上,其中增加達(dá)到25%和50%的分別占27%和11%。由此可見(jiàn)在未應(yīng)用對(duì)比劑的人群中,血清肌酐自然波動(dòng)程度即可達(dá)到上述的CI-AKI 的標(biāo)準(zhǔn),而并非是對(duì)比劑引起的腎損傷。對(duì)于血清肌酐小幅波動(dòng)的臨床意義和機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。目前,臨床廣泛使用的CI-AKI 標(biāo)準(zhǔn)可能定義了過(guò)多的CI-AKI 患者,導(dǎo)致臨床上對(duì)于血清肌酐正常波動(dòng)的過(guò)度關(guān)注,高估了對(duì)比劑產(chǎn)生的影響。本研究結(jié)果提示未來(lái)有必要重新認(rèn)識(shí)CI-AKI 的界定及其臨床意義,以避免因?qū)Ρ葎┑氖褂眠^(guò)于謹(jǐn)慎,可能使部分本可能獲益于介入治療的患者失去完成血運(yùn)重建的機(jī)會(huì)。

        本研究局限性:(1)為單中心的回顧性研究,人群中腎功能不全比例較低,存在固有偏倚,事件率較低,所得結(jié)論不能外推至所有人群。(2)僅有術(shù)后48 h 內(nèi)的血清肌酐數(shù)據(jù),多數(shù)患者在術(shù)后2~3 d 內(nèi)出院,因此少數(shù)血清肌酐峰值出現(xiàn)在48 h 以后的患者未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(3)未能排除其他在介入前后應(yīng)用對(duì)比劑及合并腎毒性藥物的情況。(4)隨訪事件中未包含與腎損傷相關(guān)的透析等事件。

        綜上所述,在冠心病PCI 人群中,兩種不同的CI-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)定義的CI-AKI 發(fā)生率明顯不同,CI-AKI 50%診斷標(biāo)準(zhǔn)能在臨床中篩選出腎功能損傷高危的患者,而避免在腎功能較好的患者中過(guò)度地定義CI-AKI。兩種CI-AKI 標(biāo)準(zhǔn)診斷的CI-AKI 均與2 年的預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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