孫世宇，王興鵬，陳 丹，常 濤，李 成，張建忠，林福清

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072；2.上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，上海 200020)

順式阿曲庫胺(cis-atracurium)是一種中時(shí)效非去極化肌松藥，其具有對(duì)心血管影響小的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于臨床麻醉[1]。近年來，肥胖已成為我國面臨的一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題[2-3]。傳統(tǒng)的減重治療效果有限[4-5]，目前針對(duì)肥胖癥最有效的治療方法之一就是腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)[6-9]。腹腔鏡手術(shù)需要在腹腔內(nèi)充足夠壓力的二氧化碳以創(chuàng)造良好的手術(shù)視野，手術(shù)對(duì)肌松要求高。但是，如果肌肉松弛藥使用過量，又可能發(fā)生術(shù)后肌松殘留，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。與正常手術(shù)患者相比，肥胖患者常存在多種系統(tǒng)的慢性合并癥，尤其是呼吸系統(tǒng)的合并癥，可明顯提高圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[10]。因此深刻認(rèn)識(shí)肥胖患者肌松藥的藥效學(xué)特點(diǎn)，在減重手術(shù)中，合理的使用肌松藥物是圍術(shù)期麻醉管理必須考慮的一個(gè)重要問題。本課題計(jì)劃將不同靶控濃度順式阿曲庫銨用于病理性肥胖患者腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，旨在探討理想的肌松藥用法，避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，為這一特殊手術(shù)人群中安全合理使用順式阿曲庫銨提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2016年10月—2019年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者為研究對(duì)象。研究共納入105例行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者，隨機(jī)分成3組，持續(xù)泵注順式阿曲庫銨低靶控濃度組(1.5μg/mL，A組)、中靶控濃度組(2.0μg/mL，B組)和高靶控濃度組(2.5μg/mL，C組)，每組35例。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有臨床資料及體檢資料的收集均征得患者及家屬同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；BMI≥28kg/m2；給予全身麻醉和非去極化肌松藥順式阿曲庫銨行氣管插管及維持神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯；在手術(shù)室內(nèi)拔管；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在同一次住院期間進(jìn)行第二次手術(shù)；事先知道需要或預(yù)期需要在術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣；患者情況、術(shù)式或體位可能會(huì)干擾四個(gè)成串刺激(train of four stimu-lation,TOF)監(jiān)測、讀數(shù)或準(zhǔn)確性；麻醉醫(yī)師在手術(shù)期間采用其他儀器進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(如肌動(dòng)圖、肌電圖等)；肝腎功能異常者；術(shù)前使用過已知可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物者；患有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙性疾病者。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用術(shù)前藥物。全身麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.04mg/kg、丙泊酚靶控輸注4.0μg/mL，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，使用TOF-Watch SX(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司,愛爾蘭)進(jìn)行肌松監(jiān)測的定標(biāo)，最后根據(jù)低靶控濃度組(1.5μg/mL)、中靶控濃度組(2.0μg/mL)和高靶控濃度組(2.5μg/mL)患者的靶控濃度持續(xù)泵注順式阿曲庫銨，待TOF≤10%后行氣管插管，控制通氣，保持呼氣末二氧化碳?jí)毫?PET CO2)30～40mmHg。麻醉維持:調(diào)節(jié)丙泊酚靶控濃度使腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測結(jié)果維持在40～60，瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)，術(shù)中依據(jù)3組患者順式阿曲庫銨靶控濃度持續(xù)泵注。腹內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束后，停止使用瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，調(diào)節(jié)丙泊酚的靶控濃度至2.5μg/mL，同時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg。術(shù)中出現(xiàn)血壓和心率的較大波動(dòng)時(shí)，由麻醉醫(yī)師根據(jù)情況通過補(bǔ)液、靜脈推注相應(yīng)的血管活性要予以糾正。所有患者均在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管指征：清醒，頭頸、上肢無明顯水腫，吞咽反射恢復(fù)，抬頭時(shí)間>5s，潮氣量>5mL/kg。當(dāng)TOF≥0.9后將患者從手術(shù)室運(yùn)送至麻醉恢復(fù)室。

