馬艷莉 代春玲 熊和良 孫付有 廖愛華 孫曉麗 董漢奎

慢阻肺嚴(yán)重影響人類健康，全球流行病學(xué)調(diào)查顯示它是一種全球性患病率和死亡率均較高的重要疾病，同時(shí)也帶來了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國2005年的流行病學(xué)調(diào)查顯示在我國40歲以上的成年人群中，慢阻肺的患病率達(dá)8.2人/100人[1]。近些年來國內(nèi)外包括歐美等國家的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺的患病率以及帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍在持續(xù)上漲，預(yù)計(jì)到2020年，慢阻肺將成為全球第五位影響生存時(shí)間和生活質(zhì)量的疾病[2]。因此提高慢阻肺人群的防治工作意義重大。而我們新疆地處中國的大西北，氣候干燥寒冷，慢阻肺的防治形式更為嚴(yán)峻，但是在臨床上我們發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者只有在急性加重時(shí)才會(huì)就診治療，病情緩解就會(huì)停藥，如此反復(fù)，進(jìn)行性肺功能下降，導(dǎo)致治療越來越困難，治療費(fèi)用、死亡率上升。要打破這種惡性循環(huán)就必須重視慢阻肺穩(wěn)定期的治療。GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)明確提出穩(wěn)定期的藥物治療可以預(yù)防和控制慢阻肺的癥狀，減少急性發(fā)作的頻度和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力[3]。2011年大修訂中，對(duì)慢阻肺的C、D級(jí)患者穩(wěn)定期治療推薦首選藥物為吸入LAMA或(和)LABA/ICS[4]。

為了更好的遵循GOLD指南，提高我地區(qū)慢阻肺的整體防治水平，提高患者生存質(zhì)量、減少住院率、死亡率，降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們的研究選擇我地區(qū)慢阻肺中C、D級(jí)患者，調(diào)查其穩(wěn)定期的治療現(xiàn)狀，對(duì)GOLD指南首選推薦的吸入性藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及影響治療的因素等進(jìn)行分析，從而提出解決方案。報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年1月至2017年6月在我院呼吸科住院及門診定期隨訪的既往確診為C、D組慢阻肺的患者進(jìn)行調(diào)查。慢阻肺的診斷、分級(jí)及分期標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組(2013年修訂版)慢性阻塞性肺疾病診治指南。選擇分期在C、D組患者為調(diào)查對(duì)象。每位患者調(diào)查1次。調(diào)查對(duì)象共326例，年齡46～92歲，平均年齡(66.4±10.8)歲，其中男性225例(占69.0%)，女性101例(占31.0%)。

二、調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查慢阻肺中C、D級(jí)的患者在穩(wěn)定期吸入LAMA或(和)LABA/ICS的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及影響吸入藥物現(xiàn)狀的因素。調(diào)查量表應(yīng)用前經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)，并且經(jīng)過臨床專家意見修改，結(jié)果可信。問卷內(nèi)容包括：患者的一般情況(性別、年齡、病程、文化程度、月收入、醫(yī)保類型等)?；颊呶胨幬锏默F(xiàn)狀，包括首次吸入藥物的時(shí)間、是否堅(jiān)持吸入藥物維持治療。堅(jiān)持治療的原因，包括自感用藥效果好、遵醫(yī)囑、認(rèn)識(shí)用藥的必要性。以及未堅(jiān)持吸入藥物治療的影響因素，包括經(jīng)濟(jì)原因、自感效果差、不知道用藥必要性、不能掌握正確吸入方法、擔(dān)心藥物的副作用等。采用多項(xiàng)選擇的方式作答。

三、調(diào)查方法

統(tǒng)一培訓(xùn)呼吸科?？漆t(yī)生作為調(diào)查人員，調(diào)查醫(yī)生與患者面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查之前向患者介紹調(diào)查目的及方法，取得患者知情并同意配合下完成。由患者本人答題或患者口述，調(diào)查醫(yī)生代為填寫。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象的一般情況

