羅小青,江桃紅,孫啟美

福建省三明市臺江醫(yī)院（三明市精神衛(wèi)生中心）,福建三明 365000

精神分裂癥是一種認知障礙疾病， 患者表現(xiàn)出思維情感和行為不協(xié)調(diào)，精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)[1]。 糖尿病作為代謝性疾病， 需要患者長期藥物、 飲食控制血糖。精神分裂癥患者并發(fā)糖尿病的風險是健康人群的5倍，有研究認為精神類藥物會影響人體糖代謝水平，且兩種疾病均需要長期服藥控制， 大幅提高合并糖尿病的風險[2]。 合并2 型糖尿?。═2DM）的精神分裂癥患者治療難度高，血糖和負面情緒互相影響，也增加了臨床護理的難度。 有資料顯示，糖尿病會加劇血管硬化，誘發(fā)血管性癡呆， 合并T2DM 精神分裂癥患者由于認知功能障礙，血糖控制效果不佳，更加重其認知障礙[3]。 因此合并癥患者需要嚴格按醫(yī)囑用藥控制病情， 并配合飲食和運動治療，控制血糖水平和精神分裂癥癥狀，以控制病情進展。 代幣激勵法是一種通過獎勵激勵預期行為的方法，不鼓勵不良行為，推動不良行為消失，應用代幣激勵法進行臨床護理，有利于改善患者病情，強化良好行為，對病情控制有積極影響[4]。 為研究代幣激勵法的應用效果，該文選取該院2019 年8 月—2020 年8 月收治的54 例精神分裂癥合并T2DM 患者為研究對象進行分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的54 例患者為研究對象， 均為男性。 對照組27 例，年齡25～38 歲，平均（32.24±2.58）歲；精神分裂癥病程4～17 年，平均病程（9.56±1.67）年；糖尿病病程1～3 年，平均病程（1.64±0.45）年；受教育程度：初中及以下9 例，高中13 例，大專及以上5 例。 觀察組27 例，年齡24～39 歲，平均（32.16±2.64）歲；精神分裂癥病程5～16 年，平均病程（12.49±2.74）年；糖尿病病程1～3 年，平均病程（1.62±0.51）年；受教育程度：初中及以下10 例，高中14 例，大專及以上3 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 得到醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者均符合ICD-10 精神分裂癥的診斷標準；年齡18～60 歲；患者均符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017）》的診斷標準[5]；對該研究知情同意。

排除標準：患有器質(zhì)性病變、肢體障礙等；有阿爾茨海默癥疾?。挥衅渌喜⒕癫≌系K；1 型糖尿??；由糖尿病引發(fā)腎臟嚴重性疾病； 近期接受過手術(shù)治療或外傷病史。

1.3 方法

對照組給予患者常規(guī)護理，給患者分配責任護士，由責任護士按照醫(yī)囑督促患者用藥， 注意觀察患者的行為舉止，并將患者病情變化和進展隨時告知醫(yī)師。定時引導患者進食，合理運動，注意科學的飲食搭配，保證葷素營養(yǎng)均衡，嚴格控制高GI 食物的攝入及高含糖量食品的食用，禁止患者飲用飲料等。 根據(jù)患者認知情況耐心講解病情，給予患者心理疏導，耐心安撫患者情緒。

觀察組應用代幣激勵法護理干預，方法如下。

①成立代幣激勵護理小組， 針對代幣激勵法展開組員培訓， 保證護理人員明確代幣激勵法的應用方法和流程。 在制訂護理方案的過程中，需要考慮到患者的實際病情、體質(zhì)狀態(tài)，調(diào)查了解患者的興趣愛好，然后形成多個護理項目，主要側(cè)重于體育、娛樂、勞動、生活等方面。 在服藥、監(jiān)測血糖、飲食、運動等方面進行指導。 然后每天根據(jù)患者的表現(xiàn)進行考核，月末給予兌換相應的獎品，或者滿足合理的愿望。

②選擇早餐后和晚餐后1 h 進行運動（禁止空腹運動），運動前需要熱身10～15 min，隨身攜帶碳水化合物食物或飲品。 根據(jù)患者的實際情況，選擇運動方式。 體質(zhì)稍差的患者，進行輕等強度的運動鍛煉（健身操、散步）。 隨著患者體質(zhì)狀態(tài)的增強，可逐漸嘗試中、高等強度運動鍛煉（快走、慢跑、跳繩等）。 在運動過程中監(jiān)測患者心率，根據(jù)其心率變化，調(diào)整運動強度，必須由專人在一旁陪護。 30～60 min/次，1～2 次/d。

