陳斌 蘇一家 朱光升 莫永保

顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥，多由交通事故、高處墜落、撞擊傷、擠壓傷、刀刃傷等外部暴力因素作用于頭部引起，主要包括頭皮傷、顱骨骨折、腦損傷等[1-2]。肺部感染是顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅會(huì)造成患者病情惡化，嚴(yán)重者還可能造成呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[3]。分析影響顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取積極措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)減少患者肺部感染的發(fā)生具有重要意義。雖然目前關(guān)于顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)報(bào)道較多[4-5]，但尚未見(jiàn)關(guān)于顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后肺部感染預(yù)測(cè)模型的相關(guān)研究，而大量研究表明，顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染受到多種因素的影響[6-7]。因此，通過(guò)建立模型預(yù)測(cè)患者疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能較從單一危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)具有更高的準(zhǔn)確率。本研究通過(guò)分析行顱腦創(chuàng)傷術(shù)患者的臨床資料，旨在構(gòu)建顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床上相關(guān)治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析方法，收集2018年1月至2019年12月在我院進(jìn)行顱腦創(chuàng)傷術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)臨床癥狀、體征、頭顱CT等檢查確診為顱腦創(chuàng)傷；(2)接受了顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療；(3)臨床資料完整，能夠判斷是否發(fā)生肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)心肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者；(2)伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)術(shù)后一周內(nèi)死亡者。最終符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)272例，男性164例，女性108例；年齡20歲～69歲；發(fā)生肺部感染的共89例，作為肺部感染組；未發(fā)生肺部感染的183例作為非肺部感染組。

二、資料收集及相關(guān)指標(biāo)評(píng)估方法

采用回顧性分析的方法，通過(guò)我院電子病例查詢系統(tǒng)檢索并收集患者電子病歷、檢查記錄及檢查報(bào)告等資料，將所需信息內(nèi)容填寫在自制調(diào)查表中。比較兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、損傷部位、合并肺部基礎(chǔ)疾病、術(shù)后白蛋白水平、昏迷時(shí)間、臥床時(shí)間、進(jìn)行機(jī)械通氣、高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒等情況。

三、肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

(1)支氣管分泌物與術(shù)前相比顯著增加，或出現(xiàn)膿性分泌物；(2)體溫高于38℃；(3)肺部聽(tīng)診濕啰音；(4)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高；(5)胸部CT提示雙肺有炎癥病變。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，GCS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)>2次、合并肺部基礎(chǔ)疾病、術(shù)后白蛋白水平、昏迷時(shí)間、進(jìn)行機(jī)械通氣、吸煙等因素與肺部感染的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的單因素分析

續(xù)表1

二、Logistic回歸模型的構(gòu)建

對(duì)單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各因素容差均>0.1，方差膨脹因子均<10，各因素之間不存在多重共線性，可納入回歸方程進(jìn)行分析(見(jiàn)表2)。采用向前LR法建立回歸模型，納入回歸模型的7個(gè)因素中，GCS評(píng)分、合并肺部基礎(chǔ)疾病、昏迷時(shí)間、進(jìn)行機(jī)械通氣等因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明GSC評(píng)分低、合并肺部基礎(chǔ)疾病、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)行機(jī)械通氣是顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。Logistic回歸方程表達(dá)式為：Logit(P)=-27.741+1.034×GCS評(píng)分(以實(shí)際值錄入)+0.872×合并肺部基礎(chǔ)疾病(是為1，否為0)+0.748×昏迷時(shí)間(以實(shí)際值錄入)+0.687×進(jìn)行機(jī)械通氣(是為1，否為0)。

表2 影響肺部感染各因素的多重共線性檢驗(yàn)

三、模型的檢驗(yàn)

模型系數(shù)的混合檢驗(yàn)得出χ2=29.741，P<0.001，提示模型通過(guò)Omnibus檢驗(yàn)。最大似然比檢驗(yàn)顯示，最大似然比絕對(duì)值為147.628，Cox&SnellR2值為0.271，NagelkerkeR2值為0.372，R2值均小于1。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示χ2=5.108，P=0.443，提示模型通過(guò)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)。以上檢驗(yàn)結(jié)果均提示模型擬合優(yōu)度良好，所得Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將模型預(yù)測(cè)指數(shù)與各獨(dú)立危險(xiǎn)因素共同進(jìn)行ROC曲線分析，得出模型AUC為0.864，高于任一獨(dú)立危險(xiǎn)因素AUC，并得出截?cái)嘀禐?.749，靈敏度為83.64%，特異度為88.71% (見(jiàn)圖1)。另選擇2020年1月至2020年5月我院收治的96名顱腦創(chuàng)傷患者作為驗(yàn)證對(duì)象，得出模型預(yù)測(cè)特異性為88.89%(56/63)，靈敏性為81.82%(27/33)，準(zhǔn)確性為86.46%(83/96)(見(jiàn)表4)。

