張光紅 莫國艷 黃 蓉 薛林平 李杜軍 羅繼紅

1.湖北省中醫(yī)院眼科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院眼科，湖北武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中藥資源與中藥復(fù)方教育部重點實驗室，湖北武漢 430065；4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)眼科教研室，湖北武漢 430065

過敏性結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis，AC）是眼科常見的眼表性疾病，是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主[1]。其中季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC）是眼部過敏性疾病最常見的類型，過敏原主要是植物的花粉，該病季節(jié)性發(fā)作，發(fā)病迅速，常見的癥狀是眼癢、畏光及分泌物增加，最常見的體征為結(jié)膜充血，可伴不同程度的結(jié)膜水腫[2]。SAC 發(fā)病機制復(fù)雜，治愈難度大，且發(fā)病頻繁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。0.1%鹽酸奧洛他定滴眼液具有抗組胺與穩(wěn)定肥大細(xì)胞的雙效抗過敏作用，是當(dāng)下治療SAC 的首選藥物[3]，但部分患者自覺起效慢，藥效不持久，且使用時多伴有干澀、刺痛感等不良反應(yīng)。本研究運用自擬“祛風(fēng)止癢、清熱燥濕”中藥方超聲霧化治療SAC，觀察其臨床療效及對淚膜穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究法，選擇2018 年10 月—2019 年9 月在湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科確診的SAC 患者60 例（116）眼。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。觀察組30 例57 眼：男13 例25 眼；女17 例32 眼；年齡18～60 歲，平均（34.87±8.79）歲；病程6 個月～5 年，平均（2.38±0.74）年。對照組30 例59 眼：男14 例28 眼；女16 例31 眼；年齡18～60 歲，平均（35.67±7.22）歲；病程6 個月～5 年，平均（2.33±0.67）年。對照組中脫失1 例（2 眼），最終納入療效評價的對照組29 例（57 眼），觀察組30 例（57 眼）。對照組中1 例患者未定期回訪退出研究，共29 例57 眼完成療效觀察。兩組在性別構(gòu)成比、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患者治療前均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《眼科學(xué)》[2]SAC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼癢明顯，可伴異物感等癥狀；眼瞼結(jié)膜充血及非特異性結(jié)膜乳頭增生；呈季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；結(jié)膜刮片可見嗜酸性粒細(xì)胞。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]濕熱夾風(fēng)型SAC 標(biāo)準(zhǔn)：雙眼癢，周期性反復(fù)發(fā)作，多春夏發(fā)病；白睛污紅，可見膠樣結(jié)節(jié)；結(jié)膜刮片可見嗜酸性粒細(xì)胞或顆粒；患者舌紅、苔黃膩、脈數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～60 歲，男女不限；②符合SAC 的中、西醫(yī)診斷且中醫(yī)辨證為濕熱夾風(fēng)證；③總病程超過6 個月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①細(xì)菌性、病毒性等其他類型的結(jié)膜炎；②合并其他眼病需長期用眼藥者；③近半年內(nèi)有眼部手術(shù)史或納入研究前1 個月內(nèi)應(yīng)用其他抗過敏眼藥或治療期佩戴角膜接觸鏡；④妊娠期及哺乳期女性；⑤嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；⑥治療依從性不佳，治療過程中斷、失訪的病例。

1.5 治療方法

對照組：局部予0.1%鹽酸奧洛他定滴眼液（商品名：帕坦洛；生產(chǎn)廠家：美國Alcon 有限公司；產(chǎn)品批號：18B13BA；規(guī)格：5 mL∶5 mg）點眼每日2 次，每次1 滴；聯(lián)合0.9%氯化鈉生理鹽水超聲霧化熏眼。

操作方法：打開超聲霧化器（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)；型號：402AI）杯蓋，取出大小霧化杯，水槽加蒸餾水至刻度線之間，放回霧化杯，向小霧化杯放入生理鹽水20 mL，調(diào)節(jié)霧量為最大值，使其氣霧沿輸管直達(dá)噴霧嘴口，噴霧口距離眼部約15 cm，雙眼交替，定時20 min，1 次/d，7 d 為1 個療程。

