魏飛龍，高浩然，朱凱龍，杜明瑞，武圣達，王銘麒，陳 旭，周程沛，錢濟先

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，西安 710038

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是最常見的腰椎退行性病變，是脊柱內(nèi)外力學平衡失調(diào)及一系列病理生理學改變的結果，椎間盤的髓核自破裂口突出，進而壓迫走行神經(jīng)根、出行神經(jīng)或馬尾神經(jīng)［1］。盡管有些患者通過非手術治療癥狀可以獲得緩解，但仍有一部分患者因非手術治療效果不佳，需要接受手術治療［2-3］。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術在LDH 患者中的應用越來越廣泛，微創(chuàng)方式相比以往的開放手術具有預后更好、住院時間更短、恢復更快等優(yōu)勢［4-6］。已有研究報道，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PETD）治療LDH 可取得良好的臨床療效［7-8］，但目前關于PETD治療LDH的預后影響因素報道較少，也缺乏大樣本隨機對照研究進行論證。本研究通過前瞻性隊列研究，評價PETD 治療LDH 的臨床效果，并對可能影響預后的相關因素進行分析，為臨床選擇手術適應證、改善預后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隊列研究方法，納入2015 年8 月—2016 年9 月診斷為LDH 并行PETD 治療的患者。納入標準：①年齡超過18 歲，腰背部疼痛伴單側或雙下肢放射痛和/或酸困麻木感；②查體證實體征與癥狀相符，定位為同一責任節(jié)段，相應神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙、肌力改變；③CT、MRI 等影像學檢查證實責任節(jié)段與癥狀、體征一致，表現(xiàn)為單節(jié)段椎間盤突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊；④已行8 周正規(guī)非手術治療（藥物、康復）效果不佳或加重；⑤術后隨訪時間超過36 個月且隨訪資料完整；⑥患者知情同意。排除標準：①不明原因的下腰部及下肢疼痛；②多節(jié)段椎間盤突出；③責任節(jié)段伴明顯的后凸或側凸畸形、椎間盤大范圍鈣化、椎間隙高度喪失；④責任節(jié)段曾行介入、后路摘除等手術治療；⑤合并有脊柱結核、感染、腫瘤等；⑥診斷為腰椎椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)或滑脫；⑦椎間盤源性等非椎間盤突出所致的腰腿痛；⑧伴有心肺疾患、凝血異常、精神疾病等手術禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批備案。

1.2 手術方法

手術由本院具有10 年以上脊柱手術經(jīng)驗并經(jīng)過脊柱內(nèi)窺鏡專業(yè)培訓的醫(yī)師完成?；颊呷「┡P位，用G 形臂X 線機定位手術間隙，L2/L3和L3/L4節(jié)段選擇棘突中線旁開8 ～ 10 cm 處為穿刺點，穿刺角度為5° ～ 10°；L4/L5和L5/S1節(jié)段選擇棘突中線旁開10 ～ 12 cm 處為穿刺點，穿刺角度為15° ～ 30°。常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因進行局部浸潤麻醉。透視下穿刺針直接經(jīng)椎間孔Kambin 三角進入椎間盤，或1.5 mm克氏針定位于上關節(jié)突腹側經(jīng)椎間孔Kambin 三角滑入椎管，應用亞甲藍和碘海醇進行椎間盤染色及造影，正側位透視確認無誤后以導針為中心切開皮膚8.0 mm，逐級擴張后置入工作套管（套管直徑7.8 mm，部分需要行環(huán)鋸下椎間孔擴大成形后才能置入工作套管），正側位透視確定椎間隙和穿刺位置。連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在高清影像顯示器上觀察手術視野，逐步清理椎間孔周圍的黃韌帶等組織，確定神經(jīng)根、硬膜囊及椎間盤位置，根據(jù)這些組織結構進一步行鏡下定位，保證手術安全，明確突出髓核（HNP）位置后取出壓迫神經(jīng)的發(fā)生退行性變的髓核組織，仔細探查椎管及神經(jīng)根走行區(qū)域，清理椎間盤內(nèi)和椎管內(nèi)殘余的髓核組織，探查確認硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底，神經(jīng)根搏動明顯。射頻消融電極處理纖維環(huán)，徹底止血。拔除工作通道，縫合切口。