表3 顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析

圖1 預(yù)測(cè)模型及各危險(xiǎn)因素的ROC檢測(cè)結(jié)果

表4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果驗(yàn)證結(jié)果

討 論

顱腦創(chuàng)傷患者通常伴有不同程度的意識(shí)喪失，輕癥者出現(xiàn)嗜睡，嚴(yán)重者會(huì)處于昏迷狀態(tài)，呼吸道內(nèi)分泌物可能由于得不到及時(shí)清理而引起患者肺部感染[9]。而顱腦創(chuàng)傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害，腦干及丘腦下部也遭受一定損傷，可能會(huì)引起自主神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，加重肺部感染[10]。有研究表明[11]，顱腦創(chuàng)傷術(shù)后，患者繼發(fā)肺部感染的發(fā)生率超過(guò)30%，是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一。因此，如何預(yù)防及降低顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為臨床上亟需解決的問(wèn)題。

本研究對(duì)行顱腦創(chuàng)傷術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有32.72%的顱腦創(chuàng)傷患者在術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，單因素分析結(jié)果提示，GCS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)>2次、合并肺部基礎(chǔ)疾病、術(shù)后白蛋白水平、昏迷時(shí)間、進(jìn)行機(jī)械通氣、吸煙與顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染有關(guān)，經(jīng)Logistic回歸分析得出，GSC評(píng)分低、合并肺部疾病、昏迷時(shí)間長(zhǎng)以及需要機(jī)械通氣是顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分析其原因得出：(1)GCS評(píng)分是從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)估患者昏迷程度的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越低表明患者顱腦損傷與手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，意識(shí)障礙程度越深[12]。而隨著意識(shí)障礙加深，患者會(huì)出現(xiàn)舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射減弱甚至消失，導(dǎo)致下呼吸道分泌物堆積、細(xì)菌滯留繁殖，引發(fā)肺部感染。(2)合并肺部疾病的患者肺部本就處于代謝高應(yīng)激狀態(tài)，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)能力減弱，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，更易發(fā)生肺部感染，這與Pankaj Baral[13]等人研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞抑制細(xì)菌能力下降會(huì)增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果相似。郭曉斌[14]等研究也表明，合并慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病患者肺內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，對(duì)伴有肺部疾病的患者，要加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療，并適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。(3)患者昏迷時(shí)，呼吸道內(nèi)痰液不能正常吐出，不斷堆積，患者昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，堆積量越多，氣道內(nèi)堆積的大量痰液增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)吞咽功能減弱，可能會(huì)增加消化道內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸，也會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)翻身拍背的方式促進(jìn)昏迷患者痰液排除，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)機(jī)械通氣是指臨床上通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)維持患者氣道通暢、改善通氣與氧和的一種治療措施，顱腦創(chuàng)傷術(shù)后出現(xiàn)患者可能會(huì)因昏迷出現(xiàn)呼吸阻塞，需要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸[16]。但機(jī)械通氣屬于輔助性呼吸，會(huì)降低患者機(jī)體自我防御能力與呼吸道對(duì)空氣中細(xì)菌的清除能力，讓可能夾雜細(xì)菌且未經(jīng)呼吸道濕化的分泌物堆積在肺部，增加患者腹部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。同時(shí)，部分患者進(jìn)行機(jī)械通氣需要將氣管切開，而氣管切開屬于侵入性操作，會(huì)破壞患者呼吸道屏障功能，加速呼吸道病原菌向肺部轉(zhuǎn)移，造成肺部感染。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)無(wú)菌觀念與氣道管理，定期進(jìn)行氣到濕化與吸痰以及呼吸功能評(píng)估，以便能夠盡早結(jié)束機(jī)械通氣。這與張萍[19]等人在研究中表示應(yīng)密切關(guān)注使用呼吸機(jī)患者的肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果一致。

良好的預(yù)測(cè)模型能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助臨床發(fā)現(xiàn)高?；颊撸瑢?duì)高?；颊哌M(jìn)行密切監(jiān)測(cè)及有效干預(yù)能減少降低疾病發(fā)生率，而選擇有效的危險(xiǎn)因素是建立預(yù)測(cè)模型的關(guān)鍵。本研究經(jīng)單因素與多因素分析得出顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者繼發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，通過(guò)繪制ROC曲線得出模型AUC為0.864，對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證得出模型的預(yù)測(cè)特異性為88.89%，靈敏性為81.82%，準(zhǔn)確性為86.46%，提示所構(gòu)建模型可靠度高，對(duì)臨床上指導(dǎo)行顱腦創(chuàng)傷術(shù)的患者減少術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定幫助。不過(guò)，本研究為回顧性分析，在收集資料上無(wú)法確保所有患者信息完全可信，可能會(huì)在一定程度上使結(jié)果產(chǎn)生偏倚，望今后進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，GSC評(píng)分低、合并肺部疾病、昏迷時(shí)間長(zhǎng)以及需要機(jī)械通氣的顱腦創(chuàng)傷患者，術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床上要對(duì)此類患者予以重點(diǎn)關(guān)注，根據(jù)危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床上顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后降低肺部感染發(fā)生率具有一定作用。