李榮華，于紅靜，黃敬燁，劉曉青，周英，黎毅敏

（1.廣州醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州510182；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 護理部，廣東 廣州510260；3.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 廣州510180）

接受機械通氣治療的ICU 患者中，超過一半在經(jīng)過ICU 治療出院后1 年仍需要照護[1]。 照顧者在ICU 患者的治療和康復中發(fā)揮著至關重要的作用。在中國文化背景下，扮演照顧者這一角色的以家屬、親戚居多。 龐大的照顧者群體提供了ICU 患者出ICU 后的主要照顧任務， 是患者整體治療很有價值的組成部分。然而來自家庭成員的無償照護，可能會對照顧者本身產(chǎn)生負面影響，包括睡眠問題、情緒困擾、創(chuàng)傷后應激障礙、生活質量下降等[2-7]。由于焦慮、緊張及恐懼，43.5%的ICU 患者照顧者出現(xiàn)睡眠問題，嚴重影響其身心健康[2]。 由于傳統(tǒng)意義上醫(yī)務人員關注的焦點為患者，照顧者往往易被忽視；而嚴重的睡眠障礙會導致個體應激反應的變化和決策能力的妥協(xié)，甚至影響后續(xù)的照顧能力[8]，間接影響患者的康復； 同時對照顧者自身的生理和心理健康也產(chǎn)生負面影響。 目前針對ICU 患者主要照顧者睡眠的研究較少，且多關注患者入住ICU 期間照顧者的睡眠問題[9-12]，針對患者轉出ICU 后主要照顧者睡眠問題的研究甚少報道。 本研究旨在探討ICU 患者轉出ICU 后3 個時間點其主要照顧者的睡眠質量， 分析其影響因素，以期為有效干預ICU 患者主要照顧者睡眠障礙提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，2018 年5 月—2019 年1 月抽取廣州市3 所三級甲等醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院） 重癥醫(yī)學科就診的患者主要照顧者作為研究對象。 本研究中主要照顧者， 指在ICU患者轉出ICU 后承擔患者主要照顧任務的家庭成員，每例患者招募1 名主要照顧者。納入標準：（1）患者本人確認是其最信賴的， 并給予照護的最主要的家庭成員；（2）年齡≥18 歲；（3）知情并同意參與本研究；（4）能配合進行問卷調查及電話隨訪。 排除標準：既往有睡眠障礙者。 在隨訪過程中，若患者死亡，則剔除受試對象；研究過程中受試者若發(fā)生嚴重不良事件（例如精神疾病或其他嚴重器質性疾?。┲聼o法配合調查或受試者本人要求退出，視為脫落；非同日3 次電話無法聯(lián)系，視為失訪。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計， 包括2 部分。（1）ICU 患者一般資料：性別、年齡、Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）（分值越高，合并癥的嚴重程度越重[13]）、首次APACHEⅡ評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）（分值越高，病情越重，死亡風險越大，以15 分、25 分為界分為3 組：＜15 分、15～24 分、≥25 分[14-15]）、機械通氣天數(shù)、入住ICU 總天數(shù)、住院總天數(shù)。 （2）主要照顧者一般資料：年齡、性別、受教育程度、與患者的關系、婚姻狀況、子女情況（無、有且＜18 歲、有且≥18 歲）、患者入ICU 前主要照顧者的工作狀況。

1.2.2 Lawton 日常生活能力問卷 （Activity of Daily Living Scale, ADL） 用于調查ICU 患者近1 周的日常生活能力。 源量表由Lawton 和Brody 于1969 年編制，本研究采用張明園等[16]編譯的中文版。 該量表共有14 項內容，包括吃飯、如廁、穿衣、梳洗、洗澡、行走、購物、使用交通工具、食物烹調、家務、洗衣服、服藥、 打電話和管理錢財。 均采用Likert 4 級評分法，從自己完全可以做～根本沒辦法做分別賦值1～4分。 總分14～56 分， 凡有2 項或2 項以上評定≥3分、 或總分≥22 分則為日常生活功能有明顯損害。該量表可以自評或他評，本研究采用他評（主要照顧者評估）。

1.2.3 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 源量表由Zimet 等于1987 年編制，本研究采用黃麗等[17]編譯的中文版，用于評估個體領悟到來自各種社會支持源的支持程度，該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。 共12 個條目，采用Likert 7 級計分，從極不同意～極同意分別賦值1～7 分。 總分12～84 分，得分越高，說明受試對象感受到的社會支持越高[16]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.826。

