周彩銀，顧玉琴，劉雪梅，曹小翠，黎婉婷

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510260)

品管圈(QCC)管理工具，是由日本石川專馨博士于1962年創(chuàng)建的，也稱質(zhì)量管理工具[1]。QCC活動在臨床護理中的開展能提高護理人員解決問題的能力、提高患者對護理工作的滿意度等,在國內(nèi)取得良好效果[2]。從《中國心血管病報告2018》[3]可以看出，我國心血管病的流行趨勢是發(fā)病率高、死亡率高，同時我國的冠心病介入治療進入高速發(fā)展期，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一。但相關研究表明，PCI術后患者仍面臨運動耐量下降、再發(fā)心絞痛等諸多問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此，對促進患者的心臟康復有重要的意義[4]。心臟康復是指以醫(yī)學整體評估為基礎，通過五大處方，藥物、運動、營養(yǎng)、心理(含睡眠管理)、患者教育(危險因素管理和戒煙)將心血管病預防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化、個體化、綜合且長期的管理計劃[5]，其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康復，而Ⅰ期心臟康復(院內(nèi)康復期)是心臟功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教等的關鍵時期。本研究分析了QCC在PCI 術后患者Ⅰ期心臟康復落實率中的應用意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為類實驗研究，采取便利抽樣法選取2019年7月至2020年3月本科收治的擇期行PCI術后患者共114例作為研究對象。納入標準：(1)患者神志清醒；(2)患者均存在PCI治療且已行PCI治療術后。排除標準:(1)急性心肌梗死急診手術者；(2)存在認知功能障礙和精神病史；(3)不穩(wěn)定性心絞痛未控制；(4)心功能 Ⅳ級或伴有嚴重心律失常；(5)術后出現(xiàn)腦血管意外、心包填塞等嚴重并發(fā)癥；(6)過去8 h內(nèi)新發(fā)或再發(fā)胸痛；(7)未控制的高血壓者[靜息收縮壓大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]；(8)心肌酶進行性升高(即急性期內(nèi))。選擇2019年7-9月行PCI術后的患者為對照組(n=57)，其中男39例，女18例；年齡45～85歲，平均(60.3±3.2)歲。選擇2020年1-3月行PCI術后患者為試驗組(n=57)，其中男40例，女17例，年齡46～87歲，平均(61.4±2.9)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采用Ⅰ期心臟康復常規(guī)護理，向患者解釋心臟康復的重要性，并根據(jù)其意愿給予Ⅰ期心臟康復護理。試驗組在此基礎上開展QCC活動，具體做法如下。

1.2.1.1成立QCC 在醫(yī)院組織的QCC相關知識培訓后，大家根據(jù)自愿參加的原則，成立“QCC”組織，圈名為“心飛揚圈”，寓意：減輕心臟負擔，讓身心飛揚。本小組圈成員共11人，其中包括歷屆的QCC圈長和1名心臟康復?？谱o士和1名醫(yī)生；由1名教育護士擔任圈長，負責組織圈內(nèi)活動；由歷年負責培訓品管圈活動同時擔任心內(nèi)科護士長角色的資深人員擔任輔導員，負責上傳下達及監(jiān)控活動的落實等工作。

1.2.1.2選定主題 通過護理質(zhì)量檢查反饋、醫(yī)生討論及圈員頭腦風暴法[6]，提出需要改進的問題，最后根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、上級政策等4個維度，采用“531評價法”[7]確定提高PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率為主題。且心臟康復五大處方(運動處方、藥物處方、心理(含睡眠管理)干預、戒煙指導、營養(yǎng)干預)護理措施均落實到位計為1例。其計算方式：PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理落實率=PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的落實例數(shù)/同期PCI術后患者總例數(shù)。

1.2.1.3活動計劃擬訂 根據(jù)品管圈十大步驟，確定活動日期、圈員的工作分配，擬定小組活動計劃表，活動周期 2019年9月至2020年4月，品管圈小組每4周1次線下會議，隨時利用企業(yè)微信、微信群等進行線上會議。

1.2.1.4現(xiàn)況把握 根據(jù)衡量指標，利用自行設計的查檢表(完成1項內(nèi)容記為1分，總分為5分者即為PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的落實1例)進行現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)從2019年7月22日至9月20日共行PCI術78例，其中符合納入標準57例，對這57例PCI術后患者進行回顧性調(diào)查，調(diào)查統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)57例PCI術后患者五大處方均落實例數(shù)為8例，根據(jù)公式計算得出改善前落實率為14%。根據(jù)柏拉圖分析：五大處方未落實情況可見運動處方未落實率為71.01%，根據(jù)“二八定律”原則[8]，呈現(xiàn)出運動處方是本次活動的改善重點。

