鄧宇杰， 楊曉彬， 陳浩， 賴金環(huán)， 周苗

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣州市口腔再生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510182）

牙科畏懼癥、疼痛和咽反射敏感常常阻礙口腔科醫(yī)生完成對(duì)患者的治療［1］。對(duì)于這些患者，需要進(jìn)行額外的醫(yī)療手段干預(yù)。笑氣吸入鎮(zhèn)靜因其安全、舒適、高效，并且在鎮(zhèn)靜的同時(shí)保留患者的意識(shí)在國(guó)外口腔科診療中得到了廣泛的應(yīng)用。2010 年，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)制定了笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南，笑氣成為口腔門診程序性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛最理想的藥物［2］。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院目前在口腔頜面外科、兒童口腔科、種植修復(fù)科等科室廣泛使用笑氣。筆者對(duì)1 429 例本院口腔門診使用笑氣吸入鎮(zhèn)靜的病例進(jìn)行了回顧性分析，探討笑氣吸入鎮(zhèn)靜在口腔門診中的使用情況、效果及安全性，為笑氣吸入鎮(zhèn)靜在口腔門診中臨床應(yīng)用提供參考資料。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2016 年1 月1 日～2018 年12 月30 日 在 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院門診使用笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)治療的病例，共1 429 例，所有患者根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分指標(biāo)，均為Ⅰ級(jí)（正常健康，除局部病變外無(wú)系統(tǒng)性疾病）～Ⅱ級(jí)（有輕度或中度系統(tǒng)性疾?。??；颊甙凑漳挲g分為5～15 歲組、16～25 歲組、26～35 歲組、36～45 歲組、46～55 歲組、56～65 歲組和＞65 歲組共7 組。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署鎮(zhèn)靜知情同意書，未成年患者由監(jiān)護(hù)人代簽署。由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行笑氣吸入鎮(zhèn)靜操作，首先經(jīng)鼻罩供給患者10%的笑氣-氧氣混合氣體2～3 min，患者無(wú)不良反應(yīng)后用滴定法不斷增加笑氣濃度（v/v%），直至達(dá)到較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。治療結(jié)束后吸入純氧5 min，觀察患者30 min 無(wú)異常即可離院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般信息、使用笑氣的原因、牙科治療項(xiàng)目、笑氣吸入的濃度、笑氣吸入時(shí)間和鎮(zhèn)靜效果，治療過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。評(píng)估鎮(zhèn)靜效果時(shí)采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分--煩躁、不安靜為1 分；安靜合作為2 分；嗜睡但能聽(tīng)從指令為3 分；睡眠狀態(tài)但可被喚醒為4 分；呼喚反應(yīng)遲鈍為5 分；深睡、呼喚不醒為6 分。2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。鎮(zhèn)靜滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生率差異采用卡方檢驗(yàn)比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者性別和年齡分布

1 429 例患者中，男性587 例，女性842 例，年齡5～88 歲，平均年齡（32.64 ± 16.34）歲，患者的性別和年齡分布見(jiàn)圖1。

2.2 患者使用笑氣鎮(zhèn)靜的原因

口腔門診患者使用笑氣鎮(zhèn)靜的原因以牙科畏懼（構(gòu)成比79.50%）為主，其余原因?yàn)楹喜⒒A(chǔ)疾?。?0.85%）、咽反射敏感（9.31%）等（表1）。

2.3 使用笑氣鎮(zhèn)靜的牙科治療項(xiàng)目分布

在牙拔除術(shù)、口腔種植術(shù)、牙髓治療和牙周治療四種常見(jiàn)口腔疾病治療項(xiàng)目中，行牙拔除術(shù)的患者使用笑氣鎮(zhèn)靜數(shù)量最多（1 143 例），其余依次為口腔種植術(shù)（152 例）、牙髓治療（90 例）和牙周治療（44 例）（表2）。