1.2.4 Zarit 照顧者負擔量表（Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI） 由Zarit 等[18]于1980 年 編 制，2006年王烈等[19]翻譯修訂，用于評估照顧者的照顧負擔，其Cronbach α 系數(shù)為0.87。 該量表共22 個條目，2個維度，分別為個人負擔（12 個條目）和責任負擔（9個條目）， 條目22 是照顧者所感受到的總的照顧負擔。 均采用Likert 4 級評分法，從沒有～總是分別賦值0～4 分。 總分為0～88 分，得分越高，意味著照顧者感知的照顧負擔程度越重[19]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.868。

1.2.5 匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）由Buysse 等[20]于1989 年編制，劉賢臣等[21]于1996 年翻譯，適用于睡眠障礙患者的睡眠質量評價以及一般人群睡眠質量的調查研究，Cronbach α系數(shù)為0.840，2 周后重測信度為0.830。 該量表包括睡眠質量（1 個條目）、入睡時間（2 個條目）、睡眠時間（1 個條目）、睡眠效率（2 個條目）、睡眠障礙（9 個條目）、催眠藥物（1 個條目）、日間功能障礙（2 個條目）， 共7 個維度18 個條目。 每個維度按0～3 級計分，總分為0～21 分，得分越高，表示受試對象的睡眠質量越差。以PSQI 總分＞7 分為界值，即存在睡眠障礙[21]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.757。

1.3 調查方法 本研究采用問卷調查方法，由研究者采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋本研究目的、方法及權益等， 獲得其知情同意后進行問卷調查。 于ICU 患者轉出ICU 后第1 周（基線），通過查閱電子醫(yī)療記錄及面對面詢問獲取ICU 患者及主要照顧者的一般資料；分別于ICU 患者轉出ICU 后第1 周末（基線）、第4 周末、第12 周末，收集ICU 患者的ADL、主要照顧者社會支持、照顧負擔及睡眠質量資料，其中ADL 采用主要照顧者評估。 轉出ICU 后第4 周末、第12 周末的資料收集，根據(jù)研究對象意愿，以電話調查（45 例）或在線問卷填寫（30 例）的形式進行。其中，電話訪談由研究者根據(jù)問卷內容逐條詢問，研究對象自行做出評定；研究對象對問卷內容有疑問時，采取統(tǒng)一指導語向其解釋。電子問卷為采用問卷星平臺將本研究的問卷在線化，推送填寫鏈接，由研究對象自行填寫， 系統(tǒng)自動確認無漏填項目后提交。 本研究共納入75 例ICU 患者主要照顧者，在患者轉出ICU 后4 周，有5 例ICU 患者主要照顧者退出/脫落（3 例因患者死亡剔除、2 例退出）；在患者轉出ICU 后12 周， 有6 例ICU 患者主要照顧者退出/脫落（4 例因患者死亡剔除、2 例退出）； 失訪率14.7%（11/75）。最終64 例ICU 患者主要照顧者完成了全部隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 （1）計量資料若服從正態(tài)分布，采用±S 描述，若不服從正態(tài)分布采用M（P25，P75）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構成比描述。 （2）本研究中，PSQI 是觀察對象在不同時間點上重復測量資料， 因此采用重復測量方差分析探究睡眠質量PSQI 得分隨時間推移的動態(tài)變化趨勢。 先進行Mauchly 球形檢驗，對于不滿足球形假設（P＜0.05），采用Greenhouse Geisser 校正后結果。 （3）采用卡方檢驗或曼惠特尼U 檢驗探究同一時間點上不同特征主要照顧者睡眠質量的差異。 （4）采用二分類Logistic回歸分析探討主要照顧者各時間點睡眠質量的影響因素。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 本研究中數(shù)據(jù)缺失值比例＜10%，對于一般資料中的個別缺失值采用條目均數(shù)代替。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 本組ICU 患者的一般資料 75 例ICU 患者完成了第1 次隨訪，70 例完成了2 次隨訪，64 例完成了3 次隨訪。 在完成第1 次隨訪的75 例ICU 患者中，48 例（64%）為男性，27 例（36%）為女性；年齡：≥60 歲46 例（61%），＜60 歲29 例（39%）；APACHEⅡ評分：＜15 分29 例（39%），15～24 分31 例（41%），≥25 分9 例（12%），缺失6 例（8%）；CCI 指數(shù)（3.05±1.91）分；機械通氣天數(shù)：1～7 d 26 例（35%），8～14 d 28 例（37%），≥15 d 21 例（28%）；入住ICU 天數(shù)：2～7 d 13 例（17%），8～14 d 26 例（35%），≥15 d 36 例（48%）；總住院天數(shù)≤14 d 7 例（9%），15～28 d 24 例（32%），≥29 d 44 例（59%）。