1.2.1.5目標設定 根據(jù)現(xiàn)狀進行目標值設定,目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈員能力=14%+(1-14%)×71.01%×52.7%=46.18%，本研究目標是在2020年4月底前，將 PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率從14%上升至46.18%。

1.2.1.6原因分析 全體圈員采取頭腦風暴法從醫(yī)護人員、患者及家屬、設備、操作技術、醫(yī)護制度、環(huán)境等方面進行系統(tǒng)總結(jié)歸納，分析原因[9]，并結(jié)合實際情況繪制魚骨圖，再利用檢查表進行檢查，最終確定真因為護士未掌握心臟康復評估及實施方法，患者對心臟康復認知不足。

1.2.1.7對策擬定與實施 針對以上2類PCI術后患者心臟康復落實率的主要原因，利用頭腦風暴法和“5W1H”制定對策。(1)護士未掌握心臟康復評估及實施方法的措施：①強化期心臟康復規(guī)范化培訓，培訓前利用問卷星對全員進行教育需求及掌握程度的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查所得的結(jié)果對護士進行有針對性的培訓，心臟康復專科護士在全科范圍內(nèi)組織指南解讀下的Ⅰ期心臟康復理論知識的培訓2次，前后間隔1個月，培訓前后組織理論考核；②臨床實踐培訓中，組員在由心臟康復專科護士帶動下，通過有氧呼吸訓練體驗法床邊案例示范教學，加強護理技術操作規(guī)范化，通過案例分享法、應急演練，強化風險意識，提高心臟康復過程中突發(fā)事件的處理能力；③為保持護理技術同質(zhì)化，不斷進行持續(xù)質(zhì)量改進，成立由心臟康復?？谱o士為組長的心臟康復小組，并根據(jù)準入條件及要求，組內(nèi)成員考通過考核后，成立專業(yè)小組式帶教團隊，對全員進行臨床上的指導；④制定心臟康復護理操作技術指引，根據(jù)臨床實踐反饋的問題，結(jié)合臨床，制定心臟康復護理操作技術指引，并拍攝心臟康復七步法、臥位操、椅子操等操作技術視頻并制作成指引手冊。(2)患者對心臟康復認知不足的措施：①通過問卷星、訪談法對患者進行需求及掌握知識程度評估，并制定宣教流程，根據(jù)評估結(jié)果進行個體化健康教育，由心臟康復?？谱o士及時質(zhì)控宣教效果并不斷持續(xù)改進；②提高患者及家屬對疾病的認識，通過床旁健康宣教的形式，對患者及家屬介紹PCI、心臟康復相關知識，并發(fā)放PCI圍手術期手冊及心臟康復手冊，對理解力較差或年齡較大的患者，耐心、細心地講解，反復強化，讓他們能真正理解PCI術后及時行心臟康復的重要性，并在溝通的同時增進護患信任和情感，提高患者依從性；③建立PCI術后患者健康宣教流程及路徑表；④豐富宣教的形式及內(nèi)容：增加宣教手冊、宣傳壁報、組織患教會等方式，另外，通過運動方式的體驗增加患者對心臟康復的了解。

1.2.2評價指標

1.2.2.1有形成果 PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率、患者的平均住院時間、患者日常生活自理能力、患者滿意度、全科護士Ⅰ期心臟康復理論知識掌握程度等。

1.2.2..2無形成果 QCC活動開展前與結(jié)束時，11名組員在QCC手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心、責任榮譽感、解決問題能力和諧度等8方面分別進行自評，每項均采取8分制，最低1分，最高8分[10]。

1.2.3評價方法 比較兩組的日常生活自理能力，采用Barthel指數(shù)評定量表[11]，是目前臨床應用最廣、研究最多的生活自理能力評定工具。該量表簡單、易于執(zhí)行，具有較好的信效度，其包括大小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡等10項評定內(nèi)容，共100分評分，分值分為4個等級，總分小于或等于20分為完全不能自理；總分20～<61分為部分自理；總分61～<100分為生活基本自理；≥100分為完全自理。比較兩組患者的滿意度，采用本院住院患者滿意度問卷調(diào)查表。

2 結(jié) 果

2.1兩組護理效果情況 通過“心飛揚圈”活動，PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率由14%升至64.8%(目標設定為46.18%)。

