宋維，葛佳佳，束慶，葛衛(wèi)紅，姚文兵

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009；3.國家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心，南京 210009)

藥物治療管理服務(medication therapy management，MTM)被定義為優(yōu)化患者治療結果的一項或一系列服務[1]。MTM服務通常由藥師提供，通過管理患者用藥，預防、識別和解決藥物相關問題(medication related problems，MRPs)，確保患者從藥物治療中獲得最佳效果[2]。2006年，美國老年和殘障健康保險(Medicare) D部分的處方藥計劃開始全面實施，基于對老年人通常合并多種慢性疾病、用藥種類多且復雜、藥品費用不斷增長等的考慮，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)要求D部分計劃承保商(通過CMS招標的商業(yè)健康保險機構)建立MTM項目，以保障受益人合理和安全用藥。如今，美國醫(yī)療保險MTM項目的臨床、人文、經濟價值已被充分證實，并取得政府、醫(yī)療機構及患者的認可和支持[3]。筆者在本文介紹美國醫(yī)療保險和MTM項目內容，以期為推動我國將MTM服務納入醫(yī)療保險提供參考。

1 美國醫(yī)療保險簡介

美國的醫(yī)療保險制度由公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險構成，公共醫(yī)療保險包括老年和殘障健康保險(Medicare)、醫(yī)療援助(Medicaid)、兒童健康保險(Children's Health Insurance Program，CHIP)和軍人醫(yī)療保險等[4]。Medicare是美國公共醫(yī)療保險制度中最重要的組成部分，由CMS監(jiān)管，其服務對象為≥65歲老年人和<65歲殘疾人士或患有終末期腎病患者[5]。最初的Medicare 包括A部分住院保險和B部分補充性醫(yī)療保險，2003年國會立法通過的美國《醫(yī)療保險現代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)增加了C部分醫(yī)保優(yōu)勢計劃和D部分處方藥計劃(圖1)。MMA中42章第423條153款d項規(guī)定，處方藥計劃承包商必須建立MTM項目，向符合注冊資格標準的Medicare D部分參保者提供MTM服務[6]，該項目于2006年全面實施，通過改善藥物使用來確保目標受益人的最佳治療效果并降低不良事件發(fā)生風險。在Medicare D部分開展MTM服務后，多種類型的醫(yī)療保險納入MTM服務，最常見的為補充性醫(yī)療保險、醫(yī)保優(yōu)勢計劃、商業(yè)健康保險、州醫(yī)療補助計劃等[7]。

圖1 美國老年和殘障健康保險(Medicare)結構

2 MTM受益人資格

CMS設定了Medicare D目標受益人的資格標準，要求處方藥計劃的參保者患有多種疾病，服用多種D部分藥物且D部分藥物年度費用符合相關標準，承保商每年在參保者滿足資格標準時自動注冊。為了提高MTM項目參與率、提升服務質量、滿足受益人需求，該資格標準自2006年以來不斷調整，2020年資格標準中，注冊資格包括：①至少合并2或3種慢性??；②使用至少2～8種D部分藥物；③D部分年度藥品費用≥4 255美元[8]。CMS設定的資格標準為最低要求，承保商還可以向更多不符合423.153(d)條款設定的資格標準的受益人提供MTM服務。2019年，27%MTM項目使用了超出CMS最低要求的擴展資格標準。

2.1慢病種類 MTM項目中常見的慢病為以下9種核心慢病：老年癡呆、慢性心力衰竭、糖尿病、高脂血癥、終末期腎病、高血壓、呼吸系統疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病或慢性肺病)、骨關節(jié)炎性疾病(如骨質疏松癥、骨關節(jié)炎或類風濕關節(jié)炎)、精神疾病(如精神分裂癥、雙相情感障礙等)，其他疾病包括艾滋病、貧血、房顫、自體免疫疾病、特發(fā)性震顫、前列腺增生、心血管疾病、癌癥、克羅恩病、慢性非癌性疼痛、腦血管疾病、痛風、丙型肝炎、失眠癥、局部缺血性心臟病、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、斑塊狀銀屑病、卒中、器官移植、尿失禁等。