2.1.2 本組ICU 患者主要照顧者的一般資料 75例ICU 患者照顧者完成了第1 次隨訪，70 例完成了2 次隨訪，64 例完成了3 次隨訪。在完成第1 次隨訪的75 例ICU 患者照顧者中，其中男性34 例（45%），女性41 例（55%）；年齡：＜40 歲25 例（33%），40～59歲34 例（45%），≥60 歲16 例（22%）；與患者的關系：配偶31 例（41%），其他關系（子女/父母等）44例（59%）；受教育程度：初中及以下29 例（39%），高中或中專18 例（24%），大專及以上28 例（37%）；多為已婚，72 例（96%）；子女＜18 歲34 例（45%），無子女/子女≥18 歲41 例（55%）；在患者入ICU 前處于就業(yè)狀態(tài)56 例（75%），退休15 例（20%），無業(yè)4 例（5%）。

2.2 3 個時間點本組ICU 患者日常生活能力的得分情況 出ICU 后第1 周末、 第4 周末、 第12 周末， 本組ICU 患者ADL 總分分別為（41.48±10.13）分，（30.81±11.98）分及（26.16±11.99）分；根據(jù)評價標準[16]，分別有73 例（97.3%）、55 例（78.6%）及39 例（60.9%）患者日常生活功能明顯損害。

2.3 3 個時間點本組ICU 患者主要照顧者領悟社會支持、照顧負擔的得分情況 出ICU 后第1 周末、第4 周末、第12 周末，本組ICU 患者主要照顧者的領悟社會支持得分分別為（56.51±5.41）分，（57.6±4.88）分和（58.86±5.63）分；照顧負擔得分分別為（29.4±11.53）分，（21.59±12.51）分和（18.22±12.11）分。

2.4 3 個時間點本組ICU 患者主要照顧者PSQI 的得分及隨時間變化情況 出ICU 后第1 周末、 第4周末、第12 周末，本組ICU 患者主要照顧者的PSQI總分分別為10.50（7.00，14.00）分、8.00（5.00，10.00）分、6.00（5.00，9.00）分；根據(jù)我國適用的PSQI 量表總分劃分標準[21]，分別有51 例（68%）、36 例（51%）、22例（34%）的ICU 患者主要照顧者出現(xiàn)睡眠障礙。 各時間點PSQI 各維度得分，見表1。

表1 3 個時間點本組ICU 患者家屬PSQI 各維度得分[M（P25，P75），分]

以時間為組內因素，對ICU 患者主要照顧者3次PSQI 得分行重復測量方差分析。 經(jīng)球形檢驗（W=0.780，P=0.001），不滿足球形假設（P＜0.05），故采用Greenhouse-Geisser 校正后結果。 3 個時間點ICU 患者主要照顧者的PSQI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=22.855，P＜0.001），隨時間延長，ICU 患者主要照顧者的PSQI 得分呈逐漸下降趨勢。

2.5 本組ICU 患者主要照顧者PSQI 的單因素分析 根據(jù)ICU 患者主要照顧者隨訪期間3 個時間點是否發(fā)生睡眠障礙，分為睡眠障礙組與無障礙組，采用卡方檢驗或曼惠特尼U 檢驗比較3 個時間點ICU 患者主要照顧者的差異。 結果顯示，ICU 患者出ICU 后1 周末，不同婚姻狀況、照顧負擔、社會支持的ICU 患者主要照顧者，其睡眠情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義；ICU 患者出ICU 后4 周末，不同照顧負擔、社會支持的ICU 患者主要照顧者，其睡眠情況比較， 差異均有統(tǒng)計學意義；ICU 患者出ICU 后12 周末，不同年齡、照顧負擔的ICU 患者主要照顧者，其睡眠情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義。 見表2。

