曹明雪，封宇飛

(北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

筆者在本研究以肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者病歷資料為研究對(duì)象，按照是否合并特殊情況分為未合并其他情況組和合并其他情況組(包括：年齡>65歲、糖尿病、多發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌，尤其接受過(guò)胃腸或膽腸吻合術(shù))，分析肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與術(shù)后肝內(nèi)感染的相關(guān)性，探討具有感染危險(xiǎn)因素的患者行肝臟腫瘤射頻消融術(shù)預(yù)防用藥與否與發(fā)生感染的關(guān)系，以期為規(guī)范肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：住院期間接受手術(shù)治療，且手術(shù)僅為肝臟腫瘤射頻消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在感染或術(shù)前1周內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物；年齡<14歲。收集2012年1月—2017年12月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心(第一作者原工作單位)行肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者病歷資料，根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出644例。入選患者平均年齡(56.71±10.06)歲，中位年齡58歲。其中男476例(73.9%)，女168例(26.1%)。男性患者平均年齡(56.04±10.09)歲，女性患者平均年齡(58.60±9.86)歲。

1.2研究方法 收集整理患者一般資料和臨床資料。一般資料包括手術(shù)時(shí)年齡、身高、體質(zhì)量、合并基礎(chǔ)疾??；臨床資料包括手術(shù)前后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、術(shù)后5 d內(nèi)最高體溫；抗菌藥物應(yīng)用情況包括抗菌藥物名稱(chēng)、使用時(shí)間、用藥劑量、聯(lián)合用藥等。

采用回顧性調(diào)查方法，按是否合并其他情況分為未合并其他情況和合并其他情況兩組，對(duì)比分析不同人群預(yù)防用抗菌藥物和未預(yù)防用抗菌藥物患者肝內(nèi)感染情況。

1.3射頻消融術(shù)后肝內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及類(lèi)型 觀察記錄患者治療結(jié)束后7 d內(nèi)肝內(nèi)感染發(fā)生情況。術(shù)后肝內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在高熱、寒戰(zhàn)；②白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高；③影像學(xué)檢查提示消融灶內(nèi)存在膿腫形成或積氣表現(xiàn)。肝內(nèi)感染包括單純消融灶內(nèi)感染、消融灶未感染但周邊肝組織發(fā)生肝膿腫、消融灶內(nèi)感染合并腹腔感染。

2 結(jié)果

2.1肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用與術(shù)后感染情況 644例肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者，術(shù)后感染率2.33%。其中未合并其他情況組與合并其他情況組，抗菌藥物的使用與患者術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2合并其他情況組抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用與感染情況 對(duì)合并糖尿病、年齡>65歲、轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)和多發(fā)腫瘤的病例，進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用與感染率情況分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

合并轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)后感染率5.56%，未合并其他情況組預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物患者術(shù)后感染率1.01%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其是接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)未預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后感染率22.73%，未合并其他情況組未預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率1.25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并多發(fā)腫瘤患者未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)后感染率8.33%，未合并其他情況未預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率1.25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，未合并其他情況肝癌射頻消融術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不會(huì)顯著降低術(shù)后感染發(fā)生概率，不需要進(jìn)行預(yù)防感染，與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)建議和WU等[1]研究一致。

糖尿病與手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)聯(lián)[2]。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病患者術(shù)后感染率2.38%，其中預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后感染率3.45%，與未合并其他情況組預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于合并糖尿病的肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防效果有限。而未預(yù)防用藥患者術(shù)后感染率為0，提示合并糖尿病對(duì)肝臟腫瘤射頻消融術(shù)術(shù)后感染影響有限，且預(yù)防用抗菌藥物效果有限。由于樣本量較小，結(jié)果與其他研究相關(guān)糖尿病為手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素不符，有待進(jìn)一步研究。

合并高齡患者術(shù)后感染率為1.05%，其中預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后感染率為3.33%，與未合并其他情況組預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率(1.01%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于合并高齡的肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防效果有限。而未預(yù)防用藥患者術(shù)后感染率為0，提示合并高齡對(duì)肝臟腫瘤射頻消融術(shù)術(shù)后感染影響有限，且預(yù)防用抗菌藥物效果有限。

本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)術(shù)后感染發(fā)生率為12.7%，明顯高于其他高危因素，與既往報(bào)道相似[3-6]。由于發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)性腫瘤多來(lái)自胃腸道和膽道，這些患者大都存在不同程度的胃腸道或膽道功能紊亂，容易發(fā)生菌群失調(diào)和細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道和肝臟，尤其接受過(guò)胃腸吻合、膽腸吻合術(shù)或膽道放置支架者，可能與胃腸吻合或膽腸吻合后消化道解剖結(jié)構(gòu)及生理改變，腸道菌群更容易經(jīng)膽道逆行至消融灶有關(guān)[7]。其中未預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后感染率與未合并其他情況組未預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)高危因素的患者易發(fā)生肝內(nèi)感染。合并轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)患者預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后感染率與未合并其他情況組預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于合并轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)患者需要術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行肝內(nèi)感染的預(yù)防。

表1 肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用與術(shù)后感染率

表2 合并其他情況患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與感染率

文獻(xiàn)[8]報(bào)道腫瘤數(shù)目是射頻消融后肝內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與單發(fā)腫瘤相比，多發(fā)腫瘤實(shí)施射頻后肝內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高。這可能與多發(fā)性腫瘤需要多次反復(fù)穿刺，更容易造成小膽管破裂，進(jìn)而發(fā)生逆行感染有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)腫瘤患者術(shù)后感染率高于糖尿病與高齡患者。其中合并多發(fā)腫瘤患者未預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后感染率與未合并其他情況組未預(yù)防用抗感染藥物患者術(shù)后感染率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且合并多發(fā)腫瘤組預(yù)防用抗菌藥物患者術(shù)后感染率為0，提示對(duì)于有多發(fā)腫瘤高危因素患者需要術(shù)前使用抗菌藥物預(yù)防肝內(nèi)感染。

通過(guò)本研究，筆者建議：①肝臟腫瘤射頻消融術(shù)常規(guī)不需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防肝內(nèi)感染；②對(duì)于存在轉(zhuǎn)移性肝癌(尤其接受過(guò)胃腸或膽道吻合手術(shù)的肝癌)、多發(fā)腫瘤患者應(yīng)術(shù)前給予抗菌藥物預(yù)防肝內(nèi)感染；③由于含有多因素樣本數(shù)量有限，未對(duì)多因素情況進(jìn)行討論，有待于進(jìn)一步研究。