吳少芳 葉嬋娟

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人群常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，多以關(guān)節(jié)軟骨退化和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理特征。既往有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國膝骨關(guān)節(jié)炎患病率18%［1］，且發(fā)病率隨著年齡增高而增高，60歲以上患病率達78.5%［2］。膝骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙，日久可致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者日常生活，且加重家庭和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如何有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”等范疇，證型分布中，陽虛寒凝證是其常見的類型［3］。針灸治療KOA的有效性，已得到循證醫(yī)學(xué)的證實［4］。本研究旨在觀察溫通針法治療急性加重期KOA（陽虛寒凝證）的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［5］中關(guān)內(nèi)容進行擬定；陽虛寒凝證證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中有關(guān)內(nèi)容擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1周未接受相關(guān)治療；患者知情同意，并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并韌帶損傷、半月板損傷、感染性、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)者；伴有膝部骨折、結(jié)核、腫瘤等情況者；近1周接受過相關(guān)治療者；伴有血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；有明確手術(shù)指征者；局部皮膚破損、潰爛者；不配合治療者。

1.2 臨床資料 將2018年12月至2020年1月于本院就診的急性加重期KOA（陽虛寒凝證）患者共80例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組各40例。治療組男性16例，女性24例；病程1～6年，平均（3.26±1.04）年；急性加重病程1～7 d，平均（4.28±0.64）d；年齡50～68歲，平均（57.64±8.26）歲；患側(cè)為左側(cè)19例，右側(cè)15例，雙側(cè)6例。對照組男性17例，女性23例；病程1～7年，平均（3.53±1.22）年；急性加重病程1～7 d，平均（4.42±0.74）d；年齡48～70歲，平均（58.21±7.98）歲；患側(cè)為左側(cè)21例，右側(cè)14例，雙側(cè)5例。兩組之間的年齡、性別、病程、患側(cè)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以常規(guī)治療。指導(dǎo)患者注意膝部保暖，避免負(fù)重，控制體治療，改變生活及工作方式，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)和損傷等健康宣教。遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥股份有限公司，批號JX20130156，0.2 g/片），每次0.2 g，每日1次；奧美拉唑腸溶膠囊（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，批號H20065588，20 mg/片），每次20 mg，每日1次；鹽酸氨基葡萄糖膠囊（浙江誠意藥業(yè)股份有限公司，批號H20060748，0.24 g/片），每次0.24 g，每日3次。7 d為1個療程，治療2個療程。治療組在對照組基礎(chǔ)上，予以溫通針法治療：選取關(guān)元、雙側(cè)足三里、肝俞、腎俞、患側(cè)血海、梁丘、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉。常規(guī)消毒后，取用華佗牌0.3mm×40mm針灸針，常規(guī)針刺得氣后，采用溫通針法，左手（押手）拇指切按穴位，右手（刺手）拇指向前捻轉(zhuǎn)9次，使針下有沉緊感，然后行小幅度重插輕提手法9次，拇指再向前捻轉(zhuǎn)9次后，針尖頂著有感應(yīng)的部位推努守氣以達氣至病所，守氣1 min，緩慢出針并按壓針孔［7］。每日1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛評定。采用視覺模擬量表（VAS）評價治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分值0～10分，分值越高表示疼痛越強。2）關(guān)節(jié)功能。采用Lysholm指數(shù)［8］評價兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動功能，包括疼痛、腫脹、晨僵、下蹲、上下樓梯、交鎖、關(guān)節(jié)活動等方面，總分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。3）實驗指標(biāo)。測定兩組治療前后關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］進行評價。治愈：癥狀及陽性體征基本消失，可進行正常的日常生活。顯效：癥狀體征明顯改善。有效：癥狀體征有所改善。無效：癥狀體征無明顯緩解。有效率=［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，方差不齊時采用t′檢驗，不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，率的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。治療后，兩組VAS評分均較治療前降低（P<0.05），且治療組明顯低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

治療后3.52±0.74*△4.72±0.96*組別治療組對照組n 40 40治療前6.65±1.24 6.82±1.30

2.2 兩組治療前后Lysholm指數(shù)比較 見表2。治療后，兩組的Lysholm指數(shù)評分均較治療前升高（P<0.05），且治療組明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后Lysholm指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Lysholm指數(shù)比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后治療組對照組40 40 54.18±9.25 55.22±8.80 86.63±11.42*△74.66±10.35*

2.3 兩組治療前后實驗指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組IL-6、TNF-α均較治療前明顯降低（P<0.05）；治療組明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后實驗指標(biāo)比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后實驗指標(biāo)比較（ng/L，±s）