1.3 監(jiān)測方法

肌松監(jiān)測采用TOF-Watch SX加速度肌松監(jiān)測儀。以腕部表面電極單個(gè)刺激肌松監(jiān)測尺神經(jīng):頻率0.1Hz，脈寬200ms，首先通過定標(biāo)找到最佳的刺激電流使得基礎(chǔ)狀態(tài)下TOF為90%～110%。術(shù)中持續(xù)行TOF監(jiān)測并通過電腦連續(xù)采集數(shù)據(jù)，直至術(shù)后TOF達(dá)到90%以上。監(jiān)測全程保持大魚際皮溫在32℃以上。

麻醉深度監(jiān)測采用BIS進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。具體方法如下：應(yīng)用乙醇、磨砂膏處理患者額部皮膚，去除油脂及角質(zhì)，貼BIS專用電極片，連接導(dǎo)聯(lián)線，連接電源線及地線，開機(jī)，當(dāng)電極阻值檢測合格后才能開始監(jiān)測，術(shù)中維持BIS在40～60。

其它常規(guī)監(jiān)測包括心電圖、平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脈搏、血氧飽和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓、體溫。

1.4 觀測指標(biāo)

觀察并記錄患者的年齡，BMI，ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)間，睜眼時(shí)間，手術(shù)30、60min時(shí)的BIS值，在蘇醒期(手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管)TOF達(dá)到0.25(T1)、0.75(T2)、和0.9(T3)的時(shí)間，同時(shí)記錄拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的TOF值；記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)及拔管后10min 的HR、MAP；記錄拔管后10min的呼吸頻率、SpO2；記錄手術(shù)后24h、3d患者發(fā)生呼吸相關(guān)不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況比較

3組患者的年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、理想體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general conditions in three groups

2.2 3組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的BIS值、拔管時(shí)的TOF值、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP比較

3組患者手術(shù)30min、60min時(shí)的BIS值，拔管時(shí)的TOF值，手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者手術(shù)BIS值、TOF值、HR、MAP的比較Tab.2 Comparison of BIS,the TOF,HR and MAP in three groups

2.3 3組患者拔管后10min的HR、MAP、呼吸頻率、SpO2比較

3組患者拔管后10min的HR、MAP、呼吸頻率、SpO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者HR、MAP、呼吸頻率、SpO2的比較Tab.3 Comparison of HR,MAP,respiratory rate and SpO2 in three groups

2.4 3組患者睜眼時(shí)間及肌松恢復(fù)時(shí)間比較

與A組比較，B、C兩組患者睜眼時(shí)間、T1、T2、T3時(shí)間顯著延長(P=0.000)；與B組比較，C組患者睜眼時(shí)間、T1、T2、T3時(shí)間顯著延長(P=0.000)，見表4。

表4 3組患者睜眼時(shí)間和肌松恢復(fù)時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of eye open time,muscular relaxation recovery time in three groups

3 討 論

順式阿曲庫胺作為阿曲庫銨的一種順式異構(gòu)體，肌松強(qiáng)度約為阿曲庫銨的4倍，其具有阿曲庫銨的代謝特點(diǎn)和肌松時(shí)效，目前已在臨床麻醉被廣泛應(yīng)用，包括小兒、老年患者和肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病患者的麻醉[1]。肥胖癥是由基因、環(huán)境和行為因素共同作用引起的，近20年來，中國人群超重和肥胖的發(fā)生率呈急劇增長態(tài)勢，已成為我國急需解決的重要臨床問題[3]。目前解決肥胖最有效的方法之一為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)[8-9]。在減重手術(shù)中，合理的使用肌松藥物是圍術(shù)期麻醉管理必須考慮的一個(gè)重要問題。殘余肌松是全身麻醉的常見并發(fā)癥，麻醉期間所使用肌松藥的種類不同，殘余肌松定義不同，神經(jīng)肌肉監(jiān)測裝置及拮抗劑使用情況差異，報(bào)道的發(fā)生率并不一致，可高達(dá)50%，是術(shù)后呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一[11]?，F(xiàn)在，大部分測定術(shù)后殘余肌松的臨床試驗(yàn)使用TOF比率<0.9來定義殘余肌松現(xiàn)象[12]。一項(xiàng)在中國進(jìn)行的臨床多中心研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)患者中使用中時(shí)效非去極化肌松藥，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，TOF<0.9的發(fā)生率高達(dá)57.8%[13]。肌松殘余與缺氧、上氣道梗阻相關(guān)，發(fā)生嚴(yán)重呼吸事件等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。因此，深刻認(rèn)識(shí)肥胖患者肌松藥的藥代藥效學(xué)特點(diǎn)，滴定肌松藥藥量，在滿足手術(shù)肌松條件下，盡可能減少肌松藥的使用，就有望避免肌松殘余的發(fā)生，預(yù)防減少相關(guān)并發(fā)癥。

