何司琪 張言斌

結核病是國內、外常見傳染性疾病之一[1-2]。肺是結核病最高發(fā)的器官，而結核性胸腔積液(tuberculous pleural effusion，TPE)是肺結核中常見的一種類型[3]，有3.6～25%結核病患者可出現(xiàn)TPE[4]。目前診斷TPE主要通過light標準評估胸水性質、腺苷脫氨酶、抗酸染色涂片、血液結核感染T細胞斑點試驗(T cells spot test of Tuberculous infection，T-SPOT.TB)、胸水x-pert、胸膜活檢等方法，其診斷效能不一[5]。研究表明，特殊感染部位的單個核細胞較外周血單個核細胞存在較高的γ-干擾素釋放反應，因此，基于γ-干擾素釋試驗的胸水T-SP0T.TB診斷TPE比血液T-SP0T.TB更具有卓越的診斷價值[6]?？紤]到多數(shù)患者因胸腔積液出現(xiàn)臨床癥狀就診，需胸腔閉式引流術緩解癥狀。因而，在診治TPE的同時，亟需探討診斷TPE臨床路徑的橫斷面研究，本研究將分析胸膜活檢術聯(lián)合胸水T-SPOT.TB對結核性胸腔積液的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2019 年 1 月至 6 月于廣州市胸科醫(yī)院住院治療的疑診結核性胸腔積液178例。所有患者均為初治病例，排除了已使用激素、免疫抑制劑治療的患者，且完善胸部超聲、胸膜活檢術以及胸水T-SP0T.TB等檢查。

二、操作方法

1 胸水T-SP0T.TB (1)術前胸水超聲檢查并定位，選擇胸膜增厚處，并排除胸腔穿刺術禁忌癥；(2)2%利多卡因局部浸潤麻醉后，予以胸腔穿刺術；(3)留取患者50 ml胸腔積液，并采用梯度離心法提取單個核細胞，計算單個核細胞濃度。(4)將上述樣本分別加入 50 μl 的AIM-V培養(yǎng)液(陰性對照孔)、結核性特異性抗原早期分泌靶向抗原6(ESAT-6)、培養(yǎng)濾過蛋白10(CFP-10)和植物血凝素(PHA)(陽性對照孔)，按照T-SP0T.TB試劑(上海復星長征有限公司)說明書操作，最后計算每孔的斑點數(shù)。

2 胸膜活檢術 (1)根據(jù)上述方法留取胸腔積液后，將活檢針(日本NIPRO半自動肺活檢針)垂直于穿刺點進入胸腔，當有落空感后提示穿刺針進入胸腔，后退1～2 mm, 然后將穿刺針柄按向胸壁，使活檢槽凹面貼近壁層胸膜，推出活檢槽，用力向胸壁方向推穿刺針柄，使活檢槽緊貼壁層胸膜，扣動扳機，切取胸膜組織；(2)取出切割組織置于固定液中，一般沿不同方向取組織2～3塊送組織病理科檢查。

三、診斷標準

結核性胸腔積液[7]：①胸腔積液涂片、培養(yǎng)、或組織中查到結核分枝桿菌；②病理學檢查提示結核性肉芽腫；③影像學表現(xiàn)符合結核性胸腔積液；④臨床特點符合結核性胸腔積液；⑤抗癆藥物治療兩個月后，臨床癥狀及復查影像學表現(xiàn)有好轉。符合①②任意一項或③/④/⑤至少兩項可診斷為結核性胸腔積液。

病理陽性診斷標準[7]：表現(xiàn)為上皮細胞樣肉芽腫性炎，肉芽腫由融合的上皮樣細胞結節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細胞，外層為淋巴細胞浸潤和增生的纖維結締組織。

胸水T-SP0T.TB結果判定：陽性對照孔內斑點數(shù)≥20個，試驗有效；陰性對照孔斑點數(shù)為0～5個時，檢測孔斑點數(shù)減去陰性對照孔斑點數(shù)≥6，結果為陽性；陰性對照孔斑點數(shù)≥6個，檢測孔斑點數(shù)超過陰性對照孔斑點數(shù)2倍，結果為陽性；如果上述標準不符合且陽性質控對照孔正常時，結果視為陰性。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n(%)表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示。使用敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及采用受試者工作曲線(Receiver Operating Characteristic， ROC)評估檢查方法的診斷效能，計算ROC曲線下面積(AUC)。

結 果

一、患者臨床資料

入組患者中，男性129例(72.47%)，女性49例(27.53%)，年齡18 ～85歲，平均43.35±17.85歲。確診為結核性胸腔積液患者131例(73.60%)。非結核性胸腔積液患者47例(26.40%)，其中肺癌21例(11.80%)、間皮瘤1例(0.56%)、心衰10例(5.62%)、肺炎旁胸腔積液13例(7.30%)、肝硬化并胸腔積液2例(1.12%)。

二、閉式胸膜活檢術診斷結核性胸腔積液的靈敏度、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為62.59%、100.00%、100.00%、48.95%；胸水TB-SOPT.TB分別為83.97%、80.85%、92.97%、76.00%；二者聯(lián)合診斷則分別為97.71%、80.85%、93.43%、92.68%(見表1)。