2.2D部分藥物 D部分藥物包括處方藥、生物制品、胰島素、根據《公共衛(wèi)生服務法》第351條許可的疫苗等[9]。D部分藥物還必須覆蓋免疫抑制藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗驚厥藥、抗逆轉錄病毒藥物、抗腫瘤藥，以確保不會阻礙使用這些類別藥物的受益人參加D部分計劃，并確保這些患者治療的連續(xù)性。部分藥物被排除在D部分承保范圍，如非處方藥、用于厭食、減肥或體質量增加的藥物、用于美容目的的藥物或毛發(fā)生長劑、處方維生素和礦物質產品，產前維生素以及用于治療勃起功能障礙的藥物等[9]。

2.3D部分藥物年度總費要求 2006年參保者的D部分藥物年度費用至少為4 000美元，才有資格注冊MTM項目；2010年，該部分費用資格標準降到3 000美元；2012年，又從3 000美元提高到3 100.20美元，并持續(xù)以每年特定的百分比遞增[10]。至2020年，D部分藥物年度費用資格標準為4 255美元。

3 MTM服務提供者

根據MMA要求，Medicare D部分MTM服務應由藥師或合格的醫(yī)療保健人員提供[11]。其他無MTM服務資質的藥學技術人員、藥房學生/實習生、醫(yī)生助理，可以作為支持人員協助合格MTM提供者[12]。

3.1藥師 藥師由于進行了藥物方面的培訓并掌握相應的專業(yè)知識，在保障藥物安全應用、預防藥物治療問題、疾病管理等方面擔任著重要角色，被公認為是提供MTM服務的最佳人員。美國有嚴格的藥師準入制度，只有取得藥學博士學位(Pharm.D.)才有資格參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試獲取藥師資格[13]。美國藥師還可通過與醫(yī)師協作簽訂具有法律效力的委托協議，使藥師獲得處方權。2019年MTM項目實施報告顯示，所有MTM項目都有藥師參與，藥師是MTM服務最廣泛的提供者[12]。第6次美國藥師協會調查顯示，MTM服務提供者中43%具有Pharm.D.學位，相當多的提供者參加過專業(yè)培訓并持有資格證書，31%的MTM服務提供者已參加美國藥師協會(American Pharmacists Association，APhA)MTM培訓項目并取得證書，4%的MTM服務提供者是經過認證的糖尿病教育專家，3%的MTM服務提供者是獲得委員會認證的藥物治療專家[7]。

3.2藥學技術人員 藥學技術人員是指在美國藥學聯合委員會(National Association of Boards of Pharmacy，NABP) 注冊的人員，他們在藥師的監(jiān)督下協助并執(zhí)行諸如協助調劑過程、處理醫(yī)療保險理賠、出納，但不包括藥物方案審查、解決臨床沖突、修改治療方案等工作[14]。藥學技術人員是藥學團隊中技能熟練、有價值的成員，可協助藥師提供優(yōu)質的患者服務[15]。許多州都要求藥學技術人員通過國家考試以及州委員會注冊以證明其實踐能力達到高水平并掌握了技能。

3.3其他MTM服務提供者 其他MTM服務提供者包括實習藥師或藥學專業(yè)學生等，他們可協助藥師并在其監(jiān)管下提供更好的MTM服務[16]。實習藥師或藥學專業(yè)學生等人員的工作包括安排患者預約、撥打提醒電話、為患者提供有關MTM計劃的教育、確定患者的咨詢問題、協助藥師收集信息，包括用藥史、創(chuàng)建圖表、歸檔、回收表格以及記錄患者接收的信息。他們提供的這些服務可使藥師有更多時間專注于患者所遇到的臨床問題，并使MTM計劃更具持續(xù)性。

4 CMS對Medicare D部分MTM服務的要求

自2006年起，CMS對MTM服務的要求不斷優(yōu)化更新。當前要求承保商必須向項目中注冊的每位受益人提供的最基礎MTM服務包括：①對受益人和處方者的干預；②每年一次的年度全面用藥評估(Comprehensive Medication Review，CMR)，并提供CMS標準格式的書面總結；③至少每季度進行針對性用藥回顧(Targeted Medication Reviews，TMR)，并在必要時進行后續(xù)干預。

