姜亭亭，余惠琴

1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū)，福建廈門 361021；2.廈門醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，福建廈門 361023

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和2 型糖尿病均是臨床十分常見的慢性疾病， 目前認(rèn)為COPD 的發(fā)生可導(dǎo)致肺功能減退， 急性感染后容易使血糖水平應(yīng)激性增高，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生與發(fā)展[1-3]。 2 型糖尿病進(jìn)展時(shí)肺臟也是常見受損的靶器官， 會(huì)降低患者肺功能， 因此COPD 常與2 型糖尿病并發(fā)，并加重對肺功能的損害[4]。目前對COPD 伴2 型糖尿病患者而言，尚無根治手段，采取科學(xué)的護(hù)理幫助患者更好地應(yīng)對疾病， 對積極控制病情進(jìn)展具有重要意義[5]。 COPD 伴2 型糖尿病患者普遍存在對疾病認(rèn)識(shí)不足、缺乏健康信念、存在不良行為習(xí)慣等問題， 應(yīng)對疾病的能力差， 疾病進(jìn)展恐懼增加，尤其在飲食行為上對糖尿病病情有重要影響，常規(guī)護(hù)理下的飲食護(hù)理缺乏個(gè)體化、針對性，遵醫(yī)囑機(jī)械式護(hù)理對患者健康信念、行為變化關(guān)注程度也不足，整體干預(yù)效果有限[6]。 為探索更有效的護(hù)理方式，該研究將KAP 護(hù)理模式結(jié)合個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整用于2019 年4月—2021 年3 月收治的COPD 伴2 型糖尿病患者92例患者中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的COPD 伴2 型糖尿病患者92 例為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，各46例。對照組中男42 例，女4 例；年齡51～70 歲，平均（63.82±5.49）歲；COPD 病程2～12 年，平均（6.34±1.86）年；2 型糖尿病病程1～10 年，平均（5.19±1.53）年；文化程度：小學(xué)10 例，初中至高中29 例，大專以上7 例。 觀察組中男41 例，女5 例；年齡53～69 歲，平均（63.51±5.26）歲；COPD 病程2～13 年，平均（6.49±1.73）年；2 型糖尿病病程1～12 年，平均（5.34±1.38）年；文化程度：小學(xué)11 例，初中至高中27 例，大專以上8 例。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018 年)》[7]和《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 確診為COPD 伴2 型糖尿??；COPD 處于穩(wěn)定期，無嚴(yán)重2 型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥；具有正常的認(rèn)知、溝通能力；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者；COPD 急性加重期者；1 型糖尿病者；合并心肝腎等器官功能障礙者；合并惡性腫瘤者；合并肺結(jié)核、哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并嚴(yán)重心理疾病者；無法自理生活者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。 護(hù)士予以患者統(tǒng)一的健康宣教，為其介紹COPD 和2 型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制、危害、治療方法、預(yù)防控制等知識(shí)，發(fā)放健康手冊，為患者提供用藥指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，并囑咐其合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提供飲食、運(yùn)動(dòng)上的建議，教會(huì)患者正確監(jiān)測血糖，指導(dǎo)其定期進(jìn)行血糖監(jiān)測，若出現(xiàn)血糖異常或呼吸功能等方面的異常情況，及時(shí)返院復(fù)診，護(hù)士定期對患者進(jìn)行隨訪，每周1 次電話隨訪，1 次/月上門或門診隨訪，提供進(jìn)一步的指導(dǎo)與教育，持續(xù)隨訪觀察3 個(gè)月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加KAP 護(hù)理模式結(jié)合個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整。 （1）KAP 護(hù)理模式： ①組建KAP 小組：由主治醫(yī)生、護(hù)士長、?？谱o(hù)士組建小組，所有成員均接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)， 護(hù)理人員熟練掌握COPD 伴2型糖尿病的護(hù)理方法， 同時(shí)制訂知信行調(diào)查問卷對患者進(jìn)行綜合調(diào)查，了解其疾病認(rèn)知、健康信念及行為習(xí)慣情況，便于后續(xù)護(hù)理的開展。 ②認(rèn)知干預(yù)：根據(jù)患者年齡、文化程度、理解能力等，以發(fā)放手冊、一對一講解、集中授課、播放視頻、公眾號(hào)推送文章等方式為患者介紹COPD 和2 型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)防措施等知識(shí)，及時(shí)為其解疑答惑，在宣教和患者自主學(xué)習(xí)之后了解其相關(guān)知識(shí)掌握情況， 針對薄弱點(diǎn)進(jìn)行再教育，同時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合理飲食、戒煙戒酒、積極鍛煉、 遵醫(yī)囑用藥等健康行為的重要性。 ③信念干預(yù)：COPD 伴2 型糖尿病患者受到兩種慢性疾病的困擾，容易出現(xiàn)消極等負(fù)面情緒，導(dǎo)致健康信念低下，容易出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，影響病情控制效果，護(hù)士通過溝通交流幫助患者疏導(dǎo)情緒， 情緒穩(wěn)定后讓其觀看不配合護(hù)理治療導(dǎo)致病情發(fā)展嚴(yán)重的相關(guān)案例視頻， 然后介紹病情控制良好的相關(guān)成功案例， 通過這種反差讓其了解到遵醫(yī)囑、堅(jiān)持健康行為的重要性，幫助患者建立健康信念，定期組織病友交流會(huì)，讓態(tài)度積極、行為良好的患者分享自身感受、心路歷程、經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化其健康信念。 ④行為干預(yù)：指導(dǎo)患者合理飲食，飲食上參照個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，為患者介紹用藥方法、劑量、療程及相關(guān)不良反應(yīng)等，強(qiáng)調(diào)禁止擅自加減劑量、停用藥物或增加療程；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確檢測血糖的方法并定期監(jiān)測血糖， 檢測血糖后做好記錄，若出現(xiàn)異常及時(shí)返院復(fù)查；指導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉，呼吸康復(fù)鍛煉上包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸康復(fù)操等，身體鍛煉上可選擇太極拳、散步等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度遵循從小至大的原則，以運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)疲勞感、呼吸困難為宜。 （2）個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：①收集患者病情情況、飲食習(xí)慣等信息，綜合評估后制訂個(gè)體化飲食方案。②參照患者身高、體質(zhì)量、日?；顒?dòng)強(qiáng)度明確每日所需總熱量，在營養(yǎng)均衡原則下計(jì)算類食物、主食、水果、蔬菜、油脂、魚肉等食物的交換份，再根據(jù)患者飲食習(xí)慣設(shè)計(jì)符合口味喜好的食譜。 ③為患者發(fā)放限油限鹽用具和制訂的個(gè)體化食譜， 教會(huì)其使用等值食品交換表，掌握靈活的飲食制作和分餐方法，使之能根據(jù)等值食品交換表及自身習(xí)慣愛好自由選擇食物，合理進(jìn)行配餐。 ④指導(dǎo)患者選擇富含纖維素、升糖指數(shù)低的食物，少食多餐，禁忌辛辣刺激、高糖高脂高鹽食物，加強(qiáng)日常保健，避免吃保健食品、補(bǔ)藥，規(guī)律作息，避免過度勞累、熬夜，戒煙戒酒。 以上護(hù)理干預(yù)同樣持續(xù)3 個(gè)月，患者院外干預(yù)通過電話、門診等方式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察評估兩組患者干預(yù)3 個(gè)月后血糖控制達(dá)標(biāo)率及COPD 控制率。糖化血紅蛋白＜6.5%為血糖控制達(dá)標(biāo)；咳嗽、喘息明顯減輕，呼吸困難分級(jí)降至1 級(jí)以下，肺部啰音減輕， 血?dú)鈾z查顯示CO2分壓降低至45 mmHg 以下，為COPD 病情控制。 ②評價(jià)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后的應(yīng)對方式，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）[9]評價(jià)，該量表有積極面對（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度，各條目計(jì)分1～4 分，得分越高說明越傾向該應(yīng)對方式。 ③評價(jià)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后的疾病進(jìn)展恐懼情緒，采用疾病進(jìn)展恐懼簡化量表（FoP-Q-SF）[10]評價(jià)，該量表包括生理健康、社會(huì)家庭2 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評分法計(jì)分1～5 分，得分越低提示疾病進(jìn)展恐懼情緒越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)率及COPD 控制率對比

