吳 倩 許 峰 鄧揚嘉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

在行機械輔助通氣的患者中，發(fā)生呼吸機依賴是臨床工作中的難題［1］。目前中醫(yī)并無與“呼吸機依賴”相對應(yīng)的病名，也缺乏共識有效的中醫(yī)藥治療方法，不少中醫(yī)學(xué)者認為呼吸機依賴與肺脾腎三臟精氣虧虛有關(guān)，在臨床研究中使用補腎、健脾、益肺的方法來治療呼吸機依賴并取得了一定成效［2-4］?；谝陨纤悸泛徒?jīng)驗，本研究制定以“金水相生”為主要治則的中醫(yī)集束化治療方案，并觀察到該方案對提高呼吸機依賴者痰液中肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A（SP-A）有效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：機械輔助通氣時間>72 h；符合《實用呼吸機治療學(xué)》［5］關(guān)于呼吸機依賴的診斷標準；中醫(yī)辨證屬肺脾腎氣虧虛的患者［6］；知情并同意本研究。排除標準：入院后72 h內(nèi)死亡者；合并膿毒癥休克患者；有嚴重皮膚病，不能外敷藥物和（或）艾灸者；既往對中藥過敏者。病例剔除和終止標準：入組后72 h內(nèi)死亡者；在治療過程中由于治療發(fā)生明顯中藥不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 本研究納入2017年7月至2019年6月入住重慶市中醫(yī)院行機械輔助通氣后脫機困難，發(fā)生呼吸機依賴的患者92例，脫落7例，實際研究病例85例。其中治療組41例，男性21例，女性20例；平均年齡（69.27±19.24）歲；病程（11.40±6.30）d；重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期11例，膿毒癥4例，膿毒性休克3例，慢性心力衰竭急性加重2例，重癥哮喘1例，重癥急性胰腺炎1例；APACHEⅡ評分（23.87±9.62）分。對照組44例，男性26例，女性18例；平均年齡（69.50±15.71）歲；病程（13.70±7.30）d；重癥肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病病急性加重期11例，膿毒癥5例，慢性心力衰竭急性加重2例，重癥急性胰腺炎2例，膿毒性休克3例；APACHEⅡ評分（23.64±7.45）分。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采取目前常規(guī)的西醫(yī)治療方法，包括機械輔助通氣、每日脫機訓(xùn)練≥2次，每次脫機≥15 min、加強痰液引流、營養(yǎng)治療，因肺部感染未控制導(dǎo)致不能脫機者，依據(jù)標本培養(yǎng)結(jié)果積極抗感染。治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)集束化治療方案。1）加味金水六君煎：黃芪30 g，北沙參30 g，南沙參30 g，茯苓20 g，炒白術(shù) 6 g，蒼術(shù) 6 g，炙甘草 6 g，陳皮 12 g，法半夏20 g，熟地黃15 g，當歸10 g，補骨脂20 g，紫河車6 g，肉蓯蓉15 g，桔梗10 g，百部15 g。水煎取汁鼻飼，每日3次，每次100 mL。2）補肺益腎貼：百部20 g，白芷20 g，當歸20 g，黨參20 g，法半夏20 g，茯苓20 g，紫草20 g，老鸛草20 g，補骨脂20 g，肉蓯蓉20 g，熟地黃20 g，桔梗20 g，陳皮20 g，冰片2 g。以上藥物打粉，混合均勻，過200目篩，加溫水調(diào)成糊狀備用。外敷前胸部+TDP燈照射，每日2次，每次30 min。3）隔鹽灸：取氣海穴、關(guān)元穴，每日2次，每次30 min。兩組療程共7 d。

1.4 觀察項目 1）生命體征：24 h持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化。2）記錄患者每日單次脫機時間，以脫機后出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，10 min內(nèi)無改善，視為需重新上機。3）記錄28 d成功撤機率，以脫機后72 h內(nèi)未再次啟動機械輔助通氣為順利撤機［5］。 4）記錄患者入組第1、3、7天氧合指數(shù)（血氣測定試劑盒由北京新健僑技術(shù)發(fā)展有限公司提供）。5）痰液中SP-A值的檢測：兩組入組第1、3、7天，先用高張鹽水霧化15 min，再采集深部痰標本20 mL，離心后上清液置于-20℃冰箱凍存?zhèn)溆?。?yīng)用ELISA技術(shù)測定SP-A水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS2.4統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用方差檢驗和t檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同治療時間段痰液SP-A含量比較 見表1。治療組痰液中SP-A水平，第3天與第1天相比無明顯差異，第7天與第1天相比，SP-A含量明顯升高（P<0.05）。對照組痰液中SP-A水平前后變化不大。兩組入組第1天、第3天SP-A差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第7天治療組SP-A含量較對照組明顯升高（P<0.05）。

表1 兩組不同治療時間段痰液SP-A含量比較（ng/mL，±s）

表1 兩組不同治療時間段痰液SP-A含量比較（ng/mL，±s）

注：與本組治療第1天比較，?P<0.05；與對照組同時間段比較，△P<0.05。下同。

第7天組 別n 第1天 第3天9.21±6.28*△6.10±2.31治療組對照組41 44 6.31±2.27 6.65±3.14 6.57±3.97 6.31±3.07

