么 遠(yuǎn) 趙志宇 王 琛 張春光 盧 娜 陳 暉

1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院圖書館，河北唐山 063210

我國腭裂患兒的發(fā)病率為0.082%～0.160%，其治療方式主要是外科手術(shù)，可彌補患兒解剖學(xué)上的缺陷，但由于許多患兒未能及時手術(shù)，已經(jīng)習(xí)慣用腭咽部發(fā)音，口腔內(nèi)壓力不足，唇舌運動靈活性差，多在術(shù)后初期出現(xiàn)腭咽閉合不全和代償性構(gòu)音，導(dǎo)致患兒鼻漏氣、構(gòu)音異常和嗓音障礙等[1-3]。學(xué)者蘇會芝等[4]、Jeffery[5]認(rèn)為：術(shù)后予以言語康復(fù)有助于糾正患兒不良發(fā)音習(xí)慣，提高發(fā)音質(zhì)量，還可改善患兒因發(fā)音不良所導(dǎo)致的焦慮、抑郁等不良心理，提高其生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外對腭裂患兒語音學(xué)變化的研究主要集中于患兒術(shù)前術(shù)后的比較，較少進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后患兒語音學(xué)變化等的研究。故為進(jìn)一步提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明言語康復(fù)訓(xùn)練對腭裂術(shù)后患兒語音學(xué)變化、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，本研究對華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的60 例患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月—2019 年12 月我院收治的60 例腭裂術(shù)后進(jìn)行規(guī)律言語康復(fù)訓(xùn)練患兒，年齡5～8 歲，平均（6.73±1.12）歲，男35 例，女25 例?；純盒g(shù)后規(guī)律進(jìn)行言語康復(fù)治療4～9 個月，平均（5.12±2.04）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有腭裂患兒術(shù)前為單側(cè)二度、單側(cè)三度或單側(cè)完全腭裂，且均進(jìn)行腭裂修補術(shù)，并于術(shù)后規(guī)律進(jìn)行言語康復(fù)治療；②以漢語普通話為母語；排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②患兒術(shù)前合并舌系帶過短、腭瘺、術(shù)后復(fù)查并發(fā)穿孔或復(fù)裂者；③患有聽覺、智力或言語障礙史；④測試期間患有明顯過敏性疾病、腺樣體肥大、咽喉炎、鼻炎等降低語音清晰度的疾??；⑤已進(jìn)行嗓音治療。本研究已上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲批。

1.2 方法

所有腭裂患兒均進(jìn)行腭裂修補術(shù)，并在術(shù)后1 個月患兒傷口愈合基本無痛感后，立即由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)且至少主治醫(yī)師級別的康復(fù)治療師規(guī)律進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。收集并記錄患兒術(shù)后最后一次復(fù)查且未進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后的嗓音學(xué)特點，并在患兒康復(fù)訓(xùn)練的第1 天及最后1 天發(fā)放幼兒標(biāo)準(zhǔn)化的《心理健康診斷測驗》（MHT）及中文版兒童生存質(zhì)量測定量表體系（the pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQL）4.0 量表[6]進(jìn)行評估。

1.2.1 嗓音學(xué)特點測試 采用上海泰億格康復(fù)醫(yī)療科技股份有限公司旗下的嗓音疾病評估儀4.0 進(jìn)行測試，環(huán)境噪音低于45 dB，濾波器設(shè)置為EGG 通道，采樣頻率44 100 Hz，濾波器為5 kHz，放大倍數(shù)為25 dB，錄音話筒水平傾斜約40 度，距患兒唇部10 cm，患兒以平常音調(diào)穩(wěn)定地發(fā)/a/音，聲音持續(xù)3～5 s，測試3 次，用儀器的Dr.Speech 軟件進(jìn)行聲學(xué)分析，并采集喉部電聲門圖數(shù)據(jù)取其平均值。