1.3 觀察和隨訪指標

于術后3、6、12、36 個月隨訪，并在術前1 d、術后1 d 記錄疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［10］及日本骨科學會（JOA）評分［11］，術后36 個月根據(jù)改良MacNab 標準［12］評估療效。對患者性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、吸煙、病程、手術節(jié)段、HNP大小和HNP位置等8 個因素進行分析，探討PETD 治療LDH 影響預后的相關因素。HNP 大小和位置根據(jù)密歇根州立大學（MSU）分型［13］判斷。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示；計量資料以±s或中位數(shù)表示，各變量不同時間點的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗、Kruskal-Wallis 檢驗、方差分析或獨立樣本t 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料和手術情況

嚴格按照納入和排除標準，共篩選出102 例單節(jié)段LDH 患者，按照既定方案接受PETD 治療，擁有完整資料并完成36 個月隨訪 的 患 者 共86 例。86 例 患 者 中，男56 例、女30 例， 年 齡19 ～ 88（46.96±14.03） 歲， 體 質量49 ～ 100（67.09±11.72）kg， 身 高155 ～ 184（167.95±7.27）cm；病程0.3 ～ 156 個月，中位病程8 個月。術前腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分、ODI 和JOA 評 分 分 別 為（4.23±3.23）分、（7.28±2.24）分、（60.33±19.85）%、（11.33±4.35）分。86例患者手術均順利完成，無術中轉開放手術。手術時間 30 ～ 90（60.18±20.09）min，手術出血量5 ～ 15 mL，中位出血量10 mL，術后下床時間0 ～ 14（1.82±3.79）h，總 住 院 時 間 為4 ～ 14（8.31±3.27）d，術后住院時間為1 ～ 7（3.38±1.96）d，椎間盤突出節(jié)段 L3/L44 例，L4/L541 例，L5/S141 例；隨 訪36 ～ 46（40.91±3.21）個月。并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%（1/86），復發(fā)率為5.8%（5/86）。由表1 可見，HNP 越大，術前腿痛VAS 評分、ODI 越高，JOA 評分越低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），提示腰椎椎間盤突出程度與患者癥狀關系密切。

表1 臨床因素與術前VAS 評分、ODI 和JOA評分的關系Tab. 1 Relationship between clinical factors and preoperative VAS score，ODI and JOA score

表1（續(xù)）

2.2 療效評價

86例患者術后1 d、3個月、6個月、12個月及36個月的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI與術前相比均明顯下降，JOA評分明顯提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2），并且隨著隨訪時間延長改善更明顯；術后6、12、36個月腰痛VAS評分與術后1 d相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）；術后3、6、12、36個月腿痛VAS評分、ODI、JOA評分與術后1 d相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。術后36個月，腰痛VAS評分改善≥60%者占95.3%（82/86），腿痛VAS 評分改善≥60%者占72.1%（62/86），ODI改善≥60%者占95.3%（82/86），JOA 評分改善≥60%者占84.9%（73/86）。根據(jù)改良MacNab 標準，術后36 個月優(yōu)良率為94.2%（81/86），具體見表3。

表 2 PETD 治療LDH術后療效評價Tab. 2 Efficacy evaluation of patients with LDH treated with PETD N=86，±s

表 2 PETD 治療LDH術后療效評價Tab. 2 Efficacy evaluation of patients with LDH treated with PETD N=86，±s

注：*與術前相比，P ＜ 0.05；△與術后1 d 相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 1 d.

項目Item術前Pre-operation術后1 d Postoperative 1 d術后3 個月Postoperative 3 months 術后6 個月Postoperative 6 months術后12 個月Postoperative 12 months術后36 個月Postoperative 36 months腰痛VAS 評分VAS score of low back pain 4.23±3.23 0.98±0.96* 0.90±0.90* 0.78±0.71*△ 0.70±0.65*△ 0.67±0.66*△腿痛VAS 評分VAS score of leg pain 7.28±2.24 1.13±1.23* 0.93±0.92*△ 0.78±0.85*△ 0.71±0.81*△ 0.69±0.79*△ODI（%） 60.33±19.85 20.04±14.27* 13.52±9.49*△ 9.60±6.51*△ 7.04±6.60*△ 3.49±5.98*△JOA評分JOA score 11.33±4.35 22.78±2.95* 23.38±2.84*△ 24.36±2.67*△ 25.24±2.45*△ 26.25±4.16*△

