陳日宇，趙經(jīng)營(yíng)，陳笑銀，李美嫻，朱海月，林小麗

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院 心血管科，廣東 廣州510100）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）作為一種臨床常見(jiàn)的慢性疾病， 其發(fā)病率及病死率呈逐年遞增趨勢(shì)，且居高不下[1]。 老年人是其高發(fā)人群，傳統(tǒng)的理念認(rèn)為老年冠心病患者需長(zhǎng)期臥床休息以降低心肌梗死及猝死的發(fā)生率[2]。 然而長(zhǎng)期臥床休息可導(dǎo)致患者體力不足，機(jī)體功能下降，從而影響患者的生活質(zhì)量[3]。 因此提高老年冠心病患者功能性體適能顯得尤為重要。功能性體適能是指機(jī)體能安全、獨(dú)立地完成每天正常的身體活動(dòng)，主要包括平衡素質(zhì)、柔軟度、肌肉功能、身體心肺耐力，是衡量心血管疾病患者健康狀況的重要指標(biāo)之一[4]。 保持良好的功能性體適能可以有效地降低疾病的復(fù)發(fā)率及猝死率，改善疾病預(yù)后[5]。 有研究表明運(yùn)動(dòng)療法在冠心病治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 可提高冠心病患者功能適應(yīng)性和運(yùn)動(dòng)耐量提高等[6]。 目前老年冠心病患者的主要運(yùn)動(dòng)治療模式包括自行車(chē)、步行、平板運(yùn)動(dòng)、太極等，但無(wú)論何種運(yùn)動(dòng)方式， 運(yùn)動(dòng)節(jié)奏均需結(jié)合患者的自身情況[7]。 基于此，根據(jù)老年冠心病患者的特點(diǎn)，編制了基于“靜心”理念的養(yǎng)心瑜伽操，并探討其對(duì)冠心病患者體適能的影響， 以期對(duì)臨床提供參考和借鑒。

1 研究對(duì)象

選取2019 年1—12 月，在廣東省中醫(yī)院心血管科冠心病患者120 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 的冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。 （2）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。 （3）心臟彩色超聲結(jié)果：射血分?jǐn)?shù)EF≥40%。 （4）年齡＞60 歲；（5）簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、智力低下、聽(tīng)力障礙；（2）年齡>80 歲；（3）合并中重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常、以及合并重度肝腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（4）肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者本身或醫(yī)療方面等原因造成完全、部分或不穩(wěn)定依從者；（2）患者病情加重或并發(fā)其他疾病，不適宜繼續(xù)接受研究；（3）受試者自行退出。

共納入120 例冠心病患者， 按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各60 例。共99 例患者完成研究，其中觀察組49 例，對(duì)照組50 例。 脫落原因?yàn)椋? 例為香港居住地暴亂不能前來(lái)，1 例為原居住地改變，18例為新型冠狀病毒疫情原因避免人員聚集中止試驗(yàn)。本研究獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)BF2018-05-01）。

2 組患者基線資料比較， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見(jiàn)表1。2 組患者干預(yù)前在體適能、 西雅圖心絞痛量表各維度得分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見(jiàn)表2、表3。

表1 2 組老年冠心病患者一般情況比較

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 2 組共性干預(yù)護(hù)理 均實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，包括病情監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、戒煙限酒宣教和出院后健康隨訪，每月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括了解患者近期身體和精神狀況、用藥依從性、不良生活習(xí)慣的改變以及飲食、鍛煉等情況，共干預(yù)12 周。

2.1.2 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，住院期間，患者病情明確、穩(wěn)定后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下形成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，以步行作為運(yùn)動(dòng)形式，每周4 次，每次連續(xù)30 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為以“自我感覺(jué)在輕松—稍用力”之間為度。如體力欠佳，可在康復(fù)醫(yī)師監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下由低強(qiáng)度逐漸過(guò)渡至中等強(qiáng)度，一開(kāi)始可從連續(xù)行走每次5 min 開(kāi)始，每2 周增加5 min，最終達(dá)到每次連續(xù)行走30 min。出院后， 建議患者晚飯后半小時(shí)后散步30 min，每周4 次。由其住院期間管床護(hù)士每月電話隨訪，督促其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。研究結(jié)束后，愿意參加養(yǎng)心瑜伽練習(xí)的患者可以參加養(yǎng)心瑜伽練習(xí)。