本次調(diào)查對(duì)象共計(jì)326例，年齡在46～92歲，平均年齡在66.4±10.8歲，其中男性225人(占69.0%)，女性101例(占31.0%)。男女比例為2.2 ∶1。文化程度情況：小學(xué)以及未受教育194人，占59.5%。初中文化98人，占30.0%。高中文化23人 ，占7.1%。大學(xué)文化11人，占3.4%。月收入情況，1 000元及以下43人，占13.2 %。1 001～2 000元110人，占33.7%。2 001～3 000元以上151人，占46.3%，3 000元以上22人，占6.7%。醫(yī)保類型：社保281人，占86.2%，居民醫(yī)保占23人，占7.1%，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)22人，占6.7%(見表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

二、吸入LAMA或(和)LABA/ICS的現(xiàn)狀及影響因素

1 吸入LAMA或(和)LABA/ICS的現(xiàn)狀

確診慢阻肺并分類在C、D級(jí)患者，在確診初期曾應(yīng)用LAMA或(和)LABA/ICS的為257人，占78.8%。既往未曾接觸使用吸入藥物L(fēng)AMA或(和)LABA/ICS，包括無醫(yī)生醫(yī)囑或者患者自身拒絕使用共69人，占21.2%。近1年規(guī)范吸入藥物治療者58例，占17.8%。出院就停藥、癥狀加重時(shí)，間斷吸入藥物或者從未使用吸入制劑的 268人，占82.2%。

2 影響吸入LAMA或(和)LABA/ICS的因素

在268例未堅(jiān)持吸入藥治療的患者中，137(51.2%)例對(duì)自身病情及用藥必要性缺乏了解、90例(33.6%)自我感覺藥效差、74例(27.6%)因年齡大難以掌握正確吸入方法。72例(26.9%)是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，56例(20.9%)擔(dān)心藥物的副作用。值得注意的是，有31例(11.6%)被調(diào)查者否認(rèn)有醫(yī)生建議吸藥的醫(yī)囑(見表2)。

表2 268例未規(guī)范吸入藥物影響因素分析

對(duì)規(guī)范吸藥和不吸藥進(jìn)行分組，比較年齡、文化程度及個(gè)人月收入及醫(yī)療費(fèi)用來源方面的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用來源兩組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(χ2=4.084，P<0.05)，說明醫(yī)療費(fèi)用能夠報(bào)銷的患者吸藥的比例相對(duì)較高。而年齡、文化程度及個(gè)人月收入，對(duì)吸入藥物的現(xiàn)狀沒有影響。但是在調(diào)查過程中經(jīng)濟(jì)原因是影響吸入藥物治療的影響因素之一，增加樣本量后可能會(huì)顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，后期將加大樣本量繼續(xù)關(guān)注(見表3)。

3 從未吸藥與不規(guī)律吸藥兩組影響因素分析

從未吸藥與不規(guī)律吸藥組兩組比較也同樣是只有月收入、醫(yī)療費(fèi)用來源三組間有顯著性差異(P<0.001)(見表3)。因此說明其影響因素主要為月收入和有無醫(yī)保。另外我們還發(fā)現(xiàn)規(guī)律吸藥和不規(guī)律吸藥組比較，發(fā)現(xiàn)不管是年齡、文化程度還是月收入、醫(yī)療費(fèi)用來源組間均無顯著性差異(P>0.05)(見表4)。說明患者一旦吸藥，規(guī)律或者不規(guī)律吸藥可能與患者的年齡、文化程度、月收入和有無醫(yī)保無關(guān)，而可能與患者主觀自覺性有關(guān)(見表4)。

討 論

一、慢阻肺與GOLD指南執(zhí)行情況

慢阻肺是一種可以防治的多發(fā)疾病，但是尚無特效的藥物及治療方法能夠阻止患者肺功能進(jìn)行性下降的趨勢[5]。GOLD指南2011年修訂版強(qiáng)調(diào)了在慢阻肺中的C、D 級(jí)患者，首選治療方案為 ICS/LABA 或 LAMA。量的臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，長期使用ICS/LABA或LAMA吸入劑可明顯改善慢阻肺患者肺功能指標(biāo)，有效減少急性發(fā)作的次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)在有效治療劑量下未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[7-8]。但是GOLD 2006版特別指出：“大量證據(jù)表明，目前慢阻肺的治療與現(xiàn)行指南不一致。尤其是穩(wěn)定期的吸入藥物治療普及率很低，甚至在歐美發(fā)達(dá)國家，這一比例也沒有超過50%[9]。國內(nèi)情況更不樂觀，對(duì)于中重度慢阻肺患者應(yīng)用ICS/LABA 的比例不足10%,LAMA則更少[10]。本調(diào)查旨在掌握慢阻肺穩(wěn)定期吸入藥物治療的現(xiàn)狀及影響因素，將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，提出應(yīng)對(duì)措施以提高患者對(duì)吸入藥物治療的依從性，提高慢阻肺的規(guī)范化防治水平。