1.2.2 言語康復(fù)訓(xùn)練 包括唇運動功能訓(xùn)練、舌運動功能訓(xùn)練、腭咽功能訓(xùn)練、代償性語音功能訓(xùn)練等。①唇運動功能訓(xùn)練：咧唇、嘟唇、咂嘴等交替練習(xí)，可將糖粉涂于患兒唇部上激勵其進(jìn)行口唇部運動。②舌運動功能訓(xùn)練：勾舌、卷舌、舌平伸、舔唇、彈舌、刮舌等交替練習(xí)，以增強舌的運動靈活性，糾正與其相關(guān)的發(fā)音錯誤。③腭咽功能訓(xùn)練：指腹沿著手術(shù)瘢痕按摩硬腭和軟腭以便軟化瘢痕，并進(jìn)行吹氣球、吹水泡、吹紙片、吹琴等吹氣訓(xùn)練、打哈欠、捏鼻與不捏鼻發(fā)音交替訓(xùn)練等，有利于鍛煉腭咽肌，增強口咽腔內(nèi)壓力及腭咽肌閉合功能；④代償性語音功能訓(xùn)練：從單音開始訓(xùn)練，逐漸過渡到音節(jié)、詞組、句子訓(xùn)練，且遵從從塞音逐漸過渡到擦音、賽擦音訓(xùn)練的原則，放松聲門，利用捏鼻方式將構(gòu)音位置前移至唇舌，并采用牙齒輕咬舌尖、壓舌板固定舌中部等方法糾正舌后縮、舌跟異常拱起、舌體異常卷曲等不良代償習(xí)慣?？勺尰純合嚷犌宄_讀音，再模仿，并將其發(fā)音錄下來，回放，并讓患兒進(jìn)行自身對比。以上訓(xùn)練強度應(yīng)根據(jù)患兒耐受程度由弱到強，治療2 次/d，30 min/次，建議連續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較所有患兒進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練前后的語音學(xué)特點、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。語音學(xué)特點包括基頻F0、Jitter、shimmer、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）、諧噪比（harmonic-noise ratio，HNR）。心理狀態(tài)評估采用幼兒標(biāo)準(zhǔn)化的《心理健康診斷測驗》（MHT）[7]，該測驗共100 個項目，每個問題回答是（記1 分）或否（記0 分），包括學(xué)習(xí)焦慮、對人焦慮、孤獨傾向、自責(zé)傾向、過敏傾向、軀體癥狀、恐怖傾向和沖動傾向共8 個維度，得分越高說明心理健康狀況越差。生活質(zhì)量評估采用PedsQL 4.0 量表[6]，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒父母填寫，包括生理功能、情感功能、角色功能和社會功能4 個方面，共23 項條目，每個條目回答選項均為0～4 等級，分別對應(yīng)100 分（從來沒有）、75 分（幾乎沒有）、50 分（有時有）、25 分（經(jīng)常有）、0 分（一直有），總分和各方面的分?jǐn)?shù)范圍均為0～100 分，分值越低，生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，訓(xùn)練前后比較采用配對t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后嗓音學(xué)特點比較

康復(fù)訓(xùn)練前后F0 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；康復(fù)訓(xùn)練后Jitter、shimmer、NNE 均小于康復(fù)訓(xùn)練前，HNR 大于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后心理健康診斷測驗評分比較

康復(fù)訓(xùn)練后學(xué)習(xí)焦慮、對人焦慮、恐怖傾向和總焦慮傾向得分均低于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后PedsQL 4.0 評分比較

康復(fù)訓(xùn)練后生理功能、社會功能、情感功能和角色功能項得分均明顯高于康復(fù)訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表1 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后嗓音學(xué)特點比較（±s）

表1 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后嗓音學(xué)特點比較（±s）

表2 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后心理健康診斷測驗評分比較（分，±s）

表2 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后心理健康診斷測驗評分比較（分，±s）

表3 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后PedsQL 4.0 評分比較（分，±s）

表3 患兒康復(fù)訓(xùn)練前后PedsQL 4.0 評分比較（分，±s）

注：PedsQL：兒童生存質(zhì)量測定量表體系

3 討論

我國唇腭裂的發(fā)病率居先天性疾病發(fā)病率第二位，男女比例約為3∶2，不僅影響了患者容貌，而且可致進(jìn)食障礙與語音障礙等，給患者及其家庭帶來了情緒障礙及生活與工作的不便[8-9]。據(jù)統(tǒng)計，腭裂患兒術(shù)后多遺留語音障礙，而言語康復(fù)訓(xùn)練是其目前主要治療方式，可通過唇舌運動、代償性語音功能訓(xùn)練等控制聲帶的振動情況、口腔內(nèi)壓力大小、咽喉等共鳴器官肌肉的松緊程度，從而促使患兒恢復(fù)正常發(fā)音，但其對患兒的發(fā)音、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的影響仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需進(jìn)一步研究[10-12]?，F(xiàn)對我院收治的60 例患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：

