張文妍,李常城,李驥征,李 麗,謝元忠,董 嬌(通訊作者)

（1中國人民解放軍第960醫(yī)院<泰安院區(qū)>婦產科 山東 泰安 271000）

（2泰安中心醫(yī)院醫(yī)學影像科 山東 泰安 271000）

前言

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部[1]。胎盤植入是指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周圍臟器，以膀胱、直腸受累最為常見[2]。隨著社會的發(fā)展，二胎產婦的增加、剖宮產人數(shù)增加，臨床中發(fā)現(xiàn)前置胎盤的病例也越來越多。前置胎盤是孕產婦妊娠晚期出現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥，不提前診斷及不合理治療會危害孕產婦和嬰兒，需要引起注意。據(jù)報道，患前置胎盤孕婦并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高達50%[3]。術前準確診斷孕產婦前置胎盤，為臨床醫(yī)生治療方案提供依據(jù)。前置胎盤及胎盤植入的影像診斷目前臨床主要依靠經(jīng)腹部超聲檢查，經(jīng)腹超聲方便且費用低，但容易受孕婦體型、胎盤位置及操作者水平影響，影像診斷準確率不高。隨著MRI快速掃描技術的發(fā)展，而且MRI檢查不容易受孕婦皮下脂肪、羊水量和胎盤位置的影響，在孕產婦疾病診斷中應用越來越廣泛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月—2020年3月在我院住院治療的32例前置胎盤產婦的臨床資料及MRI資料?；颊吣挲g21～43歲，平均年齡25歲，孕周30～40周，孕次1～4次。32例中19例有剖宮產史，4例有刮宮史。臨床表現(xiàn)腹痛、陰道流血等，全部住院行剖宮產娩出胎兒。

1.2 MRI檢查方法

使用我院1.5T磁共振掃描儀（SIEMENS），使用相控陣體部線圈（8通道），檢查體位：仰臥位，平靜自由呼吸，磁共振掃描序列為：T2WI矢狀位掃描（TR/TE：3600 ms/92 ms，矩 陣：512×512；層 厚/層間距：5.0 mm/1 mm），T1WI矢狀位掃描（TR/TE：623 ms/13 ms，矩 陣：512×512；層 厚/層 間 距：5.0 mm/1 mm），T2WI-FS壓脂矢狀位及橫斷位掃描（TR/TE：3750 ms/125 ms，矩陣：512×512；層厚/層間距：5.0 mm/1 mm），T2WI冠狀位掃描（TR/TE：3650 ms/85 ms，矩 陣：512×512；層 厚/層 間 距：5.0 mm/1 mm）。掃描層數(shù)根據(jù)實際大小來確定。

1.3 MRI影像學分析

2位高年資醫(yī)生(主治醫(yī)師及以上)進行雙盲診斷，診斷不一致時有第三位主任醫(yī)師協(xié)商診斷。注意分析胎盤及胎先露，通過重建分析胎盤的位置和大小，胎盤與子宮頸內口的位置關系，胎盤與子宮肌層分界是否清晰，子宮與周圍器官分界情況，從而確定是否前置胎盤，前置胎盤分型，是否有胎盤植入及植入程度（如圖1、2）。

圖1

圖2

2 結果

MRI通過矢狀位、冠狀位、橫斷位及MPR重建能顯示胎盤位置、內部信號及周圍侵犯情況，胎盤植入在MRI影像學上常見影像表現(xiàn)為子宮下段形態(tài)改變，表現(xiàn)為局部隆起、T2WI像上低信號暗帶、流空血管影、胎盤信號不均、宮頸口出血及胎盤鄰近子宮肌層變薄或消失等征象[4-5]。32例均經(jīng)手術確診前置胎盤，完全性前置胎盤25例，7例部分性前置胎盤，23例前置胎盤合并胎盤植入，5例前置胎盤合并瘢痕子宮。32例孕婦行剖腹產術后病理證實MRI對前置胎盤診斷符合率為100%，明顯高于超聲；MRI對胎盤植入診斷符合率為82.76%，MRI診斷胎盤植入符合率高于超聲。結論前置胎盤表現(xiàn)為子宮下段形態(tài)改變或局部隆起，胎盤植入在MRI影像學上特異性征象為T2WI像上表現(xiàn)為低信號暗帶、流空血管影等。MRI對前置胎盤及胎盤植入的診斷準確率較高，為孕婦胎盤植入的進一步檢查方法，更好地進行術前評估。