觀察組：同對照組常規(guī)點眼的基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬“祛風(fēng)止癢、清熱燥濕”中藥湯劑超聲霧化熏眼。藥方組成：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，黃連10 g，黃芩6 g，苦參10 g，菊花15 g，金銀花15 g，桑葉15 g，蒼術(shù)15 g，甘草、薄荷各5 g。上方我院煎藥室煎至200 mL 裝袋低溫冷藏備用，超聲霧化治療時用10 層紗布濾過，取20 mL 藥液，放入小霧化杯霧化，方法、療程同對照組。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組各觀察指標(biāo)均于霧化治療前1 d 和治療結(jié)束后1 d 由相同的醫(yī)生和技師在相同的儀器及環(huán)境下完成。

1.6.1 臨床觀察指標(biāo) 對眼部癥狀和體征進(jìn)行評分，以眼癢、結(jié)膜充血為主要評分項目。眼癢評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：無眼癢，0 分；輕度眼癢，可耐受，1 分；中度眼癢，揉眼后緩解，2 分；重度眼癢，難以忍受，揉眼后不緩解，3 分。結(jié)膜充血評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：無結(jié)膜充血，0 分；輕度充血，少量結(jié)膜血管擴張，1 分；中度充血，介于輕度和重度之間，2 分；重度充血，結(jié)膜血管明顯擴張，無法區(qū)分血管走形，3 分。

1.6.2 淚膜穩(wěn)定性指標(biāo) 應(yīng)用Keratograph 5M 眼表綜合分析儀監(jiān)測淚膜穩(wěn)定性：以非侵入性淚膜破裂時間（noninvasive keratograph tear breakup time，Nik-BUT）和角膜熒光素染色（fluorescein staining，F(xiàn)L）評分為主要評價項目。Nik-BUT：眼表綜合分析儀自動記錄平均Nik-BUT。FL：角膜熒光色染色后利用眼表綜合分析儀拍照評分。將角膜平均分為4 個象限，觀察每個象限著色情況[6]：無著色為0 分，1～30 個點狀著色為1 分，＞30 個點狀著色但未融合為2 分，出現(xiàn)點狀著色融合、絲狀物為3 分，4 個象限累計最高總分為12 分。

1.6.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]制訂評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：療效指數(shù)＞66%；有效：療效指數(shù)33%～66%；無效：療效指數(shù)＜33%。療效指數(shù)=（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分×100%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組間差異進(jìn)行獨立樣本t 檢驗、組內(nèi)差異進(jìn)行配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

治療7 d 后，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后眼癢評分、結(jié)膜充血評分及總評分比較

治療前兩組患者的眼癢評分、結(jié)膜充血評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療7 d后，兩組患者眼癢評分、結(jié)膜充血評分及總評分均低于治療前（P ＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后Nik-BUT、FL 評分比較

治療前兩組Nik-BUT 及FL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療7 d 后，兩組Nik-BUT 均長于治療前、FL 評分均低于治療前，且觀察組Nik-BUT長于對照組、FL 評分低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后眼癢評分、結(jié)膜充血評分及總評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后眼癢評分、結(jié)膜充血評分及總評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

表3 兩組治療前后Nik-BUT、FL 評分比較（±s）

表3 兩組治療前后Nik-BUT、FL 評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。Nik-BUT：非侵入性淚膜破裂時間；FL：角膜熒光素染色

3 討論

近年來，隨著環(huán)境污染的加重及眼部化妝品、角膜接觸鏡的廣泛應(yīng)用等，SAC 的發(fā)病率逐年升高。SAC 以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，過敏原接觸眼部組織與特異性抗原IgE 結(jié)合，刺激肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、白三烯等活性介質(zhì)導(dǎo)致眼紅、眼癢、眼分泌物增加等[3,8]。目前西醫(yī)常用的抗過敏藥物為抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體抗炎藥等，嚴(yán)重者可使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑[9]。其雖能緩解過敏反應(yīng)，但停藥后易反復(fù)，整體療效不佳，且頻繁、長期點眼給患者帶來了極大的不便[10]。中醫(yī)藥在對SAC 研究中積累了諸多行之有效的治療方法，其中中藥超聲霧化法，通過超聲波破壞藥物表面張力將中藥霧化為直徑1～5 μm、尺寸均一的細(xì)小微粒，直接作用于眼表，大大提高了眼表局部的藥物濃度，同時避免了肝臟的首過效應(yīng)，療效確切[11-12]，是目前廣泛運用于眼表疾病的外治法之一。

