施霞，吳秋惠，張瑩瑩，3，陳皓然，3，張晉萍

(1.南通大學附屬醫(yī)院藥學部，南通 226001；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008；3.中國藥科大學基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009)

藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務流程的標準化，是開展MTM服務的基礎(chǔ)，也是藥學服務同質(zhì)化運行的必要條件。以MTM服務核心五要素為基礎(chǔ)制定工作細則，可以明確藥師工作內(nèi)容，規(guī)范藥師工作流程，提高醫(yī)療團隊工作效率，確?；颊呓邮茏罴阉幬镏委焄1-2]。筆者在本文基于MTM服務內(nèi)容，演繹藥師為1例慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者提供藥學服務的規(guī)范化流程。

1 病例簡介

患者，男，65歲。有COPD病史3年，冬春寒冷季節(jié)明顯，每年癥狀持續(xù)3個月以上，自服左氧氟沙星后好轉(zhuǎn)，同時日常自行使用克咳膠囊。近一年加重，爬樓梯3層后氣促明顯，休息后好轉(zhuǎn)；患者有高血壓病史半年，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪150/12.5 mg，qd，血壓控制良好；痛風病史8年，服用苯溴馬隆片 50 mg，qd，最近無關(guān)節(jié)腫痛等。1個月前患者COPD急性加重后住院，出院后醫(yī)囑吸入布地奈德/福莫特羅(商品名：信必可都保)160/4.5 μg，每次2吸，bid；噻托嗅銨18 μg，每次1吸，qd?；颊咦孕虚g斷使用上述吸入藥物。此次出院后患者自覺吸入藥物過多，咽喉有不適感，聲音嘶啞，自行交替使用兩種吸入藥物，呼吸困難癥狀改善不明顯，于藥學門診咨詢該用藥方案。

2 COPD患者MTM服務流程

2.1藥物治療評估(medication therapy review，MTR)

2.1.1收集患者信息 藥師收集內(nèi)容主要從患者、疾病、用藥信息3個層面展開，明確患者本次就診的主要訴求。該患者信息詳見圖1。

2.1.2疾病控制情況評估 采用COPD患者自我評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷與改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(modified British medical research council，mMRC)對患者癥狀進行評估：了解到患者mMRC評分3級、CAT評分23分，明確患者呼吸困難程度較重；結(jié)合患者肺功能檢查、急性加重風險、并發(fā)癥情況，參考《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議2020版》[3]，評估當前患者分組為D組?；颊哐獕?128/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿酸 358 μmol·L-1，控制良好。

2.1.3用藥相關(guān)問題(medication related problems，MRPs)評估 MRPs評估依次從適應性、有效性、安全性和依從性4個維度展開，并逐一評估4個維度所涵蓋的7個方向，即是否存在藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、給藥劑量過低、藥物不良反應、劑量過高及用藥依從性差的問題，并根據(jù)問題輕重緩急、患者預期，以及是實際還是潛在藥物相關(guān)問題進行權(quán)重分析，進而考慮解決問題優(yōu)先等級。本例患者MRPs評估見圖2。

2.2藥師干預 依據(jù)患者疾病控制情況和用藥相關(guān)問題類型，藥師可采用協(xié)作干預、直接干預和轉(zhuǎn)診3種干預方式。

2.2.1協(xié)作干預 當患者存在需要更改藥物治療方案的用藥問題時，由于藥師處方權(quán)限制，藥師可提出干預建議并建立醫(yī)生溝通單發(fā)送給處方醫(yī)生。

對本例患者已評估的MRPs，藥師制定醫(yī)生溝通單，詳見圖3。

圖2 患者MRPs評估表

圖3 醫(yī)生溝通單

2.2.2直接干預 藥師直接干預，即在藥師執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)為患者提供具體可執(zhí)行的方案。 直接干預主要涉及患者的依從性教育、疾病管理、生活方式改善指導等相關(guān)建議。

本例患者一般的教育內(nèi)容主要包括戒煙、吸入裝置的使用方法、自我管理，另外還包括肺康復、疫苗接種、營養(yǎng)支持等相關(guān)指導。詳見圖4。

圖4 藥師直接干預內(nèi)容

2.2.3轉(zhuǎn)診 如遇患者休克、過敏等緊急情況及無法完成的復雜MRPs時，應立即轉(zhuǎn)診給醫(yī)生或其他醫(yī)療團隊。該患者不存在需要轉(zhuǎn)診的情況。

2.3提供用藥清單和用藥行動計劃 藥師與醫(yī)生溝通完成后，基于新的治療方案建立用藥清單(personal medication list，PML)和患者用藥行動計劃(medication action plan，MAP)。

2.3.1用藥清單 PML涵蓋患者服用的處方藥、非處方藥、草藥和其他膳食補充劑的名稱、規(guī)格、用法用量等內(nèi)容?；颊呦麓尉驮\或轉(zhuǎn)診時向醫(yī)生、藥師和其他醫(yī)療保健人員提供該表單。本例患者經(jīng)MTR和干預后用藥記錄見圖5。

圖5 個人用藥清單

2.3.2用藥行動計劃 MAP是藥師在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)制定的干預患者MRPs的幾個重要關(guān)鍵步驟，是患者在藥師指導下能夠獨立完成的具體建議，用于跟蹤患者對行動計劃的完成情況。該患者的MAP表見圖6。

圖6 用藥行動計劃

2.4文件記錄 對患者MRP干預結(jié)束后，藥師應記錄MTM服務內(nèi)容和過程，以保證MTM服務質(zhì)量和獲取服務費用，標準的記錄模式為SOAP模式[7]。該患者SOAP記錄見圖7。

圖7 SOAP藥歷

2.5隨訪 患者接受MTM服務結(jié)束后，藥師與患者商定復診或電話隨訪時間，并依據(jù)本次明確的MRPs制定隨訪內(nèi)容，重新評估患者接受干預后藥物治療結(jié)果的改善情況。

1個月后藥師隨訪該患者，醫(yī)生已換用茚達特羅/格隆溴銨吸入劑，患者呼吸困難癥狀控制良好，聲音嘶啞癥狀也在停藥后數(shù)日好轉(zhuǎn)，無相關(guān)不良反應，CAT評分也從首次的23分下降為13分，COPD對日常生活、睡眠等的影響已減輕；針對高血壓用藥，醫(yī)生已換用纈沙坦/氨氯地平，降尿酸方案同前，血壓、尿酸控制良好；患者飲食、生活方式等也根據(jù)藥師指導進行相應調(diào)整。對患者評估吸入技術(shù)后，囑患者遵醫(yī)囑用藥，并于1個月后隨診。

3 總結(jié)

筆者在本文以一例COPD患者為例，演繹了藥師主導的MTM服務過程。藥師通過收集信息，評估并解決該患者用藥過程中的MRPs，同時創(chuàng)建文件記錄及后期隨訪，達到了控制疾病的目標，體現(xiàn)了藥師價值。最新的GOLD2021指南等肯定了藥師在藥物指導方面的價值[8-10]。在我國大力提倡藥師轉(zhuǎn)型的背景下，可以借鑒美國MTM服務模式，推動我國藥師MTM工作開展。