三、胸膜活檢術、胸水T-SP0T.TB、聯(lián)合組的ROC曲線下面積分別為0.813(95%CI，0.753～0.873)、0.858(95%CI，0.787～0.930)、0.889(95%CI，0.820～0.958)，聯(lián)合組的診斷效能高于胸膜活檢術組及胸水T-SOPT.TB組(見圖1)。

圖1 各種檢驗方法的ROC曲線

表1 各種檢驗方法的診斷性能

討 論

目前診斷TPE的金標準主要依靠胸液抗酸菌鏡檢、胸腔積液培養(yǎng)分枝桿菌或胸膜病理活檢提示典型肉芽腫和(或)干酪樣壞死[7]。英國胸科協(xié)會推薦，對于原因不明的滲出性胸腔積液，胸膜活檢術是常規(guī)診斷手段之一[8]。對于TPE，胸水T-SP0T.TB比血液T-SP0T.TB更敏感、精準[6]。本研究將探討胸膜活檢術聯(lián)合胸水T-SP0T.TB，診斷TPE的橫斷面研究。

本研究結果發(fā)現(xiàn), 閉式胸膜活檢術對TPE的診斷率是72.47%，與國內外的研究診斷率在50～80%大致相同[5]。病理活檢的金標準是上皮細胞樣肉芽腫性炎，其操作受臨床醫(yī)師操作熟練程度、活檢組織量多少及胸膜病灶呈局灶性分布等因素影響[5]。而本研究閉式胸膜活檢的靈敏度為62.59%，這說明可能導致漏診,需再次進行活檢。γ-干擾素釋放試驗是根據(jù)結核分枝桿菌入侵機體后，誘導機體發(fā)生一系列免疫反應,包括：IFN-γ、IL-2、腫瘤壞死因子等，其中IFN-r 是抗結核感染免疫中的關鍵性細胞因子。應用外源性結核分枝桿菌特異性抗原刺激后,外周血及胸腔積液單個核細胞可分泌效應T細胞。而T-SP0T.TB通過檢測血液和感染部位的體液中有結核菌特異效應干擾素的T細胞數(shù)量來診斷是否存在結核感染，其具有高敏感性和高特異性[9]。Wilkinson等研究發(fā)現(xiàn)，結核患者的胸腔積液中淋巴細胞的比例比外周血要高15倍[10]。Luo等分析了武漢地區(qū)218例疑診TPE患者并比較了外周血和胸腔積液T-SP0T.TB檢測在診斷TPE中的性能，發(fā)現(xiàn)胸水T-SP0T.TB敏感性和特異性，分別為89.76%和96.70%，且準確性優(yōu)于病原體檢測方法和生化標記等其他常規(guī)檢測。后期，在廣州地區(qū)驗證上述檢驗方法，其敏感性和特異性分別為91.07%和94.90%。此外，與外周血液相比，胸腔積液中CD4+T細胞的活化程度更高，證實了胸腔積液T-SP0T.TB的性能明顯優(yōu)于血液T-SP0T.TB和其他實驗室檢查[6]。石慧等[11]研究了60例結核性胸腔積液患者的血、胸水T-SP0T.TB檢測，發(fā)現(xiàn)胸水T-SP0T.TB檢測斑點形成細胞數(shù)平均是外周血的4～6倍，證實了胸水T-SP0T.TB檢測對結核性胸腔積液的診斷價值優(yōu)于外周血T-SP0T.TB檢測。本研究中，胸水T-SP0T.TB的靈敏度、特異性、陽性預測值及陰性預測值83.97%、80.85%、92.97%、76.00%，大致與上述研究結果相同，這也說明了胸腔積液T-SPOT.TB是診斷TPE的一種有效方法。

既往研究證實聯(lián)合多種檢測技術可提高TPE臨床診斷效率。張艷麗等[12]研究了93 例疑診TPE的患者，所有患者均接受胸腔鏡胸膜活檢、外周血T-SP0T.TB試驗,評價了胸腔鏡胸膜活檢、血液T-SP0T.TB單獨或聯(lián)合診斷TPE的效能。發(fā)現(xiàn)血液T-SP0T.TB檢測與確診結果一致性尚可，但聯(lián)合檢測方案的診斷敏感度、陰性預測值明顯高于單一方案,診斷準確率82.8%，證實了聯(lián)合胸腔鏡胸膜活檢與血液T-SP0T.TB有助于大幅提升診斷敏感度、陰性預測值。相對于上述研究，我們采用的是胸水T-SP0T.TB聯(lián)合閉式胸膜活檢術診斷TPE，其敏感率達97.71%，診斷率為93.26%，ROC曲線下面積0.889(95%CI，0.820～0.958)，綜合了單一檢測技術優(yōu)勢，聯(lián)合組的診斷效能高于單一的診斷技術，說明采用胸腔積液T-SPOT.TB聯(lián)合檢測能夠更好地降低漏診率及誤診率，具有更高的診斷價值，可作為TPE的常規(guī)臨床診斷路徑。

綜上所述，閉式胸膜活檢術聯(lián)合胸水結核T淋巴細胞斑點試驗有助于提高結核性胸腔積液的診斷效能，為臨床提供便捷、精準、規(guī)范的臨床診斷路徑。