林嵐 林挺巖 翁海燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺)的發(fā)病率及死亡率近年來(lái)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，目前居全球死亡原因的第4位[1]，預(yù)計(jì)到2030年將成為世界第三大死亡原因[1]，預(yù)計(jì)至2060年每年將有超過(guò)540萬(wàn)人死于慢阻肺及其相關(guān)疾病[2]。慢阻肺急性加重期(以下簡(jiǎn)稱AECOPD)患者經(jīng)過(guò)常規(guī)藥物治療可以達(dá)到緩解狀態(tài)，但其生理功能和健康狀況，難以在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)到發(fā)病前的基礎(chǔ)水平[3]。近期有研究表明，在AECOPD早期進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，也能夠改善肺功能和通氣狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)耐力[4]。但出于安全考慮，對(duì)AECOPD患者行呼吸康復(fù)的研究非常少。本研究以簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器對(duì)AECOPD患者進(jìn)行呼吸康復(fù)，探討其在AECOPD呼吸康復(fù)治療中的療效和安全性。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)的診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]，選取 2018年1月-2018年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸科門診就診及住院治療的AECOPD患者 60例，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、新近發(fā)生的肺栓塞、重度肺動(dòng)脈高壓(發(fā)生時(shí)間 <15 d)、氣胸、局限性肺大皰、惡性腫瘤、精神疾病、嚴(yán)重學(xué)習(xí)認(rèn)知障礙、殘疾性腦卒中、嚴(yán)重肢體功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為治療組和對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙指數(shù)、住院日、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

二、治療方法

兩組患者均接受呼吸內(nèi)科常規(guī)治療，包括鎮(zhèn)咳、祛痰、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、吸入劑、霧化、氧療等。根據(jù)患者病情，若AECOPD患者出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰、痰量增加，伴隨有炎癥指標(biāo)(如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)升高，肺部出現(xiàn)濕啰音，考慮急性加重系細(xì)菌感染導(dǎo)致，初始階段即給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，包括：頭孢克洛緩釋片0.375 bid口服、頭孢克肟 0.1 bid 口服、頭孢他啶 2.0 q 12 h靜滴、左氧氟沙星 0.5 qd口服或靜滴，療程為5～7天，同時(shí)送檢痰病原學(xué)檢查，后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染藥物，耐藥菌感染的療程延長(zhǎng)至10～14天。其他治療藥物包括：乙酰半胱氨酸 0.6 bid 口服、復(fù)方甲氧那明 2片tid口服、布地奈德福莫特羅(320 ug/9 ug)1吸bid、噻托溴銨粉吸入劑1吸qd、吸入用異丙托溴銨 0.5 mg 霧化吸入 bid、持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧2～3 L/min等。治療組患者在入院后第2天開始實(shí)施簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器的鍛煉，直至出院，方法如下：①將呼吸訓(xùn)練器(喜能康醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))連接管與外殼的接口、咬嘴連接；②吐氣后，含住咬嘴進(jìn)行深長(zhǎng)均勻的吸氣動(dòng)作，使浮子保持升起狀態(tài)；③放開咬嘴緩慢呼氣；④重復(fù)第2、3步，盡量長(zhǎng)時(shí)間地保持浮子升起狀態(tài)，最后以正常呼吸結(jié)束吸氣訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2次，每次10～15分鐘；⑤記錄每次所能達(dá)到的最大值。呼吸鍛煉過(guò)程中給予吸氧2～3 L/min，同時(shí)檢測(cè)指脈血氧飽和度(SpO2)。呼吸訓(xùn)練停止的標(biāo)準(zhǔn)：①患者自覺(jué)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、頭暈、紫紺等；②SpO2<90%。

三、療效評(píng)估指標(biāo)

治療前、后均對(duì)兩組患者的肺功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能和癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估。肺功能的評(píng)估采用用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第一秒用力呼氣流量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，F(xiàn)EV1/FVC、FEV占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)等指標(biāo)； 慢阻肺的生活質(zhì)量采用慢阻肺評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(COPD assessment test，CAT)；運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用6 分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walk test，6MWT)；呼吸困難改善情況采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)( modified british medical research council，mMRC)。出院前以調(diào)查問(wèn)卷的形式評(píng)估患者對(duì)呼吸訓(xùn)練器的滿意度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組樣本組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中所有治療組病例均順利完成簡(jiǎn)易呼吸器的呼吸功能鍛煉，平均鍛煉時(shí)間為(9.97±2.44)天。呼吸康復(fù)實(shí)施過(guò)程中均未出現(xiàn)不良事件。

一、呼吸訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)

治療前兩組患者的6MWT 、CAT、mMRC及FEV1%組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的6MWT 、CAT、mMRC、FEV1%均較治療前有一定程度的改善(P<0.05)。治療后，治療組6MWT 、CAT的改善程度優(yōu)于同期對(duì)照組水平(P<0.05)，但兩組mMRC和FEV1%的改善值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 治療前、后兩組患者6MWT、CAT、mMRC及FEV1%的比較

