季 瀅 朱 蓓 馬宗麗▲

1.南通大學附屬如皋醫(yī)院婦產科，江蘇如皋 226500；2.南通大學附屬如皋醫(yī)院內分泌科，江蘇如皋 226500

甲狀腺疾病是常見的內分泌疾病，而育齡婦女是該病的高發(fā)人群。臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠高危因素，已有研究顯示妊娠期甲狀腺功能異?？蓪δ笅氘a生嚴重危害，導致流產、早產、新生兒死亡率增加等[1]。妊娠期女性由于處于免疫應激狀態(tài)，機體各類激素大量分泌，對甲狀腺激的分泌以及代謝產生了一定程度上的影響。甲狀腺疾病常分為甲狀腺功能減退（以下簡稱“甲減”）和亞臨床甲狀腺功能減退（以下簡稱“亞甲減”）。甲減常由多種原因導致全身性低代謝狀態(tài)綜合征，甲狀腺激素減低為主要臨床表現(xiàn)；亞甲減主要臨床表現(xiàn)為血清中促甲狀腺激素水平超過正常參考值上限，而甲狀腺激素正常[2-3]。相關調查數(shù)據顯示[4-5]，妊娠期合并亞甲減的發(fā)病率為2.2%～5.6%，而甲減的發(fā)病率為8%。甲減和亞甲減均與臨床不良妊娠結局相關，甲減和亞甲減既損害孕產婦軀體健康，也危害胎兒智力水平和生長發(fā)育，但兩者危害程度存在不同，相關甲減和亞甲減比較研究報道相對也較少，本研究主要比較研究妊娠期婦女甲減與亞甲減對妊娠結局和胎兒影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月—2019 年6 月南通大學附屬如皋醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的行產前檢查并分娩的80 例孕婦為研究對象，受試者在孕10 周均行甲狀腺功能檢查，根據結果將其分為亞甲減組（30 例）和甲減組（50 例）。納入標準：①符合《妊娠甲狀腺疾病臨床指南》[6]相關診斷標準；②患者及患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或自身免疫性疾??；②試管嬰兒、人工授精和異位妊娠；③使用免疫調節(jié)劑史；④合并嚴重心肝腎肺等臟器功能不全；⑤個人或家族甲狀腺病史；⑥孕期合并糖尿病和高血壓病。

亞甲減組年齡22～37 歲，平均（28.43±3.18）歲；體重58～90 kg，平均（68.97±7.80）kg。甲減組年齡20～40 歲，平均（28.84±3.75）歲；體重55～85 kg，平均（67.48±4.15）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

（1）甲減診斷標準[7]：妊娠早期血清游離甲狀腺激素（FT4）降低（＜12 pmol/L），血清促甲狀腺激素（TSH）＞2.5 μIU/mL；妊娠中晚期FT4＜12 pmol/L，TSH＞3.0 μIU/mL。（2）亞甲減診斷標準[8]：妊娠早期FT4正常（12.0～22.0 pmol/L），TSH＞2.5 μIU/mL；妊娠中晚期FT4正常（12.0～22.0 pmol/L），TSH＞3.0 μIU/mL。

1.3 觀察指標

比較兩組妊娠結局和胎兒不良結局。妊娠結局包括產后出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、貧血、前置胎盤、早產和胎盤早剝；胎兒不良結局包括低出生體重兒、畸形、5 min Apgar 評分和胎兒窘迫[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局比較

兩組妊娠期高血壓疾病、產后出血、胎膜早破、早產和貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；亞甲減組妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于甲減組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組均無前置胎盤及胎盤早剝情況發(fā)生。見表1。

表1 兩組妊娠結局比較[例（%）]

2.2 兩組胎兒不良結局比較

兩組均無低出生體重兒；兩組畸形和胎兒窘迫發(fā)生率及5 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