2.1.3 觀察組 在常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上， 實(shí)施養(yǎng)心瑜伽訓(xùn)練，具體如下。

（1）根據(jù)冠心病患者的身心特點(diǎn)，對(duì)影響康復(fù)訓(xùn)練效果的綜合因素分析，從瑜伽的特點(diǎn)、功效、運(yùn)動(dòng)形式出發(fā)，結(jié)合專(zhuān)家咨詢，在專(zhuān)業(yè)瑜伽老師指導(dǎo)下，以“靜心”理念為指導(dǎo)，編制適合冠心病的養(yǎng)心瑜伽練習(xí)手冊(cè)，并錄制視頻，共包括6 個(gè)體式，總練習(xí)時(shí)間約20 min。 ①簡(jiǎn)易坐姿：盤(pán)腿而坐，雙手合十于胸前，閉上眼睛，面部放松，頭腦安靜下來(lái)（3 min）。 ②仰臥腿部伸展式：患者平臥瑜伽墊，雙腿向前，屈左膝至胸腔，再慢慢向前伸展，腳掌前側(cè)用力上提。 屈右膝至胸腔，余動(dòng)作同前（3 min）。③仰臥束角式：患者繼續(xù)平躺瑜伽墊，旋雙肩向外向下，自然地打開(kāi)胸腔，放松手臂沉向兩側(cè)，雙膝外展，雙腳相對(duì)，緩慢地呼吸（3 min）。 ④站山式：患者站立，雙腳并攏，雙腳內(nèi)外側(cè)同時(shí)沉向地面，使腳掌力量上提向大腿根部，大腿前側(cè)肌肉收緊上提，從恥骨上提向胸骨方向，頭部與整條脊柱成垂直線于地面，自然地放松（3 min）。⑤體前屈雙手扶椅子：雙腳打開(kāi)與髖同寬，雙手在肩膀正下方，以杯型手置于椅面，大腿前側(cè)肌肉有力上提， 并向后方股骨頭方向收緊， 恥骨上提向胸骨方向，鎖骨向兩側(cè)延展，使胸腔向上打開(kāi)，雙肩外旋，脊柱呈伸展線條，呼吸平緩（3 min）。⑥休息式：雙手置于瑜伽墊，慢慢向后躺下，雙手抱住對(duì)側(cè)肩胛骨，拉伸上背部皮膚向兩邊，腰部能放松，伸展雙腿向前，讓雙腳向兩側(cè)自然打開(kāi)，下沉，讓四肢從軀干兩側(cè)自然地放松，停止所有向外的關(guān)注，轉(zhuǎn)為向內(nèi)，讓大腦的意識(shí)慢下來(lái)，從頭到腳放松全身每一個(gè)部位（5 min）。

（2）師資團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)： ①聘請(qǐng)從事瑜伽教學(xué)工作十余年的資深老師。 ②瑜伽實(shí)施團(tuán)隊(duì)經(jīng)瑜伽老師集體培訓(xùn)后，分2 人1 組相互練習(xí)，再經(jīng)瑜伽老師一對(duì)一指導(dǎo)，經(jīng)考核判定達(dá)標(biāo)后參與干預(yù)。

