高 峰 李通憲 李會(huì)俠 曹旭陽 孟麗穎 楊建波

冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054000

隨我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇，老年髖關(guān)節(jié)骨折患者急劇增多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）能夠改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，成為治療老年髖關(guān)節(jié)骨折的主要手段[1]。但THA 術(shù)后有可能引起并發(fā)癥，如假體周圍感染、假體松動(dòng)下沉和周圍再骨折等。有研究顯示，應(yīng)力遮擋易引起假體周圍骨量丟失，是假體松動(dòng)、假體周圍骨折及大腿疼痛的重要原因[2-6]。不同類型假體因應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中不同，導(dǎo)致假體周圍骨量丟失和臨床療效差異。Petursson 等[7]建議對(duì)于THA 患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)骨密度，根據(jù)患者的骨密度選用不同類型假體。目前臨床應(yīng)用較多的有近端涂層錐形柄假體與全涂層矩形柄假體，但這兩種假體臨床療效差異尚不十分明確。本研究應(yīng)用雙能X 線骨密度檢測(cè)儀（DEXA）監(jiān)測(cè)兩種假體THA 術(shù)后骨密度值，結(jié)合手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分和假體不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)，比較其臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院2018 年3 月—2019 年3 月THA 術(shù)后患者64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因股骨頸骨折行THA 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用激素藥物史、內(nèi)分泌及風(fēng)濕免疫疾病等對(duì)骨密度有影響。根據(jù)應(yīng)用假體類型分為近端涂層錐形柄假體組與全涂層矩形柄假體組，每組各32 例。兩組患者一般臨床資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、Harris 評(píng)分及術(shù)前骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者和家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)師行THA 手術(shù)，患者全身麻醉，取側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，常規(guī)股骨頸截骨，清理磨銼髖臼安裝髖臼假體固定。再處理股骨側(cè)，髓腔銼擴(kuò)髓，近端涂層錐形柄假體組應(yīng)用北京愛康醫(yī)療ML 股骨柄（型號(hào)：BG-VⅢ），全涂層矩形柄假體組應(yīng)用北京愛康醫(yī)療CL 股骨柄（型號(hào)：CL-TH），前傾角15°，試模，復(fù)位，測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，更換金屬股骨小頭，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后予以骨科一級(jí)護(hù)理，抗生素靜脈滴注，密切觀察病情變化。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，盡早功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。THA 術(shù)后假體周圍Gruen 1 區(qū)和Gruen 7 區(qū)骨密度下降更為顯著[8]，利用美國GE 公司PRODIGY ADVANCE 雙能X 線骨密度儀測(cè)定兩組患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月假體周圍Gruen 1 區(qū)和Gruen 7 區(qū)骨密度，骨密度值越高提示假體安全性及周圍骨長入越好。統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 個(gè)月兩組患者Harris 評(píng)分，根據(jù)疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度及功能恢復(fù)情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)；評(píng)分越高提示術(shù)后效果越好。比較兩組術(shù)后12 個(gè)月DR 攝影假體不良反應(yīng)發(fā)生率（如假體松動(dòng)、下沉、假體周圍骨折）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較用LSD-t 法；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

2.2 兩組患者骨密度比較

2.2.1 兩組患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月Gruen 1 區(qū)骨密度比較 兩組患者Gruen 1 區(qū)組間、時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。全涂層矩形柄假體組Gruen 1 區(qū)各時(shí)間點(diǎn)高于近端涂層錐形柄假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.2.2 兩組患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月Gruen 7 區(qū)骨密度比較 兩組患者Gruen 7 區(qū)組間、時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。全涂層矩形柄假體組Gruen 7 區(qū)高于近端涂層錐形柄假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后Gruen 1 區(qū)骨密度比較（g/cm2，±s）

表3 兩組患者術(shù)后Gruen 1 區(qū)骨密度比較（g/cm2，±s）

注：與近端涂層錐形柄假體組比較，aP ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后Gruen 7 區(qū)骨密度比較（g/cm2，±s）

表4 兩組患者術(shù)后Gruen 7 區(qū)骨密度比較（g/cm2，±s）

注：與近端涂層錐形柄假體組比較，aP ＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。全涂層矩形柄假體組術(shù)后Harris 評(píng)分高于近端涂層錐形柄假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后Harris 評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后Harris 評(píng)分比較（分，±s）

2.4 兩組患者術(shù)后假體不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查DR 像顯示假體位置良好，均未見松動(dòng)、下沉及假體周圍再骨折。圖1 患者為男性，68 歲；圖2 患者為男性，69 歲。

