胡 強(qiáng)，王宋莉，李 瑋

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬自貢醫(yī)院，四川 自貢 643202)

目前，50%～70%的患者在腦卒中后導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損[1]，存在著嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中約20%的卒中后偏癱患者以下肢步行功能受損最為突出。下肢功能是影響日常生活能力的一個(gè)重要因素，一直以來(lái)卒中患者在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)足下垂和足內(nèi)翻都是比較難處理的問(wèn)題，不僅影響患者的正常行走能力，還嚴(yán)重影響患者的平衡功能，增加患者在行走時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還嚴(yán)重影響患者的自理能力、社會(huì)參與能力及生活質(zhì)量。目前，臨床醫(yī)學(xué)上矯正患者足下垂、足內(nèi)翻最常用的是踝足矯形器(AFO)，但踝足矯形器只能被動(dòng)地改變踝足的位置，使踝關(guān)節(jié)保持在中立位，真正能改善步態(tài)的實(shí)際療效和作用是有限的[2 ]。本研究采用功能性電刺激儀協(xié)助治療卒中患者并發(fā)的足下垂及足內(nèi)翻，探討對(duì)患者改善步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在該院住院治療的腦卒中伴有足下垂內(nèi)翻的患者45例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，對(duì)照組22例，試驗(yàn)組23例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)掃描確診，癥狀表現(xiàn)均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初次發(fā)病。(1)病程在1～12個(gè)月內(nèi)，病情穩(wěn)定的腦血管疾病患者；(2)確定因腦卒中引起足下垂或內(nèi)翻；(3)患側(cè)足下垂或足內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)無(wú)法背屈或者背屈無(wú)力，且下肢肌力大于或等于1級(jí)者；(4)被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能保持中立位者；(5)神智清醒、無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中后正處于急性期者；(2)合并嚴(yán)重的心、肺、肝功能不全，嚴(yán)重影響生命體征不平穩(wěn)者；(3)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙及精神障礙者；(4)除卒中后之外其他原因?qū)е碌淖阆麓拐撸?5)踝關(guān)節(jié)攣縮、畸形等無(wú)法行走者；(6)下肢神經(jīng)病變疾病者。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對(duì)照組 該組接受常規(guī)的藥物及運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療：常規(guī)的腦卒中二級(jí)預(yù)防藥，如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫等；常規(guī)的康復(fù)治療，如肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、坐位及站立位的平衡訓(xùn)練、步行及移動(dòng)能力訓(xùn)練等，如踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；在矯正鏡前糾正患者的異常姿勢(shì)及步態(tài)，指導(dǎo)患者正確的坐、站位姿勢(shì)及步態(tài)，盡可能使患者在行走時(shí)重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢，每天1次，每次30 min，6周為1個(gè)療程。

1.2.1.2試驗(yàn)組 該組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用DC-L-500足下垂治療儀[批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2260759號(hào)]，具體操作步驟如下：(1)將刺激器的電流設(shè)為默認(rèn)值，然后關(guān)閉刺激器電源。(2)將貼電極片部位的皮膚用濕紙巾或者乙醇消毒擦干凈，等待皮膚晾干。(3)取2片干凈的自粘電極片放在長(zhǎng)導(dǎo)線電極座內(nèi)，然后把這2個(gè)電極座分別放置于患側(cè)刺激的神經(jīng)、肌肉部位。其中亮色電極座貼在刺激腓總神經(jīng)的部位如腓骨頸位置，另一個(gè)電極座貼在脛骨前肌上；然后將電極座另一頭的公頭紐扣與刺激器的相應(yīng)母頭連接(按顏色標(biāo)記連接)。(4)通過(guò)輸出電刺激，確定正確的電極位置。輸出電刺激時(shí)，會(huì)看到足部慢慢地出現(xiàn)背屈，也可以將其設(shè)置在鍛煉模式，使刺激器間歇輸出電刺激，檢驗(yàn)患者足部是否出現(xiàn)背屈。電刺激強(qiáng)度以患者耐受為度， 每天1次，每次20 min，6周為1個(gè)療程。

1.2.2評(píng)定方法 對(duì)兩組患者在經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療后的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)專業(yè)的治療師在單盲的條件下進(jìn)行評(píng)估，本次研究因住院患者不涉及隨訪而數(shù)據(jù)脫落。功能性評(píng)定(FIM)：本次評(píng)定從治療開(kāi)始就由同一名治療師單獨(dú)采用單盲法，參照Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表對(duì)下肢功能進(jìn)行測(cè)評(píng)；Barthel指數(shù)對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估；主動(dòng)背屈角度：仰臥位，患者的患側(cè)足從中立位主動(dòng)背屈測(cè)得的角度。

1.2.3治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[3]，分為顯效：足背屈幅度增加超過(guò)4°；有效：治療后足下垂有所改善，踝關(guān)節(jié)背屈幅度增加2°～4°；無(wú)效：足下垂無(wú)變化或變化不大，踝關(guān)節(jié)背屈幅度低于2°?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組總有效情況比較 兩組患者治療總有效情況比較,對(duì)照組低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總有效情況比較[n(%)]

2.2兩組治療前后主動(dòng)踝背伸角度比較 治療前兩組患者主動(dòng)踝背屈角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的足背屈角度明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈比較

2.3兩組患者下肢FIM及Barthel指數(shù)評(píng)分比較 兩組下肢FIM、 Barthel指數(shù)評(píng)分治療后較治療前均有明顯提升，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者下肢功能評(píng)定及Barthel指數(shù)評(píng)分比較分)

