唐 磊，李四清，楊 凡，張 續(xù)，趙 婧（通訊作者）

（1宜賓市第一人民醫(yī)院超聲科 四川 宜賓 644000）

（2宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 四川 宜賓 644000）

（3宜賓市第一人民醫(yī)院病理科 四川 宜賓 644000）

（4四川省婦幼保健院超聲科 四川 成都 610045）

胎盤植入（Placental implantation abnormality，PIA）是指子宮蛻膜減少或缺如，胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致1個(gè)或多個(gè)胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層[1]；包括粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤三種類型，易發(fā)產(chǎn)后出血、休克甚至圍生期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著我國(guó)二孩政策放開，高齡孕婦增加，PIA發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。我院由超聲科、核磁共振室、介入室、血管外科、產(chǎn)科等多學(xué)科合作，采用彩超和核磁共振（MRI）聯(lián)合診斷，根據(jù)植入部位、范圍及深度等信息，分別采取了子宮下段剖宮產(chǎn)、腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)中阻斷剖宮產(chǎn)、腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)中阻斷剖宮產(chǎn)加雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的不同方法，多學(xué)科聯(lián)合診斷和治療胎盤植入，有效控制術(shù)中、術(shù)后出血，提高手術(shù)安全性，明顯減少了子宮切除率。本研究對(duì)80例PIA病例采用回顧性分析法，探討PIA的影像學(xué)聯(lián)合診斷和治療，旨在為臨床診治PIA提供幫助，降低母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2018年6月于宜賓市第一人民醫(yī)院經(jīng)術(shù)后臨床或病理證實(shí)PIA者80為研究對(duì)象，孕婦年齡19～43歲，平均年齡（32.15±4.32）歲；孕次1～9次，平均孕次（3.78±0.92）次；孕周34～39周，平均孕周（36.26±1.44）周；新生兒五分鐘Apgar評(píng)分8～10分，平均評(píng)分（9.54±0.22）分；新生兒體重1.98～4.20kg，平均體重（2.81±0.55）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：于妊娠32周我院彩超診斷為前置胎盤；于妊娠34周左右行MRI檢查；簽署臨床知情同意書；于我院接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)我院手術(shù)證實(shí)PIA患者；確診后于其他醫(yī)院接受治療；合并其他子宮疾病如子宮肌瘤等。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，并征得受試對(duì)象本人的知情同意，患者。

1.2 儀器與方法

三星WS80A彩超，腹部探頭頻率2～6 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率4～9 MHz；GE LOGIQ E9彩超，腹部探頭頻率1～5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz。飛利浦Achieva3.0TTX多源MRI掃描儀，相控陣線圈，取仰臥位，自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部，行軸位T1WI，軸位、矢狀位及冠狀位T2WI，以及軸位、矢狀位脂肪抑制T2WI。層厚均為6 mm，層間距0.6 mm，T1WI：TR 45～600 ms、TE 9～20 ms；T2WI：TR 2000～4500 ms、TE 90～120 ms。西門子fa和飛利浦FD20大C臂，腹部DSA條件。

1.3 PIA診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用病理學(xué)和臨床相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮好而出血無法控制，病理切片下子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織。見圖1。

圖1 胎盤置入影像檢查

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦PIA術(shù)后病理、MRI及彩超情況對(duì)比

對(duì)比MRI和彩超診斷孕婦PIA的臨床價(jià)值，研究中MRI對(duì)前壁下段、后壁下段、前后壁下段、宮頸、側(cè)壁下段PIA的診斷符合率為87.50%（28/32）、94.29%（33/35）、25.00%（3/12）、75.00%（6/8）、22.22%（2/9），合 計(jì)診斷符合率為75.00%（72/96）；彩超對(duì)前壁下段、后壁下段、前后壁下段、宮頸、側(cè)壁下段PIAPIA植入的診斷符合率為80.00%（12/15）、11.11%（1/9）、0.00%（0/4）、0.00%（0/4）、0.00%（0/2）、38.24%（13/34）。MRI和彩超對(duì)前壁下段、前后壁下段、側(cè)壁下段PIA的診斷符合率比較無顯著差異，（χ2=0.453，P=0.501；χ2=1.231，P=0.267；χ2=0.543，P=461）；MRI對(duì)后壁下段、宮頸的診斷符合率以及合計(jì)診斷符合率高于彩超，差異比較有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=28.201，P＜0.001；χ2=6.000，P=0.014；χ2=14.994，P＜0.001）。見表1。