3 討論

前置胎盤并發(fā)胎盤植入的原因目前還未統(tǒng)一。一般情況下，胎盤絨毛的侵蝕能力與蛻膜組織反應程度是平衡的，當蛻膜本身發(fā)育不良時，胎盤絨毛會穿透底蛻膜從而侵入子宮肌層，引起孕婦產前或產后大出血、子宮穿孔等甚至危及生命[6]。前置胎盤孕婦的典型表現(xiàn)是：妊娠晚期或臨產時，發(fā)生陰道流血，患者臨床表現(xiàn)往往與失血量有關。產科檢查會發(fā)現(xiàn)子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符；臨產時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛；胎兒檢查會發(fā)現(xiàn)胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。通過臨床表現(xiàn)以及高危因素，對患者的疾病有初步判斷，目前診斷前置胎盤主要經(jīng)腹B超檢查，能顯示胎盤與子宮頸的位置關系、胎先露部的位置，但是對于肥胖產婦及胎位不正產婦，腹部超聲診斷準確率不高，隨著MRI新技術的發(fā)展，HASTE序列成像速度快，不容易受胎動偽影影響，無需患者屏氣，在一次激勵脈沖后采用半傅里葉采集技術進行K空間填充，成像速度縮短一半而圖像的空間分辨力保持不變[7]。胎盤植入好發(fā)于宮角及子宮下段，而疤痕子宮患者發(fā)生胎盤植入的風險更高，Rosen等[8]認為子宮瘢痕較正常子宮缺乏血管，低氧環(huán)境促進細胞滋養(yǎng)層增殖，使滋養(yǎng)層細胞侵入瘢痕處，導致胎盤植入，嚴重者會穿透子宮肌層。產后子宮的三層結構（內膜層、結合帶和肌層）相對清晰，MRI能夠較容易診斷胎盤植入的部位及深度。而孕中晚期的子宮由于肌層變薄，胎盤植入的診斷很困難。MRI通過對人體施加特定的射頻脈沖，使人體組織中的氫質子發(fā)生磁共振并向外界發(fā)出電磁信號，計算機對電磁信號處理后即產生MRI信號。植入子宮肌層的絨毛具有活性，血供豐富，磁共振成像(MRI)注入藥物增強掃描后，能夠清晰顯示胎盤形態(tài)，特別對于產后胎盤植入，具有較高的診斷價值。磁共振成像(MRI)對血流敏感，能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對比，明確胎盤與子宮的關系，尤其是對診斷胎盤植入有無穿透膀胱有重大的診斷價值。兇險型前置胎盤MRI表現(xiàn)為胎盤組織呈“三角形”、“結節(jié)狀”、“蘑菇狀”侵入肌層，結合帶局部變薄或中斷[9]。2013年，Dashe基于多個相關研究在其綜述中建議，以胎盤下緣到宮頸內口距離20 mm為切割值，將胎盤位置分為三種情況：前置胎盤（PP）：胎盤覆蓋宮頸內口；低置胎盤（LLP）：胎盤下緣距宮頸內口距離≤0 mm；正常胎盤：胎盤下緣距宮頸內口距離＞20 mm。

孕婦于妊娠20周可進行常規(guī)超聲篩查，高度懷疑兇險性前置胎盤而經(jīng)腹部超聲又不能確診時，可進行MRI檢查，通過多方位成像能夠準確反映胎盤的位置、大小以及與宮頸、膀胱的毗鄰關系，對穿透型前置胎盤有較高的診斷價值，但孕晚期子宮肌層變薄，對于胎盤粘連和淺植入的診斷缺乏足夠的特異度[10]。

MRI在產科應用的時間尚短，胎動、孕婦的呼吸以及孕婦難以耐受長時間的仰臥位都是其所面臨的挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化掃描序列、縮短檢查時間并獲得優(yōu)質的圖像對提高診斷的準確性十分重要。雖然任何一種檢查方法都有它的局限性，但是每一種檢查方法都有其優(yōu)勢所在，對多種檢查方法進行綜合應用，為臨床的診斷治療方案決策提供重要參考價值。