二、呼吸鍛煉滿意度評(píng)價(jià)

出院前以問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)患者進(jìn)行呼吸鍛煉的滿意度調(diào)查(問(wèn)卷題目詳見表3)，總分100分，平均滿意度評(píng)分(90.45±7.08)分，有93.33%患者表示滿意(評(píng)分高于85分)，認(rèn)為該裝置操作簡(jiǎn)便，方便攜帶，能改善呼吸困難癥狀。僅有2位(占6.67%)患者表示呼吸鍛煉效果不理想，具體表現(xiàn)為：不能耐受、不能緩解呼吸困難癥狀、操作難以掌握等。

表3 呼吸康復(fù)滿意度問(wèn)卷

討 論

2017 GOLD指出，對(duì)于呼吸困難癥狀重和急性加重風(fēng)險(xiǎn)高的B、C和D 組患者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其進(jìn)行呼吸康復(fù)[6]。呼吸康復(fù)在改善呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量方面的作用已被證明超過(guò)單純的藥物治療[7]。AECOPD患者住院后早期行呼吸康復(fù)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和再入院率[8]，即使是短期的康復(fù)訓(xùn)練也能使患者獲益[9]。然而，關(guān)于 AECOPD患者呼吸康復(fù)的臨床研究大多樣本量較小，主要集中在可行性和療效的評(píng)估，尚未形成統(tǒng)一的方案和評(píng)估共識(shí)[10]。

呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，分為呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌肉鍛煉。傳統(tǒng)的呼吸方式訓(xùn)練有縮唇式呼吸和腹式呼吸，而呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。膈肌是呼吸肌群最主要的組成部分，是完成呼吸動(dòng)作的動(dòng)力源，慢阻肺患者在多種因素的作用下導(dǎo)致其收縮能力下降[11]，呼吸肌肉鍛煉主要是針對(duì)膈肌的訓(xùn)練。Chun等[12]使用熒光顯微鏡引導(dǎo)的胸部X線檢查觀察到慢阻肺患者康復(fù)后兩側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)在吸氣相和呼氣相均有顯著改善。Hoffman等[13]研究了吸氣肌訓(xùn)練對(duì)吸氣肌無(wú)力患者(其中有50%的患者為慢阻肺)的效果，所有患者都完成了至少80%的訓(xùn)練，呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力均有改善。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于AECOPD早期呼吸訓(xùn)練主要采取的是腹式呼吸的方式[4]，存在形式單一、內(nèi)容枯燥、缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)等缺點(diǎn)，AECOPD早期進(jìn)行呼吸肌肉鍛煉的有效性和安全性還缺乏研究論證[10]。有報(bào)道指出，利用呼吸訓(xùn)練器對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀[14]。本研究擬采取的簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器是根據(jù)人體呼吸生理原理而設(shè)計(jì)的一種主動(dòng)的吸氣肌鍛煉裝置，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，體積小巧，方便攜帶，非常適用于慢阻肺患者的呼吸訓(xùn)練。

本研究中患者經(jīng)過(guò)呼吸鍛煉后，6MWT、CAT、mMRC及FEV1%均較入院時(shí)略有改善，其中6MWT和CAT評(píng)分的改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，而兩組患者mMRC評(píng)分改善值的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與呼吸康復(fù)療程過(guò)短有關(guān)。上述指標(biāo)在短期治療后的改善與急性加重期的內(nèi)科傳統(tǒng)治療和呼吸康復(fù)鍛煉均有關(guān)，還需在出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，再進(jìn)行療效的評(píng)估。治療組FEV1%改善值與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合慢阻肺不可逆性氣道阻塞的病理生理特點(diǎn)，表明呼吸康復(fù)訓(xùn)練僅能延緩肺功能的下降，無(wú)法逆轉(zhuǎn)受損的肺功能。超過(guò)90%的患者對(duì)該裝置的訓(xùn)練效果表示滿意，僅有2位患者表示呼吸鍛煉效果不理想，這兩位患者年齡均在80歲以上，治療前的FEV1%均小于30%，考慮呼吸鍛煉效果不理想可能與他們肺功能極差，高齡以及學(xué)習(xí)能力減退有關(guān)。

綜上所述，對(duì)AECOPD患者實(shí)施簡(jiǎn)易呼吸器的呼吸鍛煉是安全有效的，能改善患者癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力，且患者接受度高，依從性好。有文獻(xiàn)指出，康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)的益處，往往在其停止后數(shù)月開始減少，通常不產(chǎn)生超過(guò)12個(gè)月的持續(xù)效益[15]。因此，迫切需要簡(jiǎn)單易行的日常康復(fù)鍛煉手段才有利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，使其持續(xù)獲益。為了更深入開展本研究，下一步還需延長(zhǎng)觀察時(shí)間，對(duì)該方案進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的評(píng)估，同時(shí)針對(duì)慢阻肺患者呼吸康復(fù)對(duì)肌肉與營(yíng)養(yǎng)、蛋白質(zhì)、微量元素等方面的相關(guān)性因素進(jìn)行探討研究。