表2 3 個時間點本組ICU 患者主要照顧者睡眠質量情況的比較（例，%）

2.6 本組ICU 患者主要照顧者PSQI 的多因素分析 以3 個時間點睡眠質量為因變量（0=無睡眠障礙，1=有睡眠障礙），分別將單因素分析中P＜0.10 的變量作為自變量， 進行二分類Logistic 回歸分析（Forward Wald 法）。結果顯示，患者轉出ICU 后1 周末、4 周末及照顧負擔， 是睡眠障礙的危險因素（P＜0.05）；患者轉出ICU 后12 周末，年齡、入ICU前主要照顧者工作狀況、 照顧負擔是睡眠障礙的危險因素（P＜0.05）。 見表3。

表3 3 個時間點ICU 患者主要照顧者睡眠質量的多因素分析結果

3 討論

3.1 本組患者出ICU 后1 周末、4 周末、12 周末，其主要照顧者睡眠障礙的發(fā)生率仍較高，但隨著患者出ICU 時間延長而降低 本研究結果顯示，本組患者出ICU 后1 周末、4 周末、12 周末，其主要照顧者睡眠障礙的發(fā)生率分別為68%、51%和34%， 提示ICU 患者主要照顧者的睡眠障礙發(fā)生率高， 但隨著患者出ICU 時間延長而降低。 究其原因，重癥患者的康復過程復雜且不可預測， 在此過程中主要照顧者由于承擔著各種壓力，因此出現(xiàn)持續(xù)的睡眠問題。Choi等[22]對28 例ICU 患者主要照顧者的隨訪研究結果顯示，在患者轉出ICU 后2 個月內，其主要照顧者的睡眠質量普遍較差；在患者出ICU 后2 周、2個月， 仍有53.60%的主要照顧者PSQI 得分＞5 分。本組患者出ICU 后12 周末， 其主要照顧者的睡眠質量PSQI 得分仍高于劉賢臣等[21]調查的一般人群得分[（3.88±2.52）分]，提示部分ICU 患者主要照顧者在患者轉出ICU 后12 周內存在持續(xù)的睡眠障礙。 究其原因，本研究中ICU 患者的病情較重，至轉出ICU 后12 周末， 仍有60.9%的患者存在日常生活功能明顯損害， 需要主要照顧者提供不同程度的照護，特別是夜間的照護，例如協(xié)助如廁、翻身等，影響主要照顧者的睡眠；此外，也可能與主要照顧者擔心患者病情，擔心照顧對生活工作的影響，存在不同程度的焦慮抑郁情緒，進而影響了其睡眠有關。 有文獻報道，焦慮、緊張、抑郁等心理問題對個體睡眠也具有負面影響[23]。 Choi 等[22]的研究結果與本研究結果不盡相同，可能與研究對象的差異、個體對于不同環(huán)境的適應程度以及各研究對睡眠的評估時間點不同有關。

重復測量方差分析結果表明， 不同時間點的PSQI 比較差異有統(tǒng)計學意義（F=22.855，P＜0.001）。在患者轉出ICU 后，隨著隨訪時間延長，主要照顧者PSQI 得分呈現(xiàn)下降趨勢。 分析原因可能是，患者轉出ICU 后，隨著患者病情的逐步好轉、自理能力的逐漸恢復，其主要照顧者的照顧壓力也隨之減少，睡眠質量得以逐漸改善。

3.2 本組ICU 患者主要照顧者睡眠質量的影響因素

3.2.1 照顧負擔 本研究結果顯示，在ICU 患者轉出ICU 后1 周末、4 周末、12 周末， 照顧負擔均為ICU 患者主要照顧者發(fā)生睡眠障礙的危險因素，與Choi 等[22]的研究結果相似；即感知到的照顧負擔越重，面臨的照顧壓力越大，其發(fā)生睡眠障礙的風險越大。 在ICU 患者轉出ICU 后1 周末，主要照顧者照顧負擔得分每增加1 分， 發(fā)生睡眠障礙的風險增加1.128 倍（OR=1.128，P＜0.05）；在ICU 患者轉出ICU后4 周末，主要照顧者照顧負擔得分每增加1 分，發(fā)生睡眠障礙的風險增加1.095 倍（OR=1.095，P＜0.05）；在ICU 患者轉出ICU 后12 周末， 主要照顧者照顧負擔得分每增加1 分，發(fā)生睡眠障礙的風險增加1.133倍（OR=1.133，P＜0.05）。 究其可能原因：ICU 患者主要照顧者感知到的照顧負擔或照顧壓力可通過影響個體下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動影響睡眠[24]，導致睡眠紊亂， 而持續(xù)的睡眠不足可能會增加個體對日常生活壓力的心理反應，從而形成惡性循環(huán)；照顧壓力過大、 長期處于壓力負擔過重狀態(tài)的主要照顧者更容易產(chǎn)生負性情緒，而壓力狀態(tài)下的負性情緒可降低個體睡眠質量[24]，導致睡眠障礙的發(fā)生。