（3）實(shí)施方案：集中練習(xí)。瑜伽實(shí)施團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者和親密家屬， 統(tǒng)一在病區(qū)患者活動(dòng)室先觀看瑜伽視頻， 然后采用一對(duì)一講解和示范的形式協(xié)助練習(xí)，讓患者和家屬充分掌握養(yǎng)心瑜伽的動(dòng)作要領(lǐng)，每周練習(xí)3 次，1 天只練習(xí)1 次，直到患者出院，出院時(shí)贈(zèng)送養(yǎng)心瑜伽光盤(pán)和印有簡(jiǎn)單圖譜的養(yǎng)心瑜伽訓(xùn)練記錄手冊(cè)。 分散練習(xí)：出院后患者在家根據(jù)養(yǎng)心瑜伽光盤(pán)在家進(jìn)行瑜伽練習(xí)，直到患者1 周后門(mén)診復(fù)診，再次約患者到病區(qū)患者活動(dòng)室進(jìn)行練習(xí)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查患者瑜伽練習(xí)是否符合要求。以后每月約患者到病區(qū)患者活動(dòng)室進(jìn)行練習(xí)，以確保練習(xí)動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)，其余時(shí)間都在家練習(xí)，練習(xí)頻率：1 次/d，每次約20 min，每周練習(xí)3 次。 要求患者堅(jiān)持完成養(yǎng)心瑜伽的練習(xí)，以不感勞累為宜，并要求家屬監(jiān)督，并記錄養(yǎng)心瑜伽訓(xùn)練記錄手冊(cè)，連續(xù)干預(yù)12 周。 期間建立微信群，用于與患者和家屬的溝通、督促患者練習(xí)和答疑等。

2.2 評(píng)價(jià)方法 2 組均在病例納入時(shí)， 采用自行設(shè)計(jì)的一般調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者一般人口學(xué)情況、 患者體適能（心肺適能、柔韌適能、平衡適能）測(cè)定和用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行基線評(píng)估； 分別在第6 周、第12 周進(jìn)行體適能和西雅圖心絞痛量表的再測(cè)定。 所有問(wèn)卷調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行， 對(duì)收回的問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)檢查作答質(zhì)量， 對(duì)有遺漏的條目要求患者立即補(bǔ)充完整，盡可能地保證所收集資料的完整性。另外，資料數(shù)據(jù)錄入為未參與試驗(yàn)的研究人員負(fù)責(zé)，以減少偏倚。

2.2.1 一般情況調(diào)查問(wèn)卷 包括患者的年齡、性別、心功能、并發(fā)癥、家族史、過(guò)敏史、危險(xiǎn)因素等。

2.2.2 心肺適能評(píng)定 （1）6 min 步行試驗(yàn)：讓患者采用徒步運(yùn)動(dòng)方式在一條30 m 的走道內(nèi)以自身能承受的最快速度行走6 min，記錄其最大步行距離，單位為米（m）。 具體的測(cè)試方法參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)聲明《6 min 步行試驗(yàn)指南》執(zhí)行[9]。

2.2.3 柔韌適能評(píng)定 （1）坐椅前伸試驗(yàn)：患者坐在43 cm 的椅子上，向前向下彎曲身體，彎曲左腿并將左腳平放在地上，右腿完全伸直腳后跟著地，踝關(guān)節(jié)屈曲90°，兩手臂伸直，優(yōu)勢(shì)手在上，手指向前向下伸直，沿尺子向下滑動(dòng)雙手，盡可能抬頭、挺胸。 保持指尖到達(dá)最遠(yuǎn)距離保持2 s 以上，記錄中指到腳尖的距離。分別測(cè)量左右側(cè)，均測(cè)量2 次取平均值，單位為厘米（cm）。 （2）抓背試驗(yàn)：患者站立，右手繞過(guò)右肩放于背部，掌面朝向背部；左手放在下背部，掌面背離背部；雙手盡可能沿著脊柱向兩個(gè)方向伸展；試圖使雙手的手指能夠接觸或者超過(guò)彼此；動(dòng)作保持2 s 以上算一次有意義的伸展； 雙手的手指不能接觸記做負(fù)數(shù)，雙手手指超過(guò)了彼此記作正數(shù)，分別測(cè)量左右側(cè)，均測(cè)量2 次取平均值，單位為厘米（cm）。（3）改良轉(zhuǎn)體試驗(yàn)：患者站立位，肩膀垂直于墻面，讓患者分別向左側(cè)、右側(cè)旋轉(zhuǎn)身體，并盡可能地沿標(biāo)尺向前伸展，記錄患者中指近端指間關(guān)節(jié)沿著尺子移動(dòng)的距離。分別測(cè)量左右側(cè)，均測(cè)量2 次取平均值，單位為厘米（cm）。

