房媛媛 姚 潔 董 博 劉 芳 李曉偉 袁普衛(wèi) 劉德玉

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科，陜西咸陽 712000

絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villous nodular synovitis，PVNS）是一種罕見的，破壞性的纖維組織細胞增生性滑膜病變，發(fā)病機制尚不明確，根據(jù)病變性質(zhì)分為局限性與彌漫性，多為良性，很少有惡性報道[1]。病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜呈廣泛絨毛樣或結(jié)節(jié)樣增生，內(nèi)含豐富的血管與細胞，大量鐵血黃素以及及纖維基質(zhì)、脂質(zhì)、炎性細胞沉著于病變滑膜之上，導(dǎo)致滑膜間質(zhì)增生，組織細胞浸潤[2]。PVNS 發(fā)病率為百萬分之1.8，好發(fā)于20～40 歲成人，男女比例為（1.35～2.10）∶1[3-4]，膝關(guān)節(jié)為最好發(fā)的部位，其次為髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，常以單關(guān)節(jié)的形式出現(xiàn)，可累及滑囊和腱鞘[5]，早期多為關(guān)節(jié)部位的疼痛與腫脹，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，活動受限。因缺乏特異性表現(xiàn)，易漏診誤診，且治療后復(fù)發(fā)率極高。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2019 年11 月30 日收治1 例PVNS 患者，給予左膝關(guān)節(jié)滑膜切開探查清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療，術(shù)后隨訪3 月余，未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

患者女，60 歲，農(nóng)民，5 年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝脹痛不適，于陜西省涇陽縣醫(yī)院治療后減輕，3 d 前自覺癥狀加重，左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動受限，為求進一步診治，于2019 年11 月30 日來我院就診，門診初步診斷后以“左膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎”收住入院。既往高血壓病史，規(guī)律口服馬來酸左旋氨氯地平，2.5 mg，qd，血壓控制良好，否認糖尿病、腦血管疾病等急慢性病史。自發(fā)病以來神志清，精神差，飲食夜休尚可，二便正常，其余各系統(tǒng)未見異常。?？撇轶w：左膝關(guān)節(jié)局部壓痛（+），浮髕試驗（±），抽屜試驗（-），側(cè)方試驗（-），麥?zhǔn)险鳎?），左膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，余正常。12 月1 日影像學(xué)檢查，CT 提示（圖1A、B）：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，脛骨髁間嵴及髕骨緣骨質(zhì)變尖，雙側(cè)股骨遠端及脛骨近端關(guān)節(jié)面下可見囊變影，左側(cè)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見液體密度影，關(guān)節(jié)周圍組織腫脹。MRI 提示：左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)邊緣變尖，關(guān)節(jié)軟骨下可見少許斑片狀長T1 長T2 信號影，邊界欠清（圖1C），關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見長T1 長T2 信號影充填，T1 加權(quán)成像顯示病灶明顯增強（圖1D），關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板后角可見線狀異常信號，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板變性，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，左膝關(guān)節(jié)退行性改變。完善各項術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前血壓控制良好。12 月4 日晨9 時，患者在硬膜外麻醉下行左膝滑膜炎切開探查清理術(shù)，術(shù)中取仰臥位，膝關(guān)節(jié)正前方入路，打開關(guān)節(jié)囊，可見大量血性關(guān)節(jié)液流出，關(guān)節(jié)內(nèi)可見褐色絨毛樣增生物遍布關(guān)節(jié)腔，附著于滑膜之上，徹底清除病變滑膜組織止血后，關(guān)閉傷口（圖1E、F），關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯破壞。術(shù)中冰凍剩余組織1 塊，總體積：3.0 cm×3.0 cm×0.2 cm；滑膜組織一堆，體積：4.5 cm×4.0 cm×1.5 cm（圖1G），肉眼下均呈灰黃灰白色分葉狀團塊；鏡下可見滑膜組織增生呈絨毛狀，間質(zhì)內(nèi)內(nèi)大量淋巴細胞浸潤，局灶可見色素沉積，結(jié)合病理檢查（圖1H），提示PVNS 診斷成立?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)中耐受良好，術(shù)前半小時至術(shù)后24 h，給予頭孢唑啉鈉30 mg/kg預(yù)防感染，術(shù)后3 d 給予改善循環(huán)、支持、對癥聯(lián)合中醫(yī)治療，嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后第1 天進行踝泵運動和遠端肌肉收縮，術(shù)后第2 天開始膝關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉，隨著疼痛緩解，術(shù)后3 d 開始進行規(guī)律運動訓(xùn)練，加速患膝功能康復(fù)。手術(shù)12 d 拆線后行放射治療，療程為3 周，總劑量30 Gy，2 Gy/次，5 次/周，加強照射處局部皮膚護理。術(shù)后隨訪3 月余，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