3.2.2 年齡 本研究結果顯示，在ICU 患者轉出ICU后12 周末， 年齡是ICU 患者主要照顧者發(fā)生睡眠障礙的危險因素； 即以年齡＜40 歲的主要照顧者為參照，年齡≥60 歲（OR=20.793，P＜0.05）的主要照顧者發(fā)生睡眠障礙的風險增加20.793 倍；與既往研究結果一致[9，25]。 究其原因，可能與主要照顧者自身生理結構的變化有關。 年齡≥60 歲的主要照顧者，由于年齡的增長，其各項生理功能也會相應發(fā)生變化，其中就包括睡眠結構的變化，出現(xiàn)入睡困難、早醒、睡眠質量不高等現(xiàn)象[26]；此外，此類人群的適應能力、體力相對較弱，易出現(xiàn)疲乏等癥狀，罹患慢性疾病的概率較青年人群增高， 這進一步加劇了睡眠障礙的發(fā)生。

本研究結果顯示，在ICU 患者轉出ICU 后1 周末、4 周末， 年齡對睡眠障礙的影響無統(tǒng)計學意義，分析與彼時患者的身體狀態(tài)有關。 在ICU 患者轉出ICU 后一段時間內，特別是4 周內，患者身體仍處于康復狀態(tài)，彼時無論照顧者處于何年齡段，均需提供大量的照護， 年齡對其睡眠質量的影響效應可能因此得以掩蓋。

3.2.3 工作狀態(tài) 本研究結果顯示，在ICU 患者轉出ICU 后12 周末， 工作狀態(tài)是ICU 患者主要照顧者發(fā)生睡眠障礙的危險因素；即以患者入ICU 前工作狀態(tài)為就業(yè)的主要照顧者為參照，無業(yè)狀態(tài)（OR=12.545，P＜0.05）的主要照顧者發(fā)生睡眠障礙的風險增加12.545 倍。 究其原因可能是，危重癥疾病對患者及其主要照顧者的財務狀況產(chǎn)生重大影響。 無業(yè)狀態(tài)的主要照顧者往往由于缺乏穩(wěn)定的經(jīng)濟來源而面臨較大的生活壓力、經(jīng)濟壓力，從而間接影響其睡眠質量；且隨著時間推移，無業(yè)對睡眠質量的影響會逐漸顯現(xiàn)。

4 對策

綜上所述，年齡≥60 歲、入ICU 前無業(yè)、照顧負擔重的ICU 患者主要照顧者， 其在患者出ICU 后1周末、4 周末、12 周末睡眠質量仍較差。 建議醫(yī)護人員需重點關注其睡眠質量， 并通過積極有效的干預措施改善其睡眠質量。首先，進一步加強與主要照顧者的溝通， 盡可能提供更多的關于患者病情及預后等的有效信息，減輕主要照顧者的焦慮和緊張，從而改善其睡眠質量。其次，醫(yī)護人員應積極動員主要照顧者挖掘身邊可利用的社會資源， 鼓勵其他家庭成員及親戚朋友給予力所能及的幫助及情感支持。 再者，將ICU 患者主要照顧者的管理納入整體護理的范疇，通過定期的家庭訪視、電話隨訪以幫助主要照顧者正確地應對照護壓力；此外，提供有針對性的健康照護指導，以解決照護過程中的問題，提高照護效率，減輕照護負擔，從而達到改善主要照顧者的睡眠質量，維系其身心健康的目的。

5 本研究不足之處

本研究的不足之處在于采取便利抽樣， 樣本量較少，在結論推廣性方面存在一定的局限性。未來的研究可在本研究基礎上擴大樣本量，完善抽樣方法，延長隨訪時間進一步探討ICU 患者主要照顧者睡眠質量的影響因素，并針對不同時間點ICU 患者主要照顧者睡眠障礙的主要原因， 采取針對性的預防干預措施，避免睡眠障礙的發(fā)生。