SAC 歸于祖國醫(yī)學(xué)的“時復(fù)目癢癥”或“眼內(nèi)風(fēng)癢癥”等范疇?！堆劭戚既A錄·時復(fù)之病》云：“類似赤熱，及期而發(fā)，如花如潮，久而不治，遂成其害?！敝赋隽吮静〉呐R床特點。其病因病機多認(rèn)為與風(fēng)邪有關(guān)?！帮L(fēng)者，百病之始也”，風(fēng)為百病之長，最易上犯頭目，風(fēng)邪被認(rèn)為與SAC 關(guān)系最為密切[10]。治療上多以祛風(fēng)止癢、除濕清熱為主要治則，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

本研究中的中藥超聲霧化法是我院傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法之一，組方中，荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)止癢，為君藥；防風(fēng)被稱為“祛風(fēng)圣藥”，最善疏散風(fēng)邪，其水煎液有抗組胺、抑制肥大細(xì)胞脫顆粒等作用，其有效成分升麻苷、防風(fēng)多糖可抑制炎癥因子（組胺、白三烯）的釋放[13]。荊芥揮發(fā)油亦具有抗炎、抗過敏等多種方面[14]。還有研究認(rèn)為荊芥-防風(fēng)藥的抗過敏機制與糾正Th1/Th2 免疫失衡以及抑制IgE 的產(chǎn)生密切相關(guān)[15-16]。黃芩、黃連、苦參在清熱基礎(chǔ)上兼具燥濕，為臣藥；其中黃芩素被證實對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)都有良好的治療效果，還有增強機體免疫力的藥理作用[17-18]?？鄥⑺嵋嚎勺钄喾蚀蠹?xì)胞脫顆粒[19]；菊花、金銀花涼血解毒，桑葉清熱明目，蒼術(shù)健脾燥濕，為佐藥。薄荷性輕揚升浮，善疏散上焦風(fēng)熱，甘草具有類激素樣作用，兼調(diào)和諸藥。全方通過拮抗組胺，降低血清IgE，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒等，多靶點、多路徑發(fā)揮止癢、抗炎、抗過敏等作用。

近年來愈來愈多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)SAC 與干眼癥關(guān)系密切。SAC 因炎性因子及局部用藥等破壞了眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，結(jié)膜杯狀細(xì)胞受損，淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生[20-22]。Safonova 等[23]報道過敏性結(jié)膜炎引起的淚膜穩(wěn)定性改變與角膜上皮損傷的程度有關(guān)，與淚液分泌量關(guān)系不大。故本研究同時監(jiān)測Nik-BUT及FL 以了解中藥超聲霧化對SAC 患者淚膜穩(wěn)定性的影響。

本研究結(jié)果顯示，中藥超聲霧化治療后，觀察組有更低的主觀癥狀評分、體征評分，提示中藥超聲霧化對SAC 有較好的臨床療效。淚膜穩(wěn)定性方面，治療后觀察組較對照組Nik-BUT 顯著升高，F(xiàn)L 評分明顯降低，提示中藥超聲霧化可穩(wěn)定淚膜。分析機制一方面中藥超聲霧化直接將藥物微粒作用于眼表并維持一段時間，提高了藥物的有效濃度，同時中和淚液pH值，緩解眼部不適；另一方面通過抑制機體變態(tài)炎癥反應(yīng)，消除炎癥，修復(fù)眼表微環(huán)境，促進(jìn)淚膜功能的恢復(fù)。

綜上，中藥超聲霧化能更好地緩解SAC 患者的眼部不適，同時穩(wěn)定淚膜，對SAC 有較好的臨床效果。同時中藥超聲霧化儀器小巧，中藥代煎劑方便，患者可在家實施，擴大了其應(yīng)用范圍。但本研究受制于病例數(shù)較少以及癥狀、體征評分以等級記分不夠客觀準(zhǔn)確等，我們期待在以后的研究中納入更多的客觀性指標(biāo)，比如SAC 相關(guān)炎性因子的改變以及角膜下神經(jīng)從的改變等，同時擴大樣本量及研究中心，以進(jìn)一步探討中藥超聲霧化治療SAC 的作用機制，以期為治療SAC 開辟新的思路與方法。