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 142.32±15.35 45.38±8.26*△156.38±14.86 86.26±9.84*TNF-α 245.43±16.58 89.68±6.84*△268.46±17.08 152.28±8.38*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)［10］，年齡、體質(zhì)量、外傷史、居住環(huán)境、關(guān)節(jié)負(fù)重、職業(yè)等均為KOA發(fā)病的危險因素。KOA病理過程復(fù)雜，目前對于其發(fā)病機制尚為完全明確，多認(rèn)為與細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶的降解、自由基水平、關(guān)節(jié)軟骨酶、自身免疫反應(yīng)、骨內(nèi)高壓等有關(guān)［11］。尤其是細(xì)胞因子學(xué)說，參與KOA的發(fā)生和發(fā)展過程，增齡、勞損、創(chuàng)傷等因素引起大量炎性因子滲出、浸潤，尤其以腫瘤壞死因子和白介素為主，炎性因子浸潤導(dǎo)致膠原纖維損傷，局部組織斷裂，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生和軟骨下骨硬化等關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)［12］。目前已證實IL-6、TNF-α是病變發(fā)展過程中重要炎性因子［10-11］。IL-6可刺激破骨細(xì)胞形成，使軟骨基質(zhì)降解與滑膜的破壞，使軟骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變［13］。TNF-α具有細(xì)胞毒性作用，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞形成降解和破壞軟骨基質(zhì)中膠原三螺旋結(jié)構(gòu)的蛋白酶，即基質(zhì)金屬蛋白酶［14］。因此，本研究選用IL-6、TNF-α作為觀測指標(biāo)。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于KOA的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩方面。非手術(shù)治療包括口服、外用藥物、關(guān)節(jié)腔注射、運動療法等治療；手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)的治療［15］。藥物治療常存在消化道反應(yīng)、肝腎損害、增加心血管事件發(fā)生等弊端。手術(shù)治療較高的費用增加患者生活負(fù)擔(dān)，手術(shù)過程對周圍肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管造成一定損傷，且術(shù)后常易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)口感染、術(shù)后下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，如何安全有效治療KOA，仍是臨床研究的重點。

在中醫(yī)學(xué)，既往無KOA病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬“痹證”“骨痹”“傷筋”等范疇。《素問·長刺節(jié)論》記載“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！稄埵厢t(yī)通·諸痛門》道“膝者筋之府，無有不同肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛撌觥瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。本病多發(fā)中老年人群，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，素體本虛，陽氣虛衰，腠理空疏，寒邪乘虛侵犯人體，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，不通則通。治療當(dāng)以溫陽散寒、通絡(luò)止痛為主。

針刺常應(yīng)用于KOA的治療，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的針灸適應(yīng)證之一。針刺的作用機制目前尚未明確，主要認(rèn)為與興奮快痛神經(jīng)、慢性神經(jīng)，改善循環(huán)，增強代謝，同時改善病理代謝，抑制炎癥反應(yīng)，減輕水腫等［16］，針刺對炎性疼痛的鎮(zhèn)痛作用主要通過多層次、多水平、多靶點的方式，涉及外周、脊髓和脊髓上水平，鎮(zhèn)痛過程涉及神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、細(xì)胞信號分子、炎性介質(zhì)等多種生物活性分子［17-18］。尤其是對炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，針刺可通過抑制軟骨細(xì)胞外信號，調(diào)節(jié)蛋白激酶磷酸化，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子表達，從而改善骨關(guān)節(jié)炎的炎性反應(yīng)［19］。本研究采用的“溫通針法”為鄭魁山教授家傳特色針法，“溫通針法”著重在于“溫通”，“溫”以振奮陽氣、祛風(fēng)散寒；“通”以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，溫通相和，以通為主，以達溫通、宣散之功［20］。本研究選用的關(guān)元乃元陰元陽之氣閉藏之門戶，功專培腎固本、溫中散寒；足三里為胃經(jīng)合穴及下合穴，補益中焦，調(diào)理氣血；膝為筋之府，肝主筋，肝俞為肝氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，主疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血之功；腎俞腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，功擅溫腎陽，促氣化，壯筋骨，強腰膝；血海擅活血化瘀，調(diào)和氣血；梁丘胃經(jīng)郄穴，主通絡(luò)止痛；犢鼻主消腫止痛、舒筋活絡(luò)；陰陵泉主健脾理氣，通經(jīng)活絡(luò)，行氣消腫；陽陵泉八會穴之筋會，功專舒筋活絡(luò)。綜上所述，共奏溫陽散寒、通絡(luò)止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，溫通針法治療急性加重期KOA（陽虛寒凝證），可降低VAS評分，升高Lysholm指數(shù)，降低關(guān)節(jié)液中IL-6和TNF-α水平，說明溫通針法可以抑制炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)功能。