曾忠友，張建喬，宋永興，范時(shí)洋，俞 偉，裴 斐，王海峰

武警海警總隊(duì)醫(yī)院骨二科，嘉興 314000

巨大型腰椎椎間盤突出癥（LDH）是指突出椎間盤組織超過腰椎椎管矢狀徑50%，臨床多見，部分病例起病較急，多伴有下肢神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者可伴有馬尾神經(jīng)損傷［1-3］。對于巨大型LDH，除少數(shù)非手術(shù)治療的報(bào)道［4］外，多建議手術(shù)治療［1-3，5］，對于合并馬尾神經(jīng)損傷者需盡早手術(shù)［1-3］。單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)療效確切，近年來在臨床上得到較多應(yīng)用。該手術(shù)方式早期多采用正中切口，具有上手快、視野大、操作方便等優(yōu)勢，但存在明顯的骶棘肌損傷，而肌間隙入路的引入為骶棘肌的保護(hù)提供了很好的方式［6-8］。雖然肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)獲得了廣泛應(yīng)用，但是微創(chuàng)通道下肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療巨大型LDH是否可行，是否會增加并發(fā)癥的發(fā)生，特別是神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未見報(bào)道。本研究回顧性分析2012 年6 月—2017 年12 月采用正中切口和微創(chuàng)通道下肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療且獲得1 年或以上隨訪的47 例巨大型LDH 患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段巨大型LDH（突出椎間盤組織超過腰椎椎管矢狀徑50%）；②合并馬尾神經(jīng)損傷或神經(jīng)根損傷進(jìn)行性加重需及時(shí)手術(shù)治療，或經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療3 ～ 6個(gè)月效果不佳；③資料完整且獲得1年或以上隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段椎弓根或椎板發(fā)育不良；②病變節(jié)段椎弓根峽部斷裂；③合并骨質(zhì)疏松；④體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞ 25 kg/m2；⑤腰椎存在嚴(yán)重的三維畸形；⑥既往有腰椎后路手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入47 例患者，均采用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療，其中采用正中切口入路22 例（正中切口組），采用微創(chuàng)通道下肌間隙入路25 例（肌間隙組）。所有患者均有腰痛病史，伴一側(cè)下肢放射痛4 例、伴雙下肢放射痛38 例、伴馬尾神經(jīng)損傷5 例。入院后常規(guī)行腰椎正側(cè)位和過屈過伸位（伴馬尾神經(jīng)損傷者除外）X 線、CT 及MRI 檢查，測量擬固定節(jié)段椎板關(guān)節(jié)突釘?shù)篱L度、椎板厚度、椎板外斜角、椎板下傾角等參數(shù)［9］作為手術(shù)中操作參考。2 組患者術(shù)前一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者術(shù)前一般資料Tab. 1 General data of 2 groups before operation

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。均采用靜脈復(fù)合麻醉，患者采用俯臥位，腹部懸空。

正中切口組：以病變節(jié)段為中心點(diǎn)，經(jīng)棘突做腰部正中縱行切口，依次切開，剝離一側(cè)（有神經(jīng)癥狀側(cè)或病變嚴(yán)重側(cè)）骶棘肌，使用自行設(shè)計(jì)的組配型橫突拉鉤（專利號：ZL 2013 2 0442436.7）［10］牽開骶棘肌。使椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)獲得良好顯露，C 形臂X 線機(jī)透視確定病變節(jié)段。于病變節(jié)段上、下椎體經(jīng)椎弓根置入定位針，采用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）進(jìn)行椎管擴(kuò)大減壓、髓核摘除，進(jìn)行椎間隙深部植骨和融合器置入。在自行設(shè)計(jì)瞄準(zhǔn)器（專利號ZL 2009 2 0120264.5）［11］引導(dǎo)下置入對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘，具體操作方法見文獻(xiàn)［12-13］。最后取出定位針，置入椎弓根螺釘并安裝連接棒，椎間作適當(dāng)壓縮。

肌間隙組：于神經(jīng)根癥狀側(cè)或病變嚴(yán)重側(cè)以病變節(jié)段為中心，棘突旁開2 ～ 3 cm 做腰部縱行切口，依次切開至腰背筋膜，經(jīng)多裂肌肌纖維間作鈍性分離，達(dá)椎板和關(guān)節(jié)突表面，順序插入擴(kuò)張?zhí)坠?，逐級擴(kuò)張，置入帶光源通道（Mispine 系統(tǒng)，威高，中國山東）并縱向撐開，使通道底部呈喇叭狀張開，將通道保持外傾并頭傾方向固定。進(jìn)一步清除椎板、關(guān)節(jié)突表面殘余軟組織，充分顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用C形臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段，其余操作同正中切口組。