2.2.4 平衡適能測(cè)定 2.4 m 起身行走試驗(yàn)：患者端坐椅子上，雙腳平放于地面，雙手放在大腿上；一腳稍前，軀干略微前傾；開(kāi)始計(jì)時(shí)的時(shí)候，患者起立，以最快速度行走繞過(guò)錐形標(biāo)志物后回到椅子上坐下，當(dāng)患者坐到椅子上后停止計(jì)時(shí)。重復(fù)2 次測(cè)試，結(jié)果記錄速度最快（時(shí)間最短）的一次，精確到0.1 s。 參數(shù)：行走時(shí)間（s）。

2.2.5 西雅圖心絞痛量表 由美國(guó)學(xué)者Spertus 等設(shè)計(jì)應(yīng)用于冠心病患者特定的功能狀態(tài)及生存質(zhì)量的自測(cè)量表[10]。共分為5 大項(xiàng)19 個(gè)條目:軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)識(shí)程度。 條目總分為100 分，評(píng)分越高，患者生存質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

2.3 質(zhì)量控制 在院內(nèi)觀察組養(yǎng)心瑜伽練習(xí)在病區(qū)活動(dòng)室練習(xí)，避免了對(duì)照組沾染；患者出院后，定期微信預(yù)約，再次來(lái)院內(nèi)集體練習(xí)，保證養(yǎng)心瑜伽練習(xí)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 自行在家練習(xí)時(shí)， 由家屬協(xié)助和督促， 以保證安全性； 有任何疑問(wèn)均可微信或電話咨詢，保證院外練習(xí)的質(zhì)量。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0， 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)、兩樣本t 檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組心肺適能、柔韌適能、平衡適能評(píng)分的比較

干預(yù)12 周末， 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，Mauchly 法檢驗(yàn)結(jié)果，所有資料均不符合球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)（P<0.05），采用Lower-bound 的校正，結(jié)果2 組心肺適能、柔韌適能中的座椅前伸（左、右）、改良轉(zhuǎn)體（左）評(píng)估得分的干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；2 組心肺適能、柔韌適能、平衡適能中所有的項(xiàng)目評(píng)分的時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明體適能所有項(xiàng)目得分隨時(shí)間變化而變化； 柔韌適能的所有項(xiàng)目和平衡適能得分干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2 組老年冠心病患者體適能情況比較（±S，分）

表2 干預(yù)前后2 組老年冠心病患者體適能情況比較（±S，分）

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續(xù)表2

3.2 2 組的西雅圖心絞痛量表得分比較 干預(yù)12周末，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，所有資料均不符合球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)（P<0.05），采用Lower-bound 的校正，2 組患者軀體受限程度、治療滿意度、疾病認(rèn)知程度、總分的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 西雅圖心絞痛量表的所有維度、 總分的時(shí)間總效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即所有維度及總分隨時(shí)間的變化而變化。 心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、 疾病認(rèn)知程度及總分的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)（P<0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2 組患者西雅圖心絞痛量表得分比較（±S，分）

表3 干預(yù)前后2 組患者西雅圖心絞痛量表得分比較（±S，分）

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4 討論

4.1 養(yǎng)心瑜伽可改善冠心病患者心肺適能和柔韌適能 心肺適能是指心臟、肺臟、血管、血液等循環(huán)系統(tǒng),將氧氣被肌肉組織、細(xì)胞有效地利用,進(jìn)行新陳代謝作用產(chǎn)生能量的能力。 根據(jù)研究證實(shí),心肺適能可以經(jīng)由長(zhǎng)時(shí)間的耐力運(yùn)動(dòng)得到改善。 促進(jìn)心肺適能對(duì)慢性病的防治、壓力的舒解、活力的增進(jìn)和心理健康等都有相當(dāng)大的助益， 是評(píng)估體適能優(yōu)劣最重要的指標(biāo)[11]。 本研究顯示經(jīng)12 周的養(yǎng)心瑜伽練習(xí)，觀察組在心肺適能方面得分明顯高于對(duì)照組， 且改善效果隨時(shí)間的變化而變化。 說(shuō)明養(yǎng)心瑜伽可明顯改善老年冠心病患者心肺適能。