3 討 論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，腦血管疾病的發(fā)病率也在逐年上升。我國(guó)腦卒中患者的年齡也逐漸呈年輕化的趨勢(shì)，較美國(guó)提前10歲左右[4]。雖然臨床上治療腦卒中的技術(shù)日益精進(jìn)，但是生存患者的致殘率較高，復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是足下垂及足內(nèi)翻，常因踝背屈肌群肌力明顯下降及神經(jīng)損傷等原因，致使踝關(guān)節(jié)沒(méi)有背屈的動(dòng)作，引起足下垂、足內(nèi)翻，使患者離地困難，出現(xiàn)劃圈步態(tài)或一字步，使患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受損。功能性電刺激是近年來(lái)在康復(fù)治療中采用較多的方法，且治療效果也得到一定的證實(shí)[5-6]。

卒中后足下垂合并足內(nèi)翻發(fā)生的主要原因是因?yàn)楦呶恢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷，喪失了對(duì)下一級(jí)神經(jīng)的控制作用，導(dǎo)致低級(jí)神經(jīng)中樞原始反射失去正常調(diào)控，造成肢體肌群間的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，肌力下降，踝關(guān)節(jié)不能背伸，離地困難，運(yùn)動(dòng)控制能力差，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。行走是一種全身性運(yùn)動(dòng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都會(huì)影響到患者正常行走。早期使用功能性電刺激配合康復(fù)治療可以改善腦卒中患者足下垂，從而改變患者的異常步態(tài)和肌力，同時(shí)積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)大腦皮質(zhì)誘發(fā)動(dòng)作電位，影響大腦的可塑性。同時(shí)，在傳統(tǒng)的康復(fù)治療上聯(lián)合功能性電刺激能有效改善腦卒中后患者的步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能。

目前，功能性電刺激在改善腦卒中患者后出現(xiàn)足下垂及足內(nèi)翻的步態(tài)進(jìn)行了一系列研究[7-11]，其中在臨床上常用實(shí)驗(yàn)室分析、臨床分析2個(gè)分析方法來(lái)對(duì)患者進(jìn)行步態(tài)分析，常用的要素有步長(zhǎng)、步速等，而這些研究均表明功能性電刺激對(duì)患者的步態(tài)改善都有一定幫助。有大量的臨床研究表明，功能性電刺激能改善腦卒中后足下垂患者的步速[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練上，采用DC-L-500足下垂治療儀對(duì)腓總神經(jīng)、脛骨前肌進(jìn)行電刺激治療并同時(shí)進(jìn)行步行訓(xùn)練后，患者的步行能力評(píng)定較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。當(dāng)功能性電刺激的刺激信號(hào)及肌肉功能收縮信號(hào)可沿傳入神經(jīng)傳入脊髓及大腦，在脊髓節(jié)段和脊髓以上水平，促進(jìn)功能重建，建立再學(xué)習(xí)過(guò)程。金冬梅等[12]、劉慧華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激不僅能夠增強(qiáng)腦缺血半影區(qū)微血管相關(guān)蛋白-2的表達(dá)，有效促進(jìn)微血管的穩(wěn)定性，還被認(rèn)為能有效改善急性腦梗死大鼠神經(jīng)功能，促進(jìn)室膜下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化，而大量的康復(fù)訓(xùn)練可以有效促進(jìn)大腦神經(jīng)元形態(tài)學(xué)和組織結(jié)構(gòu)的改變，從而促使神經(jīng)功能的正?；椭亟?，神經(jīng)細(xì)胞的可塑性、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法和理論是康復(fù)治療學(xué)的重要理論基礎(chǔ)。DC-L-500足下垂治療儀能夠誘發(fā)患者踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背屈，從而增強(qiáng)患肢的感覺(jué)輸入，提高大腦的可塑性，使其步行模式趨于正常的步行模式，以達(dá)到矯正足內(nèi)翻、下垂的目的。

功能性電刺激是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，通過(guò)刺激支配肌肉的神經(jīng)使肌肉收縮，從而獲得運(yùn)動(dòng)效果，產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)背屈，誘導(dǎo)患者形成正確的運(yùn)動(dòng)模式，以幫助患者改進(jìn)步態(tài)，使其行走更接近自然步態(tài)。一項(xiàng)納入495例受試者并隨訪了12個(gè)月的臨床研究表明，長(zhǎng)期使用功能性電刺激能更好、更有效地提高患者步行的耐力和功能性活動(dòng)，主要表現(xiàn)在患者6 min的步行能力顯著提高[14]。通過(guò)對(duì)兩組患者臨床療效的分析，試驗(yàn)組患者足下垂及足內(nèi)翻發(fā)生率均明顯低于只采用了常規(guī)治療方法的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但本次研究的局限性在于樣本量較小、缺乏后續(xù)的跟蹤隨訪，因此在實(shí)際臨床工作中，還需要進(jìn)一步對(duì)項(xiàng)研究進(jìn)行佐證，以期對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行正確指導(dǎo)，并正確運(yùn)用功能性電刺激協(xié)助患者改善異常步態(tài)、增強(qiáng)踝背屈肌力和運(yùn)動(dòng)控制能力，有效增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，提高患者訓(xùn)練的積極性，促進(jìn)偏癱肢體的康復(fù)起到積極作用，從而有利于提高臨床治療和服務(wù)。