妊娠期為孕婦一個特殊時期，機體處于變化較大的階段，妊娠期婦女甲狀腺激素水平不同于非妊娠的成年婦女，婦女在妊娠階段甲狀腺激素水平受多種因素影響，如人絨毛膜促性腺激素水平的改變可以直接導致孕婦甲狀腺激素水平的變化[10-13]。而甲狀腺激素水平的改變造成的甲減或亞甲減均可以使產婦出現(xiàn)不良妊娠結局[14-16]。因此，臨床對妊娠期甲狀腺功能檢測是十分必要的。甲狀腺激素可作用于人體幾乎所有的細胞，對促進人體的生長發(fā)育、新陳代謝等各項生理功能都有著十分重要的作用。而胎兒在妊娠早期，由于體內器官發(fā)育不完善，無法自行釋放甲狀腺激素，因而需要從母體獲取甲狀腺激素，從而促進胎兒的生長發(fā)育[17]。因此，當母體出現(xiàn)甲狀腺功能異常時可造成流產、早產、胎兒發(fā)育遲緩、死胎等妊娠結局。同時還可能造成胎兒出生后先天性智力低下以及生長遲緩等情況[18]。相關研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，妊娠期合并甲減或亞甲減婦女早期進行甲狀腺激素替代治療可使新生兒智力下降的發(fā)生率大大降低，且其智力發(fā)育和正常孕婦分娩胎兒比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。因此，妊娠早期進行甲狀腺功能檢查和相關干預措施十分重要，對改善妊娠結局十分有效。

表2 兩組胎兒不良結局比較

本研究結果顯示，兩組產后出血、妊娠期高血壓疾病、早產、胎膜早破和貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組均無前置胎盤及胎盤早剝情況發(fā)生。但亞甲減組妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于甲減組（P ＜0.05）。兩組均無低出生體重兒；兩組畸形和胎兒窘迫發(fā)生率及5 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。說明妊娠期合并甲減婦女妊娠糖尿病發(fā)生風險增加，但不影響妊娠結局。

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女最常見的并發(fā)癥之一，甲狀腺激素分泌不足可能是導致妊娠期高血壓疾病發(fā)生的主要危險因素之一。其機制為：妊娠期甲減導致甲狀腺激素分泌不足，最終導致孕婦心輸出量下降，從而導致外周血管阻力升高，形成高血壓[21-22]；此外，甲狀腺激素分泌水平降低可致心血管內皮細胞活性降低[23]。兩種機制均與妊娠期高血壓疾病和甲狀腺功能異常密切相關。有學者研究[24]指出，妊娠期糖尿病發(fā)生與妊娠期合并甲減和亞甲減有關。孕婦在正常狀態(tài)下分泌的孕酮激素會使下丘腦-垂體-靶腺軸處于應激狀態(tài)，從而調節(jié)孕婦胰島素水平的釋放，達到控制血糖的效果，甲減時打破這一軸系激素分泌水平的穩(wěn)定性，致使孕婦內分泌紊亂。由上可見，甲狀腺激素可參與機體代謝，為體內調節(jié)因子。本研究結果顯示，甲減和亞甲減孕婦均可發(fā)生妊娠期高血壓疾病，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

另外，甲狀腺激素分泌缺乏會使胎兒大腦所需不足，對胎兒腦組織體積縮小有一定影響；同時，甲狀腺激素減少可造成人絨毛膜促性腺激素異常且抑制機體造血功能，容易造成早產、妊娠期糖尿病、流產、貧血、前置胎盤和胎盤早剝等[25]。有學者發(fā)現(xiàn)[26-27]，亞甲減孕婦出現(xiàn)貧血和妊娠期糖尿病的發(fā)生率顯著高于甲減孕婦。原因在于FT4分泌情況不同，亞甲減出現(xiàn)貧血和妊娠期糖尿病的概率較高。嚴重貧血和妊娠期糖尿病可影響胎兒生長發(fā)育，增加胎兒窘迫和低體重的發(fā)生風險[28]。

綜上所述，妊娠期婦女甲減和亞甲減均可對妊娠結局和胎兒造成不良影響，對孕婦軀體和胎兒發(fā)育均存在不利因素，亞甲減在某些妊娠和胎兒不良結局上相對增高，臨床早期篩查甲狀腺功能并實施相關干預措施十分關鍵。