王亞兵,田 林（通訊作者）,盧小軍,李 超,王永強(qiáng)

（1重慶長城醫(yī)院放射科 重慶 400041）

（2重慶長城醫(yī)院外科 重慶 400041）

（3重慶市人民醫(yī)院放射科 重慶 400041）

（4賽諾威盛科技<北京>有限公司 北京 100176）

下肢動(dòng)脈急性閉塞，早期明確閉塞血管位置及閉塞長度對患者保肢有重要價(jià)值；慢性糖尿病足及下肢動(dòng)脈硬化血管閉塞，都表現(xiàn)為遠(yuǎn)端皮溫降低、感染、潰瘍經(jīng)久不愈，部分患者發(fā)展為骨髓炎，明確主動(dòng)脈是否閉塞、閉塞程度，是否有側(cè)枝循環(huán)形成及側(cè)枝循環(huán)情況，對患者是否截肢、做皮瓣及脛骨橫向搬移及其他臨床治療都有非常重要價(jià)值。近年來，16排及以上螺旋C T越來越多應(yīng)用于肢體C T血管造影（CT angiography，CTA）的檢查，且檢查技術(shù)已基本成熟，臨床運(yùn)用中可對下肢動(dòng)脈及其病變區(qū)進(jìn)行全面、直觀、清晰的顯示，有利于醫(yī)生對狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確分級，為臨床治療提供重要診斷依據(jù)[1]；常規(guī)C T A檢查中，糖尿病足、下肢動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致下肢正常靜脈回流機(jī)制破壞，肢體長期慢性潰瘍破壞了下肢閉合的壓力，下肢血管阻力降低，會(huì)導(dǎo)致靜脈提前回流給動(dòng)脈造成污染。所以“準(zhǔn)確把握觸發(fā)掃描時(shí)機(jī)，減少靜脈回流”具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究回顧性運(yùn)用賽諾威盛雙32排容積C T對160例患者進(jìn)行下肢血管C T A進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶九龍坡區(qū)長城醫(yī)院2019年10月—2020年7月60例急性外傷后遠(yuǎn)端血供不良患者、慢性糖尿病足及動(dòng)脈硬化遠(yuǎn)端慢性感染潰瘍形成及色素沉著患者各50例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢糖尿病足及下肢動(dòng)脈硬化、閉塞性脈管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心律不齊，無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，無碘過敏，無甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的患者?；颊吣行?9例，女性71例；年齡25～75歲，平均年齡（55±2）歲；納入患者的臨床一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

進(jìn)行正常的下肢血管CTA準(zhǔn)備工作，取出患者隨身攜帶及檢查床的高密度物體，對下肢裝有外固定架的患者在支架與皮膚之間及對側(cè)肢體之間放置液體水帶，容積CTA成像圖像質(zhì)量影響因素中，準(zhǔn)確檢測閾值并準(zhǔn)時(shí)觸發(fā)掃描占50%，合理的造影劑劑量占40%，患者的配合情況占10%[2]，可見注射速度和患者的良好配合是相當(dāng)重要的。同時(shí)注意肢體制動(dòng)在檢查過程中的重要性，推注對比劑時(shí)全身可能出現(xiàn)的反應(yīng)，安撫情緒緊張的患者，必要時(shí)輔以吸氧消除其緊張情緒[3]。

1.3 對比劑注射方案

對比劑為非離子型注射液（商品名：碘海醇注射液）含碘濃度為350 mgI/ml。注射方案，監(jiān)測腹主動(dòng)脈腰3、4椎間隙水平，盡量避開血管壁鈣化，采用單筒高壓注射器，藥量體重*2+20 ml，注射速度4.0～5.0 ml/s，觸發(fā)閾值220，自動(dòng)觸發(fā)掃描。選擇右前臂粗、直、彈性較好、易于固定的靜脈穿刺，預(yù)留好18G靜脈留置針。我們將160例病患按注射方案不同分為A、B、C、D四組，對V R結(jié)果進(jìn)行評估。掃描參數(shù)一致的情況下，注射方案分為A組、B組、C組、D組四組，見表1。

表1 注射方案分組

1.4 血管評估

采用雙盲法進(jìn)行血管評估，兩位高年資放射科主治醫(yī)師分別對髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、穿動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足底動(dòng)脈進(jìn)行評估，V R能顯示足背遠(yuǎn)端血管且靜脈不污染記為I級，V R能顯示足背遠(yuǎn)端靜脈且靜脈污染記為Ⅱ級，VR能完整顯示脛前后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈記為Ⅲ級，VR不能完整顯示脛前后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈記為Ⅳ級。