2.2 兩組治療不同時間段氧合指數(shù)的比較 見表2。兩組入組治療后，患者第3天與第1天相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。第7天與第1天相比，氧合指數(shù)均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組進行組間比較，治療組在第7天氧合指數(shù)較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組不同治療時間段氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

表2 兩組不同治療時間段氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

組別治療組對照組n 41 44第1天223.92±38.64 217.77±27.74第3天232.74±47.63 224.52±48.52第7天381.06±62.75*△306.42±53.06*

2.3 兩組單次脫機時間的比較 見表3。兩組患者入組后觀察單次脫機時間，隨治療時間的延長，脫機時間呈延長趨勢。第7天的單次脫機時間治療組長于對照組（P<0.05）。

表3 兩組單次脫機時間比較（min，±s）

表3 兩組單次脫機時間比較（min，±s）

組別治療組對照組n 41 44第1天26.30±10.31 24.82±12.02第3天52.72±13.28 49.86±19.07第7天72.64±19.40△56.38±12.14

2.4 兩組28 d順利撤機率的比較 治療組撤機26例（63.41%），對照組27例（61.36%），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

呼吸機依賴是一組綜合征［7］，目前對它的中醫(yī)病因病機、治法方藥報道尚不多。本研究組認為呼吸機依賴患者喘息日久，一方面肺氣虧虛，漸至金不生水；一方面病邪深入直耗腎精，使腎中元氣無以生發(fā)，無納氣之根，所以氣不接續(xù)，必須依靠機械輔助通氣。所以治療關(guān)鍵在于補腎之元氣，推動胸中宗氣，以通利肺道。本研究制定一組以金水相生為治則，補肺益腎為治法的中醫(yī)集束化治療，包括內(nèi)服中藥、貼敷中藥、TDP照射、隔鹽灸，凡納入治療組的患者則一并應(yīng)用。結(jié)果顯示在治療第7天，治療組的氧合指數(shù)較對照組更高，單次脫機時間更長，提示本研究采用的中醫(yī)集束化治療，可能有助于逐漸延長患者脫機時間，且需要應(yīng)用至少1周才能取得明顯效果，短期沒有顯效。但從28 d撤機率來看，兩者并無顯著差異。這提示，第一引起呼吸機依賴的因素非常多［8］，可能需要更多方面立體化的治療來提高撤機率；第二，本研究中醫(yī)集束化治療的時間可能太短，進一步延長治療時間或許能獲得更好效果；第三，本研究納入的病例數(shù)尚屬少數(shù)，不足以準確判斷撤機率。

本研究中，治療組第7天較第1天的痰液中SP-A含量明顯升高，且在第7天治療組痰液中SP-A含量較對照組含量更高。而對照組雖然氧合指數(shù)有改善，但痰液中SP-A并無顯著變化。提示了本研究的中醫(yī)集束化治療有提高痰液中SP-A水平的效果，且在第7天效果較明顯。痰液中SP-A的水平從側(cè)面反映了SP-A在肺的表達程度。從這個結(jié)果可以推測，本研究中的中醫(yī)集束化治療可能可以提高SP-A在肺的表達。

SP-A在Ⅱ型肺泡上皮細胞中呈豐富的表達，且其在肺內(nèi)的表達具有特異性［9］，它能反映肺表面活性物質(zhì)的質(zhì)與量。某些學(xué)者認為SP-A可反映ARDS的病情嚴重程度［10］。筆者曾經(jīng)的研究表明，呼吸機依賴患者痰液中SP-A水平低于順利脫機患者，且隨著呼吸機依賴患者上機時間的延長，痰液中SP-A水平呈逐漸下降趨勢［11］。也有研究認為肺泡灌洗液中SP-A含量與氧合指數(shù)呈強相關(guān)性［12］。SP-A對于肺的作用非常重要，有助于維持肺泡張力，且具有免疫調(diào)節(jié)功能，可以提高吞噬細胞清除能力，調(diào)節(jié)氣道炎癥和控制感染［13-14］。本研究組認為，因為以上作用在中醫(yī)理論中實際上等同于潤肺、養(yǎng)肺、固護肺氣的作用，所以SP-A是一種具有潤肺、養(yǎng)肺、固護肺氣作用的微觀物質(zhì)。本研究組大膽提出，可以將SP-A視為肺的精微物質(zhì)——肺陰的一種微觀成分。因此以金水相生為治則的中醫(yī)集束化治療可使SP-A水平提高，可作為金水相生法助于肺陰滋長的一種微觀表現(xiàn)。

除本研究之外，也有其他學(xué)者的研究成果表明補腎的中藥可提高SP-A水平并可改善肺的狀況。如一項動物實驗表明［15］，用補腎藥肉蓯蓉干預(yù)氣管切開大鼠，后期可提高肺泡灌洗液SP-A水平和改善肺組織損傷。另有一項臨床研究表明［16］，長期使用補腎、培元、活血作用的中藥可以改善特發(fā)性肺纖維化患者的肺功能，并提高血清中SP-A水平。以上研究用補腎的干預(yù)方法也得到了提高SP-A水平的結(jié)果，并在不同方面體現(xiàn)了對肺的保護或者治療作用，可作用金水相生的例證。

本研究表明，以金水相生為治則的中醫(yī)集束化治療可提高呼吸機依賴患者的氧合指數(shù)，縮短單次脫機時間，提高痰中SP-A含量。SP-A水平升高或可作為中醫(yī)理論中肺陰滋長的一種微觀表現(xiàn)。