圖1 左膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

PNVS 是一種較為罕見的關(guān)節(jié)滑膜病變，分為局限性和彌漫性，嚴(yán)重時可侵蝕關(guān)節(jié)骨質(zhì)，臨床多見良性，很少有惡性報道。Fa?ek 等[6]在1852 年首次提出了PVNS；1941 年，由Anders[7]建立了PVNS 的病理學(xué)表現(xiàn)，認為其特征是富含脂質(zhì)的巨噬細胞、多核巨細胞和大量的含鐵血黃素在纖維間質(zhì)內(nèi)的蓄積，其本質(zhì)是一種特異性的炎癥反應(yīng)；Nilsson 等[8]提出PVNS 是一個腫瘤性的過程，涉及fb 細胞或組織細胞間充質(zhì)細胞；隨后的研究發(fā)現(xiàn)[9]，PVNS 病例中涉及1P～13染色體易位以及該染色體中的斷點基因CSF-1 與COL6A3 融合，導(dǎo)致CSF-1R 在腫瘤細胞中過度表達，大量非腫瘤細胞蓄積在滑膜上形成腫瘤塊。截至目前PVNS 發(fā)病機制尚未明確，較為認可的是炎癥學(xué)說與腫瘤學(xué)說，也有學(xué)者認為是二者共同作用[10]，由炎癥向腫瘤緩慢發(fā)展的疾病過程。PVNS 發(fā)病隱匿，疾病進展緩慢且病程較長，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅通過病史詢問、查體以及X 線檢查，易發(fā)生漏診誤診，疾病進展至晚期可累及韌帶、軟骨以半月板。本案例患者病變僅限于膝關(guān)節(jié)滑膜上，可能與長期反復(fù)發(fā)作的慢性膝骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎所致的關(guān)節(jié)及周圍組織血管損傷有關(guān)。慢性炎癥導(dǎo)致的組織血管損傷，使得血液以及富含脂質(zhì)的巨噬細胞、多核巨細胞以及其他炎性物質(zhì)滲入滑膜腔，隨著鐵血黃素在纖維間質(zhì)內(nèi)的沉積，使得滑膜腔內(nèi)血栓與滑膜贅生物形成，長期緩慢的非典型性增生，外加日常勞累，膝關(guān)節(jié)長期負重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液及關(guān)節(jié)腫脹，最終進展為PVNS?；颊咦允状伟l(fā)病至診斷明確時長5 年，病程相對較短，病變僅局限于關(guān)節(jié)滑膜上未累及，經(jīng)左膝關(guān)節(jié)滑膜切開探查清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療后，預(yù)后良好。

PVNS 主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛與腫脹，病變初期腫脹，疼痛較為輕微，伴有局部的皮溫增高，關(guān)節(jié)活動與功能不受限制，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，隨著病情進展，可發(fā)生關(guān)節(jié)積液、腫脹和交鎖[11]，當(dāng)病變滑膜組織的過度出血，大量血液進入關(guān)節(jié)間隙引發(fā)急劇疼痛，關(guān)節(jié)功能逐漸喪失。通常X 線平片用于疾病初篩，MRI 可作定性診斷，病理檢查[12-13]則為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病變初期不存在骨侵蝕、鈣化時，X 線檢查無特異性，極易發(fā)發(fā)生漏診，此時MRI 可作為病理檢查的基礎(chǔ)，表現(xiàn)為數(shù)量不等的圓形、橢圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)，滑膜有不同程度增厚，伴有多發(fā)、大小不一的軟組織結(jié)節(jié)，病變在T1 和T2 加權(quán)掃描時中均呈低到中等信號[14]，T2 加權(quán)成像在MRI 低信號區(qū)上表現(xiàn)最好，這是由于病變滑膜上大量的鐵血黃素在MRI 成像形成低信號產(chǎn)生的順磁效應(yīng)所致，稱為“開花效應(yīng)”，而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎在T2 加權(quán)掃描時低信號區(qū)未見增強，是二者最為顯著的影像學(xué)鑒別診斷，也可作為與滑膜軟骨瘤病的鑒別依據(jù)，滑膜軟骨瘤病MRI 檢查表現(xiàn)為類似于PVNS 樣骨侵蝕，但關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量鈣化或未鈣化游離體，可作為鑒別依據(jù)，與此同時CT 檢查也可作為鑒別依據(jù)，PVNS 行CT 檢查結(jié)果呈不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、積液及骨質(zhì)破壞，且多出現(xiàn)于負重關(guān)節(jié)上，軟骨、半月板及骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較早，關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯，而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多為非負重關(guān)節(jié)面。血友病性關(guān)節(jié)病雖有類似于PVNS 的臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查及增強掃描無特異性表現(xiàn)[15]，可通過詢問病史及血象檢查與之鑒別。