椎弓根和椎板關(guān)節(jié)突螺釘置入均在C 形臂X 線機(jī)透視下完成，手術(shù)完成后切口內(nèi)徹底止血，用大量生理鹽水沖洗后依次縫合切口，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根。

鈦合金空心椎板關(guān)節(jié)突螺釘（浦衛(wèi)，中國上海）47 例；鈦合金椎弓根螺釘（威高，中國山東）42例，鈦合金椎弓根螺釘（寶楠，中國臺灣）5 例；解剖型PEEK 融合器（富樂，中國北京）16 例（5 例患者自一側(cè)置入2 枚融合器），香焦型PEEK 融合器（Sofamor Danek，美國）31 例。融合器內(nèi)植骨采用關(guān)節(jié)突切除和椎管減壓所獲自體骨，椎間隙深部植骨材料來自自體骨7 例、自體骨聯(lián)合異種異體骨（金世植骨靈，中津，中國天津）9 例、自體骨聯(lián)合同種異體骨（鑫康辰，中國北京）16 例、自體骨聯(lián)合人工骨（骨肽，瑞邦，中國上海）15 例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染、胃黏膜保護(hù)、小劑量糖皮質(zhì)激素等處理，并囑患者臥床休息。麻醉蘇醒后即囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背伸運(yùn)動，并進(jìn)行雙下肢直腿抬高的被動運(yùn)動。切口引流管根據(jù)引流量（24 h 引流量＜ 50 mL）于術(shù)后48 ～ 72 h 拔除。術(shù)后3 ～ 5 d 佩戴腰圍下床活動，術(shù)后6 周進(jìn)行腰背肌、腹肌功能鍛煉。

1.4 觀察和評價(jià)指標(biāo)

記錄2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和切口長度。術(shù)后72 h 采用視覺模擬量表（VAS）評分［14］評價(jià)腰部切口疼痛程度。采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分（29 分法）［15］評估術(shù)前和末次隨訪腰椎功能。觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)中終板損傷、椎弓根骨折、硬膜損傷；術(shù)中和術(shù)后神經(jīng)損傷。觀察術(shù)后切口愈合情況，有無感染。

分別于術(shù)后3 ～ 5 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，隨后每隔12 個(gè)月行腰椎正側(cè)位X 線檢查，于術(shù)后12 個(gè)月行腰椎過屈過伸位X線檢查；術(shù)后3 ～ 5 d 行腰椎CT 平掃，術(shù)后12 個(gè)月行腰椎CT 平掃并進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建；于術(shù)后12 個(gè)月選取正中切口組17 例、肌間隙組19 例行腰椎MRI 檢查。記錄并對比術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月多裂肌面積與等級變化，術(shù)前、術(shù)后3 ～ 5 d 和末次隨訪時(shí)病變節(jié)段椎間隙高度，術(shù)前和末次隨訪時(shí)腰椎冠狀面和矢狀面Cobb 角；觀察并評價(jià)螺釘位置、椎間融合情況。

多裂肌面積利用寧波明天醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)不規(guī)則面積測量模塊實(shí)時(shí)在線測量。多裂肌等級（MRI T2加權(quán)像上多裂肌脂肪組織沉積）采用Goutallier等［16］的標(biāo)準(zhǔn)：1 級，正常肌肉；2 級，脂肪組織散在分布于肌纖維間；3 級，脂肪組織與肌肉組織所占比例大致相等；4 級，脂肪組織占比超過肌肉組織。

按Xu 等［17］提出的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)椎弓根螺釘位置：Ⅰ度，螺釘位于椎弓根內(nèi)；Ⅱ度，穿出椎弓根部分螺釘直徑＜ 50%；Ⅲ度，穿出椎弓根部分螺釘直徑≥50%。椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置評價(jià)：Ⅰ型，螺釘位于椎板骨質(zhì)內(nèi)；Ⅱ型，螺釘部分穿透椎板；Ⅲ型，螺釘完全穿透椎板（螺釘位于椎板表面或完全進(jìn)入椎管）。其中Ⅱ、Ⅲ度椎弓根螺釘和Ⅱ、Ⅲ型椎板關(guān)節(jié)突螺釘為位置不良螺釘。