觀察組血糖控制達(dá)標(biāo)率及COPD 控制率均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)率及COPD 控制率對比[n(%)]

2.2 兩組患者應(yīng)對方式評分對比

干預(yù)前，兩組應(yīng)對方式評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后積極面對評分較對照組高，屈服、 回避評分較對照組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)對方式評分對比[（±s）,分]

表2 兩組應(yīng)對方式評分對比[（±s）,分]

注：與干預(yù)前相比，aP＜0.05

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值積極面對干預(yù)前 干預(yù)后回避干預(yù)前 干預(yù)后15.83±2.34 15.96±2.18 0.276 0.783（25.49±1.76）a（20.75±1.92）a 12.343＜0.001 22.64±3.08 22.59±2.73 0.082 0.935（13.98±2.51）a（17.64±2.85）a 6.536＜0.001屈服干預(yù)前 干預(yù)后14.73±1.98 14.34±2.36 0.859 0.393（7.89±1.24）a（9.53±1.58）a 5.538＜0.001

2.3 兩組患者恐懼情緒變化對比

干預(yù)前，兩組疾病進(jìn)展恐懼評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組干預(yù)后上述評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者恐懼情緒評分對比[（±s）,分]

表3 兩組患者恐懼情緒評分對比[（±s）,分]

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05

組別生理健康干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)家庭干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值18.64±2.95 18.31±3.06 0.527 0.600（10.72±2.18）*（12.97±1.86）*5.325＜0.001 15.93±2.57 15.79±2.61 0.259 0.796（8.87±1.42）*（11.95±1.98）*8.573＜0.001

3 討論

COPD 伴2 型糖尿病患者經(jīng)規(guī)范的治療后基本都能有效改善癥狀、控制病情，但由于病情相對更復(fù)雜，日常生活中影響因素較多，許多患者存在不遵醫(yī)用藥、不合理飲食、吸煙等不健康生活行為，不僅會(huì)影響病情控制效果， 甚至兩種疾病形成惡性循環(huán)， 加重病情進(jìn)展，影響預(yù)后[11-12]。COPD 伴2 型糖尿病患者還常因疾病影響、對疾病認(rèn)知低下或應(yīng)對疾病的能力低下等，存在明顯的負(fù)面情緒，表現(xiàn)出明顯的疾病進(jìn)展恐懼，容易導(dǎo)致其消極應(yīng)對疾病，最終限制病情控制效果[13]。 因此針對COPD 伴2 型糖尿病患者不僅要予以有效的治療，采取科學(xué)的護(hù)理策略幫助其提高知識(shí)、信念，改善健康行為，提高應(yīng)對方式，緩解疾病進(jìn)展恐懼，也具有重要意義。

COPD 伴2 型糖尿病的常規(guī)護(hù)理主要圍繞疾病展開，對患者康復(fù)信念、健康行為、疾病進(jìn)展恐懼等方面的重視程度不足，導(dǎo)致整體干預(yù)效果并不理想[14]。 KAP護(hù)理模式是幫助患者改善健康相關(guān)行為的一種常用護(hù)理模式，其強(qiáng)調(diào)獲取知識(shí)、形成信念、產(chǎn)生行為3 個(gè)階段是人的行為轉(zhuǎn)變過程， 幫助患者獲取知識(shí)并建立積極面對疾病的態(tài)度和戰(zhàn)勝疾病的信念， 才能有效促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變[15-16]。 個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整則是一種飲食干預(yù)模式，在臨床也有所涉及，其強(qiáng)調(diào)重視患者的個(gè)體差異， 針對其病情、 飲食習(xí)慣等進(jìn)行個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整， 在滿足患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上保證患者均能夠合理飲食，降低飲食對病情的影響[17-18]。 KAP 護(hù)理模式與個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整均能彌補(bǔ)部分常規(guī)護(hù)理的缺點(diǎn)，為探索更全面、 有效的干預(yù)手段， 該研究將之聯(lián)合應(yīng)用，并與常規(guī)護(hù)理的干預(yù)效果相比，結(jié)果顯示觀察組血糖控制達(dá)標(biāo)率及COPD 控制率均較對照組高（P＜0.05），積極面對評分較對照組高，屈服、回避評分較對照組低（P＜0.05），疾病進(jìn)展恐懼評分明顯低于對照組（P＜0.05）。究其原因在于KAP 護(hù)理模式采取發(fā)放手冊、 一對一講解、集中授課、播放視頻等多形式進(jìn)行宣教，能保證患者均能有效接收相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)知，在認(rèn)知提高的同時(shí)幫助患者建立和強(qiáng)化健康信念， 并予以行為上的干預(yù)與指導(dǎo)，有助于讓患者更好地改變不良行為習(xí)慣，堅(jiān)持遵醫(yī)用藥、合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、定期監(jiān)測血糖等健康行為，最終避免不良行為對病情控制造成的影響，同時(shí)飲食作為影響2 型糖尿病的主要因素之一，對COPD也有一定影響， 結(jié)合個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整能保證飲食個(gè)體化的同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化患者飲食行為上的轉(zhuǎn)變效果，根據(jù)其本身飲食結(jié)構(gòu)去調(diào)整也利于依從性的提高，最終有效提高病情控制效果。 患者認(rèn)知提高、明確自身存在的不良行為習(xí)慣和應(yīng)堅(jiān)持的健康行為后， 能有效提高其應(yīng)對疾病的信心，改善應(yīng)對方式，也能緩解疾病進(jìn)展恐懼感。

綜上所述，KAP 護(hù)理模式結(jié)合個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整有助于COPD 伴2 型糖尿病患者病情控制， 也能糾正其應(yīng)對方式，減輕疾病進(jìn)展恐懼。