表 3 改良MacNab標準療效評價Tab. 3 Modified MacNab standard efficacy evaluation

2.3 預后影響因素分析

分析性別、年齡、BMI、吸煙史、病程、手術節(jié)段、HNP 大小、HNP 位置與預后的關系，結果顯示超重者術后36個月的ODI和JOA評分變化較小，說明其腰椎功能更差，緩解程度越小，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表4）；椎間盤突出越嚴重（HNP越大），術后腿痛VAS 評分、ODI 及JOA 評分變化越大，說明患者癥狀緩解越明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表4）；其他指標與患者癥狀緩解程度無明顯相關性。

表 4 各因素與術后36個月VAS 評分、ODI及JOA 評分變化的關系Tab. 4 Relationship between clinical factors and changes in VAS score，ODI and JOA score at postoperative 36 months

3 討 論

本研究通過前瞻性隊列研究和36 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，PETD 治療LDH 療效滿意，腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分及ODI 在術后明顯下降，JOA 評分較術前明顯上升，患者疼痛較術前明顯緩解，與其他研究［14-17］結果一致。上述結果表明，PETD 治療LDH可取得良好的療效，使患者癥狀明顯緩解，臨床功能明顯恢復和提升。

本研究分析了可能影響PETD 治療LDH 預后的因素，發(fā)現(xiàn)術后疼痛緩解及功能改善在HNP 較大（MSU分型的size 2和 size 3）者最為明顯，說明術后功能改善主要與HNP 大小有關。本研究86 例患者HNP 大 小 多 為size 2 和size 3，size 1 較 少。HNP 大小為size 1 的患者主觀感覺生活影響較大，但術前VAS 評分較低，術后腰痛VAS 評分改變較小，相對于size 2 和size 3 的患者疼痛緩解差，但ODI 和JOA評分結果顯示其功能改善與size 2 和size 3 的患者比較，差異無統(tǒng)計學意義。以上結果提示PETD 治療的最佳適應證應為MSU 分型中HNP 大小為size 2和size 3 的患者，與Mysliwiec 等［13］的研究結果基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)BMI ＜ 25 kg/m2者相較于BMI ≥ 25 kg/m2者JOA 評分改善更明顯一些，但差異無統(tǒng)計學意義，提示BMI 可能也會一定程度上影響PETD 的治療效果。目前研究認為，BMI 與PETD治療效果無明確關系［18］，Meredith 等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與LDH 復發(fā)相關。關于BMI 與PETD 手術效果的關系還有待進一步研究。

本研究86 例患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，1 例患者在穿刺置管過程中發(fā)生出行神經(jīng)根損傷，通過神經(jīng)營養(yǎng)、康復訓練及物理治療基本恢復。本組患者LDH復發(fā)率為5.8%，主要由于術后3個月內(nèi)不當活動誘發(fā)，但本研究術后未立即行MRI 檢查，尚不能明確是否有HNP 殘留。Choi 等［20］總結了10 228例行PETD 治療的患者資料，其復發(fā)率為0.8%。從目前已有臨床研究可知，PETD 術后LDH 復發(fā)率為0 ～ 7.4%，而開放手術復發(fā)率為1 ～ 21%，兩者差異無統(tǒng)計學意義［21-22］。復發(fā)性LDH也可采用PETD治療，有研究［23］表明，采用PETD 和傳統(tǒng)開放手術治療復發(fā)性LDH的療效沒有明顯差異。

綜上所述，PETD治療LDH療效滿意，HNP的大小是影響患者預后的主要因素，BMI可能對預后也有一定影響，MSU分型中HNP大小為size 2和size 3及BMI ＜ 25 kg/m2的患者行PETD可能會獲得更好的預后。但本研究病例數(shù)較少，未設置對照組，且隨訪時間較短，尚不能得出確定性結論，今后尚需擴大樣本量進一步研究。