③制訂糖尿病食譜，告知患者科學飲食的重要性，對血糖控制的積極影響， 幫助患者建立良好的飲食習慣。 由于精神分裂癥自我控制力差，部分患者無法控制自身行為。 根據(jù)男性患者身高、體質(zhì)量、身體代謝水平、BIM 等計算飲食攝入量，制訂個性化飲食計劃，需要由護理人員掌握進食規(guī)律，嚴格控制飲食，幫助患者建立科學飲食習慣。 對于依從性良好的患者，給予表揚，以形成對所有患者的正向激勵，能夠督促患者配合護理，認真進食。 對于自控力差的患者，安排其單獨進食，避免發(fā)生爭搶，影響到其他患者。 并對自控力差的患者進行積極溝通，通過一對一溝通安撫患者情緒，幫助患者控制自己。

④積極掌握患者負性情緒，積極和患者溝通，保持親切友好的態(tài)度和患者溝通，回答患者的疑問，鼓勵患者。 積極講述成功治愈的病例，讓患者建立信心，配合治療。 護理人員可定期積極組織小組活動，鼓勵患者分享自己的生活、家庭和治療經(jīng)驗，增加患者的歸屬感，減輕其孤獨情緒。 小組活動可根據(jù)患者的愛好、年齡以及性格科學分配，互相分享自己的情緒和控制經(jīng)驗，以患者自愿為原則展開活動， 在活動中拉近患者之間的距離，改變傳統(tǒng)說教的方式，強調(diào)患者自治，引導患者進行自我管理，利用小組規(guī)則約束患者，讓患者之間可以互相影響和鼓勵，完善患者心理支持體系。

1.4 觀察指標

①使用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評分[6]評估患者癥狀嚴重程度，0～100 分，分數(shù)高表示癥狀嚴重。使用日常生活能力量表（ADL）評估[7]，14～56 分，分數(shù)高表示生活能力高。使用始動性缺乏評分量表（Butler）[8]，評估患者行為始動性，13～39 分，分數(shù)高表示患者始動性越差。

②取患者肘靜脈血3 mL 進行血糖指標監(jiān)控，對比兩組FPG、2 hPG、HbA1c。

③調(diào)查家屬滿意度情況， 采用紐卡斯爾護理滿意度表（NSNS）[9]，19～95 分，分為滿意（≥85 分）、一般滿意（71～84 分）、不滿意（≤70 分）。 滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料采用（±s）來表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS、Butler、ADL 評分對比

兩組護理后的PANSS、Butler、ADL 評分對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者PANSS、Butler、ADL 評分對比[（±s）,分]

表1 兩組患者PANSS、Butler、ADL 評分對比[（±s）,分]

組別對照組（n=27）觀察組（n=27）t 值P 值PANSS護理前 護理后Butler護理前 護理后81.62±10.04 82.25±9.77 0.262＞0.05 61.83±8.15 54.69±7.22 3.824＜0.05 24.92±3.16 24.91±3.20 0.012＞0.05 22.75±2.40 16.57±2.21 4.204＜0.05 ADL護理前 護理后21.83±4.82 21.79±5.23 0.056＞0.05 27.53±3.62 33.64±2.75 4.820＜0.05

2.2 兩組患者血糖指標對比

觀察組血糖指標明顯優(yōu)于對照組。 兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血糖指標對比（±s）

表2 兩組患者血糖指標對比（±s）

組別對照組（n=27）觀察組（n=27）t 值P 值FPG（mmol/L）護理前 護理后9.67±1.64 9.64±1.61 0.042＞0.05 7.05±1.12 5.94±0.86 3.514＜0.05 2 hPG（mmol/L）護理前 護理后14.13±1.58 14.16±1.62 0.051＞0.05 10.24±1.16 8.19±1.20 3.623＜0.05 HbA1c（%）護理前 護理后10.15±1.26 10.21±1.23 0.089＞0.05 8.37±1.14 7.10±1.08 3.059＜0.05

2.3 兩組患者家屬滿意度對比

觀察組家屬滿意度27 人（100.00%）高于對照組23人（85.19%）。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者家屬滿意度對比[n(%)]