F0、Jitter、Shimmer、NNE、HNR均是嗓音特點常用參數(shù)，與聲帶振動情況、聲門閉合程度和噪聲干擾息息相關(guān)[13]。F0 主要反映聲帶振動頻率的大小，與聲帶厚度、緊張度、長度等相關(guān)，本研究中患兒訓(xùn)練前后無明顯差異，可能是由于患兒在術(shù)后及時進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，可降低由于代償性發(fā)音位置后移對聲帶負(fù)擔(dān)加重的影響，較少出現(xiàn)聲帶小結(jié)、息肉等器質(zhì)性改變[14-15]。相比康復(fù)訓(xùn)練前，康復(fù)訓(xùn)練后的Jitter、shimmer、NNE 均較小，HNR 較大，這與么遠(yuǎn)等[16]學(xué)者的研究結(jié)論一致。Jitter、Shimmer 表示聲帶振動周期頻率、振幅變化的微擾，提示經(jīng)過言語康復(fù)訓(xùn)練后，患兒聲帶振動更加規(guī)律、穩(wěn)定。按摩軟硬腭瘢痕、吹氣訓(xùn)練等方式均可鍛煉腭咽肌，獲得牢固的咽壁力量支撐，發(fā)聲時，喉內(nèi)、外肌群同時協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)而使聲帶由松弛狀態(tài)轉(zhuǎn)化為緊張狀態(tài)，聲門關(guān)閉，在肺部氣流沖擊下聲帶穩(wěn)定振動[17]。NNE 和HNR 均與聲門閉合程度相關(guān)，反映音高、音強的情況。唇舌運動訓(xùn)練及代償性語音功能訓(xùn)練等可增強唇舌運動的靈活性，創(chuàng)建神經(jīng)肌肉記憶，增強口咽腔內(nèi)壓力，促進(jìn)發(fā)聲時軟腭向后上方移動、縮小咽腔，達(dá)到腭咽正常閉合狀態(tài)，糾正患兒代償性發(fā)音習(xí)慣，將發(fā)音部位由咽喉部前移至唇舌，減輕聲帶負(fù)擔(dān)，阻止舌體后縮、舌跟異常拱起等，進(jìn)而使聲門閉合程度增大，減少構(gòu)音肌群肌力不足、唇舌肌群運動方向及范圍控制不佳等所致的發(fā)音不清、鼻音重、音量控制不佳的情況[18-19]。

康復(fù)訓(xùn)練后學(xué)習(xí)焦慮、對人焦慮、恐怖傾向和總焦慮傾向得分均低于康復(fù)訓(xùn)練前，提示言語康復(fù)訓(xùn)練可改善患兒心理狀態(tài)。石冰等[20]學(xué)者認(rèn)為：腭裂患兒由于面部畸形與嗓音障礙受到他人異樣的眼觀、嘲笑、凌辱，親子關(guān)系不和諧等，造成患兒抑郁、焦慮等不良心理。此外，患兒在年幼階段對自我認(rèn)識主要來源于外界評價，負(fù)面的評價使患兒更加畏懼社交、沉默、自卑、憂慮等不良心理，甚至影響睡眠、消化功能等[21]。言語康復(fù)訓(xùn)練改善了患兒的腭咽肌、唇舌收縮等的協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性，有利于患兒恢復(fù)正常發(fā)音，便于同他人進(jìn)行交流，增加其對自我認(rèn)可程度，改善人際關(guān)系，且患兒通過對比自己不同時期的發(fā)音，可清楚意識到每一個小進(jìn)步，積極投入到康復(fù)訓(xùn)練中，降低疾病帶來的不良心理影響，形成生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式良好循環(huán)[22]。

康復(fù)訓(xùn)練后在生理功能、社會功能、情感功能和角色功能得分均明顯高于康復(fù)訓(xùn)練前，提示規(guī)律的言語康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高患兒生活質(zhì)量。腭裂除了可導(dǎo)致面部畸形與發(fā)音障礙外，還可導(dǎo)致喉頭水腫、吸入性肺炎、切口感染、出血、復(fù)裂等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患兒的正常社交、家庭活動、學(xué)業(yè)等，增加患兒及其家屬出現(xiàn)不良心理問題的概率[23-24]。而術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉可通過鍛煉口腔肌肉，改善患兒語音障礙、構(gòu)詞異常和咀嚼功能等，促使患兒盡快融入社會，提升患兒生活質(zhì)量[25]。

由于本研究為單中心、回顧性研究，實驗樣本量僅為60 例，相關(guān)評分量表具有較大的主觀性，故還需要廣大學(xué)者及臨床工作人員進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、多中心性研究，以探索言語康復(fù)鍛煉對腭裂術(shù)后患兒的影響。

綜上所述，言語康復(fù)訓(xùn)練有助于腭裂術(shù)后患兒嗓音恢復(fù)正常，并且改善患兒的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，應(yīng)積極推廣應(yīng)用。