4.1干預 藥師通過干預解決藥物相關問題，可直接干預受益人的用藥，提供個性化的用藥指導、用藥教育，建議改變生活方式(如飲食、鍛煉、減肥、戒煙和節(jié)制飲酒)和轉診等。必要時藥師還需與處方者進行溝通與協作，共同解決MRPs，干預措施包括建議處方者啟動或終止藥物治療方案、調整給藥劑量、更換藥品、開具實驗室檢查、隨訪等。這些干預措施將解決和預防用藥評估過程中發(fā)現或潛在的MRPs，提高受益人的依從性和治療效果，達成治療目標。

4.2全面用藥評估 CMR是Medicare D部分MTM項目的核心，CMR是收集患者特定信息、評估給藥方案以識別MRPs并優(yōu)先列表、創(chuàng)建解決方案的系統過程，目的是幫助評估藥物治療，并使患者管理自己的藥物和健康狀況，優(yōu)化患者治療結果[10]。CMR需由藥師或合格的醫(yī)療保健提供者，包括注冊的醫(yī)師、護士等，收集患者處方藥、非處方藥、草藥、膳食補充劑等用藥信息并進行評估，可通過面對面或遠程通信的方式進行。承保商應在新目標受益人加入MTM項目60 d內提供CMR。

4.3針對性用藥評估 為了保持監(jiān)護的持續(xù)性，承保商必須對存在特定的或潛在的MRPs的受益人實施TMR，并在必要時進行后續(xù)干預。TMR可評估受益人藥物使用情況，監(jiān)測是否有未解決或需要注意的問題，確定是否出現了新的藥物治療問題。TMR必須在加入MTM項目后至少每季度進行一次[10]，承保商可根據受益人的具體需要或藥物使用問題決定如何調整后續(xù)干預措施，對受益人的后續(xù)干預應盡可能以面對面的方式進行，但也可以通過郵件或其他方式進行。

5 MTM項目標準化格式

Medicare D部分的承保商必須使用Medicare D部分藥物治療管理標準化格式(standardized format，SF)向接受CMR的受益人提供書面總結[17]。SF的書面總結包括封面 (cover letter，CL)、個人藥物記錄(personal medication list，PML)和藥物治療行動計劃(medication action plan，MAP)3個部分[18]。CMS就如何完成MTM項目標準化格式制定了詳細說明和填寫模板[19]。

5.1CL CL簡要介紹了MAP和PML，并附上了MTM提供者的聯系方式，提醒受益人就診時隨身攜帶藥物治療行動計劃和個人用藥記錄，提醒藥師和其他醫(yī)療保健人員及時更新文檔信息。

5.2MAP MAP中列出了本次就診的討論內容、受益人詳細行動計劃(受益人需要做什么)、受益人的執(zhí)行情況(做了什么，什么時候做)以及下次隨訪計劃和受益人想了解的問題。MTM提供者必須根據受益人個人基本信息和病史、藥物相關需要以及理解和完成推薦行動的能力，列出幾個最重要的行動計劃。此文件旨在協助受益人解決當前藥物治療的問題，提高用藥依從性，以實現藥物治療的目標。

5.3PML PML是一份受益人使用藥物的全面記錄，該文件記錄了受益人過敏和藥物不良反應情況、處方藥、非處方藥、草藥和膳食補充劑的藥品信息、所用藥品的用藥方法、服藥原因以及由患者填寫的開始使用時間、停止使用時間和停藥原因。PML旨在幫助受益人了解他們的藥物治療計劃，使受益人參與藥物治療管理，還能方便藥師和醫(yī)師跟蹤所有藥物使用情況。

6 小結

美國Medicare D部分MTM服務不僅有國會立法支持，還納入醫(yī)療保險報銷范圍，作為Medicare D部分的配套福利，MTM項目與公共醫(yī)療保險和私營健康保險機構密切合作，既能提升藥物治療質量，還能控制醫(yī)保費用的增長。CMS也針對處方藥計劃MTM項目的資格標準、提供服務的人員資質、服務要求和文件標準化格式等，做出了詳細的規(guī)定和指導，這些立法支持和規(guī)范管理推動了MTM服務的廣泛應用。我國應借鑒美國經驗，積極探索我國醫(yī)保部門、私營保險機構與MTM 項目合作途徑，加強對MTM服務的規(guī)范化管理，明確服務對象的資格標準及提供MTM服務者的資質和職責，明確MTM服務內容與服務標準，并制定服務要求和計劃以確保服務質量，提高服務水平。