椎間融合判斷標(biāo)準(zhǔn)：①椎間融合器無移位，融合器內(nèi)無透亮線；②椎間融合器前方有骨小梁通過；③融合器與椎體終板間無透亮線并有骨小梁通過；④過屈過伸位X 線片示融合節(jié)段椎體無相對移位及終板角度變化＜ 5°。符合①、②、④或者①、③、④項(xiàng)認(rèn)為椎間融合良好。同時(shí)觀察內(nèi)固定有無松動、斷裂，融合器有無位移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，對術(shù)前、術(shù)后3 ～ 5 d 和末次隨訪時(shí)的病變節(jié)段椎間隙高度變化進(jìn)行方差分析，對術(shù)前和末次隨訪時(shí)腰椎冠狀面和矢狀面Cobb角、JOA 評分，以及術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月多裂肌面積比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月多裂肌等級比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，均無切口感染，2 組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。所有患者隨訪12 ～ 48（26.50±7.45）個(gè)月。與正中切口組相比，肌間隙組切口較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后切口引流量較少、術(shù)后72 h 腰部切口疼痛VAS 評分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)2 組JOA 評分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。

椎弓根螺釘位置：正中切口組Ⅰ度41 枚、Ⅱ度3枚，螺釘位置不良率為6.8%；肌間隙組Ⅰ度45枚、Ⅱ度5 枚，螺釘位置不良率為10.0%；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置：正中切口組Ⅰ型19 枚、Ⅱ型3 枚，螺釘位置不良率為13.6%；肌間隙組Ⅰ型20枚、Ⅱ型4枚、Ⅲ型1枚，螺釘位置不良率為20.0%；肌間隙組椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置不良率高于正中切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2 組患者術(shù)后椎間隙高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，但末次隨訪時(shí)較術(shù)后3 ～ 5 d 出現(xiàn)丟失，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）；2 組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)2組患者腰椎冠狀面和矢狀面平衡獲得改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）；2 組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。2組術(shù)前多裂肌面積和等級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表3）；肌間隙組術(shù)后12 個(gè)月多裂肌面積和等級與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表3），而正中切口組術(shù)后12 個(gè)月多裂肌面積和等級與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）；肌間隙組術(shù)后12個(gè)月多裂肌面積和等級均優(yōu)于正中切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）。

術(shù)中肌間隙組發(fā)生硬膜損傷并腦脊液漏1 例、椎弓根骨折1 例、終板損傷1 例；正中切口組發(fā)生椎弓根骨折1 例、終板損傷2 例。術(shù)后肌間隙組發(fā)生切口皮膚局部壞死1 例、馬尾神經(jīng)損傷1 例，馬尾神經(jīng)損傷原因考慮為椎板關(guān)節(jié)突螺釘進(jìn)入椎管所致，經(jīng)行椎板關(guān)節(jié)突螺釘取出術(shù)。肌間隙組并發(fā)癥發(fā)生率（20.0%，5/25）高于正中切口組（13.6%，3/22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表2 2組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of 2 groups

表3 2 組行MRI 檢查患者多裂肌面積及等級Tab. 3 Multifidus area and grade of patients underwent MRI in 2 groups

隨訪中觀察到6 例（正中切口組3 例，肌間隙組3 例）融合器切割終板部分陷入椎體內(nèi)，未影響植骨融合。隨訪中未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘與椎板關(guān)節(jié)突螺釘松動、移位、斷裂或融合器前后移位等現(xiàn)象。除3 例（正中切口組1 例，肌間隙組2 例）不能明確（椎間融合器內(nèi)骨質(zhì)稀疏，同時(shí)可見透亮線），其余患者均獲得椎間融合，其中正中切口組融合率95.5%（21/22），肌間隙組融合率為92.0%（23/25），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。2 組均未觀察到固定部位鄰近節(jié)段發(fā)生明顯退行性變（如椎間盤突出、椎間隙高度下降、骨質(zhì)增生或局部畸形），而在椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定側(cè)的關(guān)節(jié)突出現(xiàn)程度不等的骨融合現(xiàn)象。2 組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 正中切口組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in median incision group

圖2 肌間隙組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in intermuscular group

3 討 論

巨大型LDH 具有特殊的病理形態(tài)和病情：①大塊髓核脫出，多合并終板軟骨剝脫；②椎間隙高度明顯下降；③硬膜和神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，脫出髓核與硬膜或神經(jīng)根之間可能存在粘連；④病情進(jìn)展較快，大部分患者伴有下肢神經(jīng)癥狀，少部分合并馬尾神經(jīng)損傷；⑤由于髓核突出或脫出嚴(yán)重，硬膜、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓明顯，椎管內(nèi)操作空間減少，神經(jīng)退讓余地少，手術(shù)治療存在加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［18］。由于巨大型LDH 具有上述病理改變和病情特點(diǎn)，手術(shù)治療方式存在爭議［1-3，5，19］，但更多的文獻(xiàn)建議行內(nèi)固定融合術(shù)［1-3，5］。單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療腰椎病變，但巨大型LDH能否采用微創(chuàng)通道下肌間隙入路尚不明確。