Figure 1 Age and gender distribution of 1 429 patients圖1 1 429 例患者的年齡和性別分布

表1 患者使用笑氣鎮(zhèn)靜的原因Table 1 Reasons requiring nitrous oxide sedation for dental procedures

表2 使用笑氣鎮(zhèn)靜的牙科治療項(xiàng)目Table 2 Dental treatments involved using nitrous oxideoxygen inhalation sedation

2.4 不同年齡組患者的笑氣鎮(zhèn)靜效果

笑氣鎮(zhèn)靜效果以鎮(zhèn)靜滿意的患者例數(shù)占該年齡組總?cè)藬?shù)的百分比表示，總體鎮(zhèn)靜滿意率91.46%。5～15 歲組與其他組別的鎮(zhèn)靜滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝207.669，P＜0.001），其余6 組的滿意率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.837，P＝0.054）（表3）。

2.5 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

1 429 例患者，總體不良反應(yīng)率為5.39%（77/1 429），女性為6.42%（54/841），高于男性3.91%（23/588）（χ2＝4.274，P＝0.039）。不同年齡組患者中，16～25 歲組不良反應(yīng)發(fā)生率與其他組別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝29.350，P＜0.001），其余6 組的不良反應(yīng)發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.431，P＝0.366）（表4）。眩暈為主要的不良反應(yīng)（構(gòu)成比81.82%），其余不良反應(yīng)包括惡心嘔吐和肢端麻木等，無(wú)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)（表5）。

表3 不同年齡組患者的笑氣鎮(zhèn)靜效果Table 3 The sedative effect of nitrous oxide sedation on patients in different age groups

表4 不同年齡組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率Table 4 Adverse reaction rates in different age groups

3 討 論

我國(guó)在2010 年發(fā)布指南［2］，口腔治療使用笑氣鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證為患者對(duì)治療恐懼、焦慮或緊張。禁忌證為患有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重藥物依賴或精神異常、肺纖維化、腸梗阻、耳鼻咽喉疾病、急性上呼吸道感染者和妊娠期婦女。在使用笑氣時(shí)氣體不可避免地會(huì)擴(kuò)散，雖然目前研究有關(guān)笑氣職業(yè)暴露的危害尚無(wú)確切定論［3］，指南建議配備笑氣廢氣回收系統(tǒng)，保證診室通風(fēng)，無(wú)專用廢氣回收裝置時(shí)推薦使用落地旋轉(zhuǎn)風(fēng)扇；建議治療中減少患者說(shuō)話，并囑其持續(xù)用鼻呼吸。診室的換氣能力應(yīng)＞45 L/min。從2016 年開(kāi)始，筆者所在醫(yī)院在嚴(yán)格按照指南配備相應(yīng)的人員、場(chǎng)地和設(shè)備后開(kāi)展口腔門診笑氣鎮(zhèn)靜工作，為了解笑氣鎮(zhèn)靜的使用情況，現(xiàn)對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析。

本研究中，口腔門診笑氣鎮(zhèn)靜使用人群分布廣泛，在1 429 例患者中，年齡最小的5 歲，最大的88 歲。因牙科畏懼癥而使用笑氣鎮(zhèn)靜的患者占絕大多數(shù)，治療項(xiàng)目以牙拔除術(shù)較多，而拔牙更容易造成患者的焦慮［4］?？谇恢委煹恼２僮骰蜓楞@的自動(dòng)噴水均會(huì)對(duì)咽部產(chǎn)生刺激，而部分咽部反射敏感患者受到口咽部輕微刺激后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的惡心干嘔，從而影響口腔治療的操作，使用笑氣鎮(zhèn)靜可以明顯降低患者咽反射的敏感性［6］，同時(shí)保持患者的清醒狀態(tài)，避免口腔治療中的誤吞誤吸。近年來(lái)口腔門診中的老年患者逐漸增多，這些患者往往伴有高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病。在口腔治療操作中，疼痛、噪音和環(huán)境變化均易引起老年患者的情緒緊張，造成中樞神經(jīng)興奮，內(nèi)源性腎上腺素分泌增加，從而出現(xiàn)心率加快、血壓升高等反應(yīng)，增加了老年患者出現(xiàn)心腦血管意外的可能性。而笑氣能夠刺激β-內(nèi)啡肽系統(tǒng)而產(chǎn)生欣快感，使焦慮反應(yīng)降低，使患者的生命體征穩(wěn)定［6］。