1.5 設(shè)備及掃描方案

采用賽諾威盛公司生產(chǎn)的32排32層螺旋C T掃描儀，信冠S E AC RO W N高壓注射器。掃描參數(shù)：管電壓100 KV，管電流160 mAs，準(zhǔn)直32×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，掃描范圍為自腰3層面至足底部，掃描長度約1000～1200 ㎜；掃描步驟：患者采取仰臥位足先進(jìn)，連接好高壓注射器，告知患者可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，同時(shí)觀察高壓注射器監(jiān)測屏注射壓力曲線平穩(wěn)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)壓力異常及時(shí)終止掃描。采用智能追蹤技術(shù)，達(dá)到閾值后再延遲5～8 s開始掃描，下肢一般掃描時(shí)間為30～34 s，根據(jù)患者具體下肢開放的程度及是否合并深潰瘍，合理選擇延遲時(shí)間及造影劑，其間要密切關(guān)注患者有無異常舉動(dòng)，隨時(shí)準(zhǔn)備停止注射或掃描，及時(shí)處理患者，以確保生命安全。順利完成掃描后，讓患者在休息區(qū)等候觀察15～30 m i n，確保無任何不適后拔出留置針，囑其多喝溫開水，以減少對腎臟的損傷。

1.6 圖像后處理

掃描完成后，在C T機(jī)上進(jìn)行圖像離線重建，重建參數(shù)層厚0.625 mm或1.25 mm，重建層間隔0.625 mm或1.25 mm；傳輸?shù)絊INOVISION IVW圖像工作站對圖像進(jìn)行重組處理，具體處理技術(shù)為：3D容積后處理（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR）等各種后處理技術(shù)顯示不同的組織和結(jié)構(gòu)，利用血管專用處理工具AVA對血管狹窄、閉塞等進(jìn)行評估，以幫助準(zhǔn)確診斷。

2 結(jié)果

I級A組37.5%，B組25%，C組32.5%，D組0.05%；

Ⅱ級A組30%，B組55%，C組15%，D組0%；

Ⅲ級A組62.5%，B組25%，C組12.5%，D組0%；

Ⅳ級A組0%，B組0%，C組87.5%，D組12.5%。

Ⅲ級中A組表現(xiàn)明顯優(yōu)于其他組；Ⅱ級B組占比最大；綜上在實(shí)際工作中，選擇A、B兩組注射方案更利于足背動(dòng)脈及足背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯影，且A組注射方案明顯優(yōu)于B組，在靜脈不污染或少污染的情況下可以更好的展示足部遠(yuǎn)端血管。見表2。

表2 A、B、C、D四組單腿血管VR圖像效果評估

3 討論

CTA在醫(yī)學(xué)上又叫非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，血管造影是介入檢測方法的一種，其作用原理是把顯影劑注射到血管里，因?yàn)閄光檢測本身無法穿透造影劑而顯現(xiàn)出圖像。血管造影正是利用這一特點(diǎn)，通過顯影劑在X光下的影像來診斷血管病變部位。CTA檢查可以清晰顯示下肢血管的解剖特點(diǎn)，且全方位的對病變位置進(jìn)行觀察，對對管腔狹窄程度、狹窄范圍、管壁斑塊以及周圍其他病變等均可進(jìn)行評估[4]，在臨床診療方面提供了有力的依據(jù)。

運(yùn)用雙32容積CT掃描對下肢皮膚軟組織深度潰瘍或者軟組織大面積缺損及長期開放性慢性感染患者，達(dá)到閾值后延遲時(shí)間設(shè)定為7 S可以明顯減少患側(cè)下肢的靜脈污染，并能很好的顯示遠(yuǎn)端血管，對下肢閉合狀態(tài)打破血液流通阻力減低，長期慢性感染靜脈回流機(jī)制異常的血管較為明顯。本研究顯示，在實(shí)際工作中，選擇A、B兩組注射方案更利于足背動(dòng)脈及足背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯影，且A組注射方案明顯優(yōu)于B組，在靜脈不污染或少污染的情況下可以更好的展示足部遠(yuǎn)端血管。此次由于高壓注射器使用單筒，使用造影劑偏多，可以考慮使用雙筒高壓注射器，降低造影劑用量，增加鹽水，亦能達(dá)到相同效果。

綜上所述，CTA是一種安全、可靠、無創(chuàng)的檢查手段[5]，能給清晰、清楚的檢測對下肢皮膚軟組織深度潰瘍或者軟組織大面積缺損及長期開放性慢性感染患者的病變情況，在明顯減少患側(cè)下肢靜脈污染的同時(shí)很好的顯示遠(yuǎn)端血管，能清晰顯示下肢動(dòng)脈硬化的狹窄和閉塞程度、范圍，達(dá)到診療的目的。