3 討論

精神分裂癥是基因和環(huán)境互相作用， 具有較高遺傳度的復雜性疾病，全球發(fā)病率約為0.5%～1%，大部分患者終身患病[10]?；颊咝枰L時間接受抗精神藥物治療，越來越多研究指出， 接受抗精神藥物治療會增加糖尿病患病風險，并加速糖尿病病情進展，嚴重時導致酮癥酸中毒，威脅患者的生命安全。 有研究指出，精神分裂癥患者患糖尿病的風險是健康人群的3～5 倍， 合并T2DM 的精神分裂癥患者治療難度高，由于精神分裂患者要長期服用抗精神病藥物， 會增加機體代謝失衡風險，患者存在認知功能障礙，用藥依從性差，血糖水平波動，進一步加重精神分裂癥狀，臨床療效不佳[11]。有資料顯示， 合并T2DM 的精神分裂癥患者發(fā)病率可達到15%，且兩種疾病互相影響，預后效果不好[12-13]。 國外有研究指出， 合并癥患者發(fā)生認知功能障礙的風險遠高于單獨患有精神分裂癥的患者， 目前尚不明確認知障礙的發(fā)病機制，對合并癥患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[14]。由于精神分裂癥患者長時間處于精神狀態(tài)波動的狀態(tài)中， 穩(wěn)定期患者感受能力和思維能力可以維持正常水平，但受到不恰當刺激或者波動，均會影響患者情緒和心理，使患者出現(xiàn)脫離家庭和社會的行為[15]。 由于患者人際交往能力退化、心理支持體系缺失、認知扭曲、自控力不足、自我效能感不足，增加了護理的難度。 臨床治療期間需要重視護理干預， 充分利用護理手段提高其自律性，改善患者認知程度，幫助患者穩(wěn)定情緒，控制病情進展。

精神分裂癥除了按時用藥護理外， 還需要進行康復護理，利用多種訓練逐步恢復其生活能力，從而改善患者精神狀態(tài)，幫助患者適應社會[16]。 精神分裂癥的癥狀較為復雜， 個體差異大， 患者在不同階段表現(xiàn)也不同。 代幣激勵法是一種行為認知療法，利用代幣獎勵規(guī)則正向引導患者的正確行為， 不回應或不獎勵患者的不良行為，從而給患者正向引導，讓患者能夠逐漸養(yǎng)成正確的行為習慣，幫助患者逐漸恢復生活自理能力，早日回歸社會[17]。 該研究經(jīng)過成立代幣激勵法護理小組，對護理人員展開培訓， 保證每位護理人員都詳細了解護理方法。 通過和家屬溝通，得到家屬的支持，詳細了解患者興趣、 愛好等， 設計符合患者興趣和愛好的項目，鼓勵患者積極參與，在參與各類項目的過程中得到行為認知干預，受到正確行為的激勵[6]。

在康復護理中使用代幣激勵法， 充分利用物質(zhì)資源對患者情感的反饋，設計多元化項目活動，逐漸恢復患者生活能力。 如勞動項目的設計，能夠訓練患者生活社會化能力， 受到代幣券的激勵， 感受勞動項目的樂趣，適應社會生活[18]。 生活項目則針對患者生活自理能力展開，督促患者按時用藥，按照飲食護理和運動護理的要求執(zhí)行，從而有效控制病情，達到良好的血糖控制效果。 同時護理人員重視對患者的心理疏導，積極和患者溝通，讓患者保持良好的情緒，更有利于提高患者依從性。 通過組織小組活動讓患者增加和病友之間的交流，逐漸恢復患者人際交往能力，同時在活動中釋放負面情緒，更有利于排解患者心理壓力，穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)。 小組活動的開展能夠完善患者心理支持體系，充分調(diào)動患者的主觀能動性，鼓勵患者自我督促、自我表揚和護理，提高患者自我效能感，從而改善患者自控力，能夠削弱患者的孤立感和疏離感， 重新建立和他人之間的信任感，更有利于患者回歸社會生活，提高臨床治療效果。經(jīng)該文研究，兩組PANSS 評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 觀察組Butler（16.57±2.21）分，ADL（33.64±2.75）分，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）?？梢娪^察組患者依從行為明顯改善，行為始動性和生活自理能力得到提高，有利于促進患者康復，恢復正常生活。 通過對比兩組血糖指標，觀察組FPG（5.94±0.86）mmol/L，2 hPG（8.19±1.20）mmol/L，HbA1c（7.10±1.08）%，明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者家屬的滿意度明顯較對照組提高（P＜0.05）。證實代幣激勵法的應用有利于提高醫(yī)院護理水平，改善患者滿意度，嚴格控制血糖水平，幫助患者恢復日常生活能力，對患者回歸社會有積極作用。

綜上所述， 對精神分裂癥合并T2DM 男性患者實施基于代幣激勵的護理干預可有效提高患者依從性，提高其自我管理行為始動性，從而改善患者生活質(zhì)量，改善其血糖控制效果， 對控制患者病情進展有積極意義，可在臨床上進一步推廣。