3 討論

老齡人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率越來越高，由此引發(fā)的髖關(guān)節(jié)骨折及并發(fā)癥對(duì)中老年人群生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響[9]。THA 臨床應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)后失敗率也隨之升高，尤其見于假體松動(dòng)下沉和假體周圍再骨折等；后續(xù)治療常因老年患者假體周圍骨量減低等因素處理難度增大、穩(wěn)定性差[10]；由此引起的髖關(guān)節(jié)返修已成為醫(yī)學(xué)界的難題[11-12]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和對(duì)THA 認(rèn)識(shí)提高，人們通過改進(jìn)假體材質(zhì)、類型，應(yīng)用更好的固定方法和微創(chuàng)植入等手段，極大降低了早期并發(fā)癥[13-15]。目前，近端涂層錐形柄與全涂層矩形柄都已得到廣泛應(yīng)用，但未見其療效對(duì)比研究。本研究中，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示兩種假體均有良好的初始穩(wěn)定性。

圖1 近端涂層錐形柄假體置換手術(shù)前后DR 髖關(guān)節(jié)正位像

圖2 全涂層矩形柄置換手術(shù)前后DR 髖關(guān)節(jié)正位像

如何降低THA 失敗率、獲得術(shù)后良好穩(wěn)定性和臨床療效，與假體周圍骨量、手術(shù)方式、假體的設(shè)計(jì)和材質(zhì)都密切相關(guān)[16]。改進(jìn)假體設(shè)計(jì)和制造工藝，利用生物相容性好、強(qiáng)度高且力學(xué)性能與人體相近的材料，能減少應(yīng)力遮擋，提高與人體的兼容度，延長使用壽命。尋找和替代更好的假體，要求在保證使用壽命基礎(chǔ)上，兼顧良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)和相容性[17]。本研究中的近端涂層錐形柄假體和全涂層矩形柄假體基質(zhì)同為鈦合金（Ti-6A14V），強(qiáng)度高，延展性好，抗腐蝕能力強(qiáng)，抗疲勞性良好；除此以外，還具有彈性模量低、韌性匹配良好以及持久兼容穩(wěn)定性等特點(diǎn)[18]。本研究兩組患者術(shù)后12 個(gè)月隨訪DR 攝影中，均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉及溶骨性改變，根據(jù)Engh 標(biāo)準(zhǔn)[19]判定，兩組假體的骨長入固定良好。

本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)期假體周圍Gruen 分區(qū)的骨密度變化，這可能與應(yīng)力遮擋及應(yīng)力傳導(dǎo)密切相關(guān)[20]。近年來研究顯示，改變假體柄形狀設(shè)計(jì)能有效降低應(yīng)力遮擋。從假體設(shè)計(jì)分析，矩形柄橫斷面具有良好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與股骨距解剖形態(tài)比較貼近，遠(yuǎn)端較細(xì)的圓錐形坡度設(shè)計(jì)能使假體進(jìn)入股骨上段最緊密貼合的部位，分配壓力負(fù)荷，避免了過大的屈曲剛度和與鄰近骨皮質(zhì)的過度接觸，減少了應(yīng)力遮擋率，更好地避免應(yīng)力集中[21]；本研究中術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分比較提示，全涂層矩形柄假體在緩解患者疼痛方面優(yōu)于近端涂層錐形柄假體。

周鵬等[22]研究顯示，鈦合金假體表面涂層因其增加假體表面接觸面積、摩擦力大、利于氧氣及營養(yǎng)成分流動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)能夠促進(jìn)骨整合，獲得良好初始穩(wěn)定性；并具有比普通假體長入時(shí)間快、強(qiáng)度高、大腿疼痛發(fā)生率低等特點(diǎn)[23]。本研究中全涂層矩形柄假體表面的多孔羥基磷灰石涂層具有很好的生物相容性和骨誘導(dǎo)性，它的結(jié)構(gòu)和骨組織內(nèi)的生物磷灰石礦物質(zhì)成分相似[24]，不僅能增強(qiáng)細(xì)胞黏附和成骨細(xì)胞長入，還能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化[25]，防止假體下沉。全涂層矩形柄假體組術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月骨密度值高于近端涂層錐形柄假體組，提示全涂層矩形柄假體組在促進(jìn)假體周圍骨長入、降低應(yīng)力遮擋和避免假體松動(dòng)等方面更好。

本研究不足之處是隨訪樣本量相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短。后期要繼續(xù)隨訪術(shù)后18、24、36 個(gè)月等更長期的隨訪以便更好地反映兩種假體的安全性、穩(wěn)定性和對(duì)周圍骨量的影響。