肥胖可誘發(fā)一系列相關(guān)的并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等；腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)作為一種限制性減重手術(shù)，可明顯改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥[15]。與正常體重患者相比，肥胖患者行腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)時(shí)的順式阿曲庫銨不應(yīng)按照實(shí)際體重給予，否則可增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率，甚至誘發(fā)呼吸抑制。研究顯示，由于肥胖患者的代謝、心血管及內(nèi)分泌功能與正常體質(zhì)患者不同[16]，可影響順式阿曲庫銨在肥胖患者中的藥效動(dòng)力學(xué)。對(duì)于肥胖個(gè)體，同樣體質(zhì)量劑量下，順式阿曲庫銨血藥濃度相對(duì)偏低，為達(dá)到肌松效果，通常會(huì)增加給藥劑量，從而存在肥胖患者藥物應(yīng)用過量的情況[17]。在肥胖患者中，順式阿曲庫銨按實(shí)際體重給藥會(huì)延長拔管時(shí)間、增加術(shù)后并發(fā)癥；如果按理想體重給藥在不影響手術(shù)操作的同時(shí)縮短了肌松恢復(fù)時(shí)間，不會(huì)造成肌松殘余，且常用于短小手術(shù)[18-19]。

雖然按理想體重計(jì)算肌松藥用量用于短小手術(shù)不會(huì)造成肌松殘余，但是由于腹腔鏡下胃袖狀切除手術(shù)時(shí)間長，若按理想體重間斷推注肌松藥可能會(huì)造成術(shù)中肌松不完善。研究表明，靶控輸注肌松藥較傳統(tǒng)間斷推注具有減少肌松藥的用量、保證術(shù)中完善肌松、麻醉蘇醒快、減少麻醉過程中調(diào)節(jié)藥物次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)[20]。所以本次研究將順式阿曲庫銨低靶控濃度組(1.5μg/mL)、中靶控濃度組(2.0μg/mL)和高靶控濃度組(2.5μg/mL)用于肥胖患者，目的在于探討最適合肥胖患者的肌松藥靶控濃度。本研究中3組肥胖患者年齡、BMI、理想體重差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了年齡、體重及理想體重對(duì)肌松藥用量、代謝的影響；最終結(jié)果顯示低靶控濃度組患者睜眼時(shí)間及TOF恢復(fù)到90%的時(shí)間要明顯少于中靶控濃度組和高靶控濃度組，中靶控濃度組患者睜眼時(shí)間及TOF恢復(fù)到90%的時(shí)間要明顯少于高靶控濃度組。3組患者術(shù)中所采用的氣腹壓力相同、手術(shù)視野暴露滿意，3組患者術(shù)中TOF均≤0.1，3組患者拔管后10min的HR、ABP、呼吸頻率、SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患者在PACU中無呼吸抑制、譫妄躁動(dòng)、二氧化碳蓄積等并發(fā)癥的發(fā)生，但有少部分患者術(shù)后1d呼吸道發(fā)生梗阻，可能與患者本身患有睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)。

綜上所述，本次研究中的靜脈輸注低靶控濃度順式阿曲庫銨(1.5μg/mL)用于行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的肥胖患者不僅滿足患者手術(shù)需要，且縮短患者肌松恢復(fù)時(shí)間，有利于患者早期拔管及快速康復(fù)。所以，臨床推薦輸注低靶控濃度順式阿曲庫銨(1.5μg/mL)用于行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的肥胖患者。