表3 患者一般資料對(duì)吸入藥物現(xiàn)狀的影響(n,%)

表4 從未吸藥與不規(guī)律吸藥組影響因素分析

二、影響規(guī)律吸入藥物治療的因素分析及應(yīng)對(duì)措施

我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：326例調(diào)查對(duì)象近1年規(guī)范化吸入藥物治療不足五分之一。而268人，占比82.2%的患者間斷用藥或者因經(jīng)濟(jì)原因、擔(dān)心藥物副作用等原因停藥。甚至有31例，超過10%的患者表示從未有醫(yī)生的醫(yī)囑。分析后發(fā)現(xiàn)慢阻肺相關(guān)疾病知識(shí)缺乏、難以掌握正確使用吸入裝置、對(duì)藥物副作用存在誤解，是造成治療不規(guī)范的重要原因。需要我們加強(qiáng)如下工作：①加強(qiáng)在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等對(duì)慢阻肺知識(shí)的教育培訓(xùn)及宣傳，提高患者對(duì)疾病了解及治療主動(dòng)性意識(shí)。②慢阻肺患者普遍為老年人，學(xué)習(xí)能力下降，難以掌握吸入裝置用法，需要我們醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的情況，同時(shí)教會(huì)患者家屬掌握正確的方法，從而對(duì)患者的規(guī)范、全程吸入藥物治療起到重要的監(jiān)督作用。③擔(dān)心LABA/ICS制劑中的糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。慢阻肺是一種以炎癥為核心、多因素構(gòu)成的疾病，ICS能直擊炎癥的核心，更有效的減少患者的急性加重[11]。通過吸藥后充分漱口，降低口咽局部不良反應(yīng)，而全身的不良作用罕見[12]。④經(jīng)濟(jì)原因。慢阻肺需要進(jìn)行長期治療，對(duì)低收入家庭而言負(fù)擔(dān)較大。醫(yī)療費(fèi)用來源對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示醫(yī)療費(fèi)用能報(bào)銷的患者有較高的用藥依從性。但是規(guī)范的吸入治療可以有效減少患者急性發(fā)作，減少住院次數(shù)及費(fèi)用，從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外醫(yī)療費(fèi)用的來源也影響患者的用藥，醫(yī)保制度進(jìn)一步完善，慢阻肺進(jìn)入門診用藥慢性病系統(tǒng)，藥費(fèi)報(bào)銷進(jìn)一步提高用藥依從性。⑤值得讓我們重視的是，在268例沒有規(guī)范化吸入藥物治療的患者中有31例，超過10%的患者沒有得到醫(yī)生對(duì)規(guī)范吸入藥物的建議。有報(bào)道指出，目前綜合性醫(yī)院46% 的醫(yī)務(wù)人員不知曉慢阻肺最新診治指南，基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的知曉率則更低[10]。需要重視并加強(qiáng)對(duì)基層及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生慢阻肺防治知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)更新GOLD指南知識(shí)，提高規(guī)范慢阻肺診斷、治療及健康管理能力。

綜上所述，慢阻肺患者以老年人居多，C、D級(jí)的中重度患者，在穩(wěn)定期的吸入藥物治療現(xiàn)狀與指南有較大差距。影響穩(wěn)定期治療現(xiàn)狀的因素很多，需要臨床醫(yī)生、慢阻肺患者及家屬、衛(wèi)生保障系統(tǒng)乃至全社會(huì)的共同參與協(xié)作，知曉、重視及參與慢阻肺的防治，才能最終改善慢阻肺的臨床結(jié)局。