病變滑膜切除術(shù)是PVNS 的臨床首選治療方式[16-17]，但由于手術(shù)方式、操作者技術(shù)以及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施導(dǎo)致的滑膜切除不徹底[18]及其他因素的帶來的復(fù)發(fā)風(fēng)險高達75%[19]，不管是正前方還是后方關(guān)節(jié)入路打開關(guān)節(jié)囊后，都可以切除變厚的滑膜，但無論是開放性手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都無法徹底清除病變滑膜組織，術(shù)后放射治療可有效抑制滑膜細胞病變和毛細血管生長，已成為預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段[20-21]。有研究指出[14]：彌漫性病例在影像學(xué)診斷明確后通過接受尼羅替尼靶向治療縮小腫瘤大小使得手術(shù)切除更加局限，且局限性病例經(jīng)過1 年尼羅替尼全身治療后病情穩(wěn)定，未進行手術(shù)，停藥后5 年內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)。這是由于尼羅替尼靶向治療可抑制CSF1/CSF-1 受體（CSF1R）信號表達，進而抑制滑膜腫塊增生，使得無論是局限性病例晚期還是彌漫性術(shù)后復(fù)發(fā)的治療中都有明顯的治療價值，但是此種療法存在較大的異質(zhì)性，因此需要較大樣本量的，設(shè)置嚴(yán)格的隨機對照試驗來證明其在PVNS 治療中的價值。劉揚波等[22]研究表明在上肢腱鞘巨細胞瘤術(shù)中使用酒精或碘伏溶液浸泡手術(shù)創(chuàng)面滅活腫瘤細胞，通過化學(xué)消毒溶液30 min 開放性浸潤創(chuàng)面，可滅活肉眼不可見以及未殘留滑膜上的腫瘤細胞來降低復(fù)發(fā)率。Gortzak 等[23]研究指出，對GCT 單層培養(yǎng)細胞經(jīng)95%乙醇、5%苯酚、3%過氧化氫和50%氯化鋅處理，24 h GCT 樣品中的DNA 含量和代謝活性顯著降低，并持續(xù)120 h。因此推斷，以上化學(xué)佐劑作的細胞毒性作用使其作為骨巨細胞瘤（GCTB）術(shù)中腫瘤空洞沖洗液，有效控制了局部腫瘤細胞生長。由于PVNS 生物學(xué)形態(tài)與GCTB 非常相似，可以嘗試術(shù)中使用化學(xué)佐劑來沖洗關(guān)節(jié)死腔、腫瘤空洞或進行表面浸潤來控制局部癥狀。但是PVNS 和GCTB 是兩個完全不同的實體，不能相互混淆，因此仍需大量樣本的臨床試驗進一步證實應(yīng)用化學(xué)佐劑術(shù)中沖洗與浸潤治療對降低PVNS 術(shù)后復(fù)發(fā)率的有效性。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)PVNS 是一種罕見的良性增生性滑膜疾病，發(fā)病機制尚不明確，因其起病隱匿，病程長，初起癥狀缺乏特異性，因此術(shù)前MRI 鑒別診斷尤為重要，可對疾病初步定性，減少誤診與漏診的發(fā)生，依據(jù)病理檢查確診。治療方面目前尚未形成統(tǒng)一的診療指南，但完整滑膜切除術(shù)聯(lián)合放射療法幾乎成為標(biāo)準(zhǔn)治療，術(shù)后放療可有效降低疾病的復(fù)發(fā)率，臨床醫(yī)生應(yīng)多加關(guān)注，當(dāng)疾病進展到晚期時應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)置換。