本研究中，笑氣的鎮(zhèn)靜滿意率為91.46%，與國(guó)外研究相接近［7］。不同年齡組的患者中，5～15 歲組的鎮(zhèn)靜滿意率明顯低于其他組別。研究表明焦慮程度在中級(jí)及以下的牙科畏懼癥患兒使用笑氣鎮(zhèn)靜效果較好，但重度畏懼患兒則應(yīng)用效果不佳［8］。因此在在兒童口腔門診中使用笑氣鎮(zhèn)靜前應(yīng)當(dāng)對(duì)患兒情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于無(wú)法配合坐上治療椅位或坐上椅位但很緊張無(wú)法配合常規(guī)口腔檢查的患兒，不建議使用笑氣鎮(zhèn)靜，應(yīng)選擇全身麻醉或其他鎮(zhèn)靜方式。在成年人組別，笑氣的鎮(zhèn)靜滿意率均大于90%。

本研究中笑氣鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)發(fā)生率為5.39%，低于國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道的10.6%［9］，女性患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高于男性，16～25 歲組不良反應(yīng)發(fā)生率與其他年齡組別的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究表明，在推薦的使用濃度范圍內(nèi)，笑氣不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生直接毒性。笑氣的分子量比氧氣小，更容易在人體內(nèi)肺泡中彌散，從而稀釋了氧的濃度，這可能導(dǎo)致了眩暈和定向障礙［10］。笑氣可能通過(guò)誘發(fā)人體釋放兒茶酚胺［11］、改變中耳壓力和半規(guī)管平衡［12］、改變胃部的肌電活動(dòng)［13］來(lái)興奮副交感神經(jīng)，從而誘發(fā)人體產(chǎn)生惡心嘔吐［14］。在臨床使用笑氣過(guò)程中，極少部分患者會(huì)出現(xiàn)四肢肢端麻木，這類不良反應(yīng)通常出現(xiàn)在吸入較高濃度笑氣的患者中，不伴隨四肢肌力下降，術(shù)后一周電話隨訪患者均無(wú)異常。這種短暫的和一過(guò)性的周圍神經(jīng)功能異?？赡芘c笑氣進(jìn)入血液循環(huán)產(chǎn)生亞硝酸樣作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降，血紅蛋白失去攜氧能力導(dǎo)致周圍神經(jīng)缺血缺氧有關(guān)［15］。以上不良反應(yīng)通常癥狀輕微，而且可以通過(guò)降低笑氣濃度或吸入純氧迅速改善。但同時(shí)國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道濫用笑氣可能通過(guò)影響體內(nèi)維生素B12 的代謝而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，其損害的嚴(yán)重程度與笑氣吸入的量存在相關(guān)性［14］。因此雖然在推薦劑量下使用笑氣吸入鎮(zhèn)靜是安全的，但是為了避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)，應(yīng)該在保證患者的鎮(zhèn)靜滿意的前提下盡可能的使用較低濃度的笑氣吸入鎮(zhèn)靜。

綜上所述，笑氣吸入鎮(zhèn)靜安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低且可控，因此，對(duì)有鎮(zhèn)靜需求的口腔門診患者，笑氣吸入鎮(zhèn)靜是一種必要和安全的選擇。

【Author contributions】Deng YJ peformed the experiments, analyzed the data, and wrote the article. Yang XB, Chen H, Lai JH collected the data. Zhou M designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.