表1 孕婦PIA術(shù)后病理、MRI及彩超情況對(duì)比

續(xù)表1

2.2 80例前置胎盤伴胎盤植入孕婦治療情況

根據(jù)有無臨床癥狀、MRI和彩超聯(lián)合診斷的植入范圍和部位等信息，80例患者分別于妊娠34～39周采取子宮下段剖宮產(chǎn)、腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)中阻斷剖宮產(chǎn)、腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)中阻斷剖宮產(chǎn)加上雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的不同方法。其中后壁和側(cè)壁粘連，且粘連范圍較局限的直接采取剖宮產(chǎn)術(shù)治療，共29例（36.2%）。其中27例手術(shù)順利，出血量均小于800 ml；2例（2.5%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連廣泛，術(shù)前低估粘連范圍，術(shù)中及術(shù)后出血總量分別達(dá)3000 ml和2000 ml，剖宮產(chǎn)后迅速行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，保留了子宮，42后天復(fù)查彩超，子宮恢復(fù)好。51例（63.8%）術(shù)前診斷PIA位于子宮前壁下段、前后壁下段、宮頸及后壁植入者均行腹主動(dòng)脈下段球囊預(yù)置術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中胎兒娩出同時(shí)，立即球囊內(nèi)注入生理鹽水阻斷血供，根據(jù)PIA范圍、深度等，行胎盤剝離術(shù)、可吸收線局部“8”字縫合剝離面、局部子宮壁切除、胎盤連同部分子宮壁切除等不同術(shù)式，術(shù)后解除腹主動(dòng)脈阻斷，恢復(fù)血供，觀察創(chuàng)面出血情況，考慮是否繼續(xù)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；其中18例（22.5%）剖宮產(chǎn)術(shù)后，放開腹主動(dòng)脈球囊，子宮縫合部位及陰道未見明顯滲血，手術(shù)順利結(jié)束，出血量均小于600 ml；2例（2.5%）患者腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置后，胎盤剝離及清創(chuàng)術(shù)中1例發(fā)生羊水栓塞、1例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），2例均行子宮切除術(shù)，術(shù)中術(shù)后出血量分別達(dá)5000 ml和4500 ml，經(jīng)過一系列搶救措施，2個(gè)產(chǎn)婦均脫離危險(xiǎn)；余31例（38.8%）剖宮產(chǎn)并解除腹主動(dòng)脈球囊阻斷后，見子宮縫合創(chuàng)面仍出血、滲血明顯，繼續(xù)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后出血總量均小于1000 ml，42天后復(fù)查彩超，子宮均恢復(fù)好。

3 討論

宮頸與胎盤間的關(guān)系，會(huì)隨著繼續(xù)妊娠和胎盤生長(zhǎng)而遷移、遠(yuǎn)離宮頸[3]。目前尚無證據(jù)指導(dǎo)彩超診斷前置胎盤最佳時(shí)機(jī)，多數(shù)專家認(rèn)為，在患者病情穩(wěn)定情況下，妊娠32周彩超檢查較為合理[4，5]。本文所選80例術(shù)后臨床及病理證實(shí)的P I A，均于妊娠32周彩超診斷為前置胎盤、妊娠34周MRI檢查，顯示MRI和彩超對(duì)前壁下段、前后壁下段、側(cè)壁下段P I A的診斷符合率比較無顯著差異（P＞0.05），M R I對(duì)后壁下段、宮頸的診斷符合率以及合計(jì)診斷符合率高于彩超（P＜0.05），可見MRI對(duì)PIA的診斷符合率高于彩超。

根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)診斷結(jié)果等信息，80例孕婦中后壁和側(cè)壁粘連且粘連范圍較局限的孕婦直接采取剖宮產(chǎn)術(shù)治療，其中27例手術(shù)順利，出血量均小于800 m l；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連廣泛，剖宮產(chǎn)后迅速行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)保留子宮。51例術(shù)前診斷P I A位于子宮前壁下段、前后壁下段、宮頸及后壁植入者行腹主動(dòng)脈下段球囊預(yù)置術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù)，其中18例剖宮產(chǎn)術(shù)后，放開腹主動(dòng)脈球囊，2例患者行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置后，胎盤剝離及清創(chuàng)術(shù)中1例發(fā)生羊水栓塞和1例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，均行子宮切除術(shù)，經(jīng)過一系列搶救措施，產(chǎn)婦均脫離危險(xiǎn)；余31例剖宮產(chǎn)并解除腹主動(dòng)脈球囊阻斷后，子宮縫合創(chuàng)面滲血明顯，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

綜上所述，MRI對(duì)PIA的診斷效能高于彩超，剖宮產(chǎn)、腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等可用于PIA的治療。但鑒于本次樣本量偏小，后續(xù)仍需持續(xù)納入更多患者進(jìn)行大樣本、多中心研究，進(jìn)一步論證前置胎盤伴PIA影像學(xué)診斷和治療現(xiàn)狀和進(jìn)展。