主要考慮可能是養(yǎng)心瑜伽練習(xí)中不論是簡(jiǎn)單的坐式和休息式，還是動(dòng)作練習(xí)時(shí)，都要求配合呼吸，均有橫膈與軀干的呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)。 這種一呼一吸和橫膈膜的不斷起伏， 可使胸腔內(nèi)臟器官的血液旺盛， 使空氣中氧氣被吸入肺泡時(shí)， 利于進(jìn)行氣體交換。 同時(shí)，養(yǎng)心瑜伽中的前屈、伸展、仰臥等動(dòng)作，加快了全身的血液循環(huán)， 隨之冠狀動(dòng)脈的循環(huán)血量也較平時(shí)增加，從而改變了心輸出量和心搏量，使心臟容量負(fù)荷增加，從而提高心肺適能。 同時(shí)，本研究也表明養(yǎng)心瑜伽可以改善患者的柔韌適量， 尤其是前伸和左改良轉(zhuǎn)身和對(duì)照組比有明顯的改善， 主要考慮可能與養(yǎng)心瑜伽包含體前屈雙手扶椅子前伸動(dòng)作，可充分鍛煉患者前伸功能有關(guān)。 同時(shí)，養(yǎng)心瑜伽中包含軀體牽引訓(xùn)練（體前屈） 以及下肢牽引訓(xùn)練（屈膝）等具有牽拉肌肉和韌帶的作用，但僅對(duì)左改良轉(zhuǎn)身有顯著的改善作用， 而對(duì)右改良轉(zhuǎn)身和抓背試驗(yàn)改善不明顯， 考慮可能與老年冠心病患者年齡相對(duì)偏大，柔韌性本身較差有關(guān)。 此外，2 組在改善患者平衡性方面差異也沒(méi)有明顯的差異， 考慮可能和養(yǎng)心瑜伽涉及鍛煉下肢肌力和耐力的動(dòng)作練習(xí)時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

4.2 養(yǎng)心瑜伽可提高老年冠心病患者心臟功能狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示：患者軀體受限程度、治療滿意度和疾病認(rèn)知程度3 個(gè)維度、 總分上升幅度明顯高于對(duì)照組，且隨著時(shí)間的變化逐漸升高，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果一致[12-13]。 考慮與養(yǎng)心瑜伽主要通過(guò)呼吸、 體式練習(xí)， 不僅可以鍛煉肌肉、骨骼，同時(shí)，也可以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而達(dá)到提高患者生理功能，改善患者身體受限程度有關(guān)。此外，養(yǎng)心瑜伽以“靜心”為理念，有助于患者心境平和、寧?kù)o，減輕壓力，釋放自我，進(jìn)而促發(fā)積極的情緒，能重塑對(duì)疾病的正確認(rèn)知，積極配合治療，提高了臨床療效，從而也提高了治療滿意度。而在患者心絞痛發(fā)作和穩(wěn)定情況2 個(gè)維度方面， 觀察組雖然隨時(shí)間變化有明顯好轉(zhuǎn)，且在12 周末與對(duì)照組相比有明顯的差異，但重復(fù)測(cè)量方差分析主效應(yīng)，差異無(wú)明顯意義。這可能與養(yǎng)心瑜伽以靜心為主，強(qiáng)度較低尚不能明顯改善患者心功能有關(guān)。

5 結(jié)論

養(yǎng)心瑜伽對(duì)于冠心病患者心肺功能、柔韌性、軀體受限、 心臟功能狀態(tài)等方面的改善具有一定的意義，說(shuō)明養(yǎng)心瑜伽可以促進(jìn)冠心病患者康復(fù)，但在患者平衡性和心絞痛方面改善不明顯， 考慮和養(yǎng)心瑜伽以突出“靜心”的為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小、干預(yù)時(shí)間以及樣本量等有關(guān)，有待進(jìn)一步的臨床研究。