2.2兩組患者平均住院日比較 試驗組住院時間為(7.20±1.93)d,較對照組的(8.48±2.82)d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.528,P=0.040)，見表1；試驗組日常生活自理能力評分(84.82±18.73)分，較對照組的(68.60±24.00)分明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.025,P=0.000)；試驗組滿意度為(93.77±5.53)%，較對照組的(85.53±3.49)%明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.250,P=0.001)。

2.3QCC活動后小組成員Ⅰ期心臟康復理論知識掌握情況 見表1。

表1 護士對期心臟康復理論知識掌握情況等分比較分)

2.4QCC活動后小組成員相關素質(zhì)比較 見表2。

表2 QCC活動前后相關素質(zhì)比較(分)

3 討 論

3.1QCC有效提高PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率，縮短患者的平均住院時間 中華醫(yī)學會《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[12]指出，PCI治療可有效緩解心絞痛，改善患者的心功能及生活質(zhì)量，是治療冠心病的有效手段之一。因此中國冠心病介入治療進入高速發(fā)展期，隨著本科介入手術的開展，PCI術后手術患者數(shù)量越來越多，但同時更多PCI術后患者面臨運動耐量下降、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄等諸多問題，嚴重影響其生活質(zhì)量。因此，如何對PCI術后患者進行心臟康復有重要的臨床意義。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本科僅15%的患者通過網(wǎng)頁瀏覽、醫(yī)護宣教等方式對心臟康復有一定的了解，同時有75%患者自認為已做手術無需進行心臟康復，15%患者認為心臟康復效果不佳而不去深入了解心臟康復。因此，為了更好地促進PCI術后患者的心臟康復，開展Ⅰ期心臟康復成為改善心血管內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護理服務的重要問題之一。本研究結(jié)果顯示，改善后Ⅰ期心臟康復的落實率明顯高于改善前，患者平均住院時間較改善前縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這主要與QCC 管理工具有助于PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的落實進行護理管理有關。QCC管理工具有助于科室制定PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理流程，并根據(jù)患者情況制訂個性化的Ⅰ期心臟康復實施方案，可實現(xiàn)PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理的管理規(guī)范化，進而促進患者自主參與心臟康復，改善其生活質(zhì)量，縮短其住院時間。

3.2QCC管理模式下的Ⅰ期心臟康復 該模式有助于提高患者的生活自理能力，提高患者的滿意度。本研究中通過開展QCC活動，組建了一支年輕陽光有活力的心臟康復團隊，并制定了心臟康復管理手冊及康復技術指引手冊，保證了心臟康復護理技術的同質(zhì)性，規(guī)范了PCI術后患者心臟康復功能鍛煉的方式；同時在臨床護理上護理人員應更多地接觸患者，經(jīng)常到床邊去關心患者，積極為其解決問題，從而保證對患者真正地做到身心整體護理、雙心護理，讓患者自主、全身心地參與心臟康復，促進心臟早日康復；同時，作者對不同級別的護士進行統(tǒng)一培訓，使患者在接受不同層級的護士進行心臟康復訓練時均能收到統(tǒng)一效果及一樣的感受，增強了患者對護理工作的信任。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的日常生活自理能力評分和滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明QCC管理模式下的Ⅰ期心臟康復有助于提高患者的生活自理能力，提升其滿意度。

3.3QCC有助于提升護士的綜合水平 QCC通過由心臟康復?？谱o士及教育護士組織的專業(yè)知識培訓提高了護理人員Ⅰ期心臟康復知識專業(yè)知識水平及臨床上突發(fā)事件的應急處理能力等。通過頭腦風暴法、集體討論、魚骨圖、柏拉圖、原因分析等方法，擬定方案并實施，增強護士自覺發(fā)現(xiàn)問題意識、分析解決問題的能力和溝通能力，同時在QCC活動中，讓護士主動參與質(zhì)量管理和分析，提升了本科護理團隊的管理能力和責任心，使護理人員對自我價值的認可得到一定程度的提升。本研究結(jié)果顯示，改善后護士心臟康復理論知識及相關素質(zhì)均明顯高于改善前(P<0.05)，表明QCC有助于提升護士的綜合水平。

綜上所述，將QCC管理方法應用于提高PCI術后患者Ⅰ期心臟康復落實率的護理工作中，可以促進患者心臟早日康復，縮短患者的住院時間，提高其生活質(zhì)量和滿意度，同時護理人員的綜合素質(zhì)也得到了提升，值得臨床推廣應用。