本研究中2 組患者采用的內(nèi)固定、減壓、融合方式完全一致，術(shù)后椎間隙高度較術(shù)前均獲得明顯恢復(fù)，但在隨訪中均有不同程度丟失，末次隨訪時(shí)2 組患者腰椎冠狀面和矢狀面平衡獲得較好恢復(fù)，椎間融合良好，JOA 評分改善明顯，腰椎功能恢復(fù)良好，隨訪過程中均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、融合器移位等現(xiàn)象。上述指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明微創(chuàng)通道下肌間隙入路操作具有可行性，與正中切口入路相比，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。分析其原因：①通過多裂肌肌纖維間進(jìn)入，肌肉剝離少；②通道順肌纖維方向撐開，呈喇叭樣張口，口小底大，可以實(shí)現(xiàn)較小切口內(nèi)的最大化顯露；③視野恒定，通道自帶光源，照明良好；④手術(shù)區(qū)域正好位于視野內(nèi)，操作方便。2 組的手術(shù)時(shí)間基本一致，說明肌間隙入路并未增加手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后72 h 腰部切口疼痛明顯輕于正中切口組，術(shù)后12個(gè)月多裂肌面積及等級均優(yōu)于正中切口組，證明通道下肌間隙入路操作對多裂肌的損傷較輕。

然而，本研究發(fā)現(xiàn)肌間隙入路操作并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能與肌間隙入路通道顯露有關(guān)：①肌間隙入路通道采用全新的手術(shù)切口、入路、顯露方式和操作空間，學(xué)習(xí)曲線陡峭［20-24］，早期操作不熟練可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為切口問題，如切口局部皮膚壞死、切口愈合不良等。另外，通道下操作可能增加硬膜或神經(jīng)損傷［25-27］。②肌間隙入路顯露棘突基底存在一定困難，因而影響椎板關(guān)節(jié)突螺釘進(jìn)入點(diǎn)的準(zhǔn)確判斷，增加椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置不良率。本研究中2 組患者椎弓根螺釘位置不良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而肌間隙組椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置不良率高于正中切口組。椎板關(guān)節(jié)突穿刺或置釘不準(zhǔn)，如進(jìn)入椎管，可能損傷硬膜或馬尾神經(jīng)。③巨大型LDH病理形態(tài)和病情獨(dú)特，而肌間隙入路是在一個(gè)新學(xué)習(xí)的、較小的空間內(nèi)操作，增加了硬膜和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因而，除了椎弓根骨折和終板損傷，與正中切口組相比，肌間隙組還出現(xiàn)術(shù)中硬膜損傷并腦脊液漏1 例、術(shù)后切口皮膚局部壞死1 例、馬尾神經(jīng)損傷1 例，均發(fā)生于該技術(shù)應(yīng)用早期，提示通道下肌間隙入路操作學(xué)習(xí)曲線陡峭。

由于TLIF 開放的骨性窗口不大，基于巨大型LDH 特有的病理和病情，無論是采用正中切口入路還是微創(chuàng)通道下肌間隙入路，均應(yīng)避免一進(jìn)入椎管即行髓核摘除、取出，應(yīng)先處理椎間隙，將椎間隙內(nèi)髓核基本清除干凈后再仔細(xì)分離突出于椎管的髓核，緩慢取出。如髓核較大，直接取出困難，則用神經(jīng)剝離器將其推入空虛的椎間隙內(nèi)再從側(cè)方取出。為避免髓核殘留，術(shù)中需仔細(xì)探查椎管，確保硬膜和神經(jīng)根減壓充分、松解徹底。對于微創(chuàng)通道下肌間隙入路，建議熟練掌握后再應(yīng)用于巨大型LDH的手術(shù)治療。另外，由于單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定的軸向載荷能力相對較弱，建議盡量使用面積較大的融合器，如香蕉型融合器或一側(cè)置入2 枚普通融合器，且型號方面寧大勿小，以增加接觸面積和纖維環(huán)張力，提高椎間穩(wěn)定性，促進(jìn)骨性融合［28-31］。

綜上所述，微創(chuàng)通道下肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療巨大型LDH具有可行性，且臨床效果良好，與正中切口入路相比具有切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但學(xué)習(xí)曲線陡峭，加之本病的特殊性，并發(fā)癥發(fā)生率較高，早期應(yīng)用要慎重，操作應(yīng)特別小心。