陳敏，鄭偉琴，陳華，蔡文智，陳玲，蘇丹，萬星陽

（1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 肛腸科，廣東 深圳518103；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518102；3.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 肛腸科，廣東 廣州510000）

據(jù)報(bào)道，60%的糖尿病自主神經(jīng)病變患者存在便秘現(xiàn)象， 此類患者由于排便不暢可能引起腹脹腹痛、痔瘡、感染、肛裂等不適，嚴(yán)重影響其正常治療和健康水平，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。 有部分患者由于用力排便時(shí)血壓水平驟升，可導(dǎo)致血管破裂引起視網(wǎng)膜出血從而迅速造成失明，或心臟及腦供血不足引起急性心肌缺血或腦缺血，極大的增加了患者的致死率和致殘率[3]。目前國內(nèi)2 型糖尿病患者便秘發(fā)生情況的研究，大多側(cè)重于研究其發(fā)病原因[4-5]，鮮有關(guān)于建立預(yù)測2型糖尿病患者發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的單項(xiàng)研究。本研究擬在單因素和Logistic 回歸多因素分析的基礎(chǔ)上建立預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型，旨在為臨床對2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的篩查和及早干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性分析， 選取2018 年12月—2019 年12 月于我院內(nèi)分泌門診就診的2 型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重器質(zhì)性病變或免疫系統(tǒng)疾?。唬?）有精神病史；（3）孕婦和哺乳期婦女；（4）患有對胃腸道功能有影響的疾??；（5）有腸道手術(shù)史；（6）病歷及臨床資料不完整或無法自行完成量表者。

1.2 研究方法 收集既往文獻(xiàn)中報(bào)道中便秘的危險(xiǎn)因素[7-8]，結(jié)合專家意見自行設(shè)計(jì)便秘風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表，包括3 個(gè)部分。（1）患者基本信息，包括性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度；（2）既往史，包括有無吸煙史、有無酗酒史、有無高血壓、有無高血脂、有無冠心?。唬?）其他資料，包括每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、血糖控制水平、有無補(bǔ)充鈣劑、有無自服通便藥、有無焦慮抑郁情緒。 以HbA1c≤7%為血糖控制良好，HbA1c 水平>7%為血糖控制不佳[9]；以漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）作為患者焦慮或抑郁情緒的判定標(biāo)準(zhǔn)[10]，在患者于門診就診期間完成HbA1c 測定和量表評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率描述，不同特征2 型糖尿病患者便秘發(fā)生情況的組間比較采用卡方檢驗(yàn)， 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類Logistic 回歸分析進(jìn)行獨(dú)立影響因素的篩選。采用R（R3.5.3）軟件包和rms程序包建立列線圖模型， 用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1000 次做內(nèi)部驗(yàn)證， 分別采用H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC 曲線評估原列線圖模型和內(nèi)部驗(yàn)證后的列線圖模型的校準(zhǔn)度和區(qū)分度。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 本組2 型糖尿病患者發(fā)生便秘影響因素的單因素分析 320 例2 型糖尿病患者中， 根據(jù)照2019年更新的中國慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，131 例發(fā)生便秘， 發(fā)生率為40.9%。 將本組研究對象分為便秘組（n=131）和非便秘組（n=189）。 將本組2 型糖尿病患者按性別、年齡、病程、BMI、文化程度、有無有吸煙史、有無酗酒史、有無高血壓、有無高血脂、有無冠心病、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、血糖控制水平、有無補(bǔ)充鈣劑、有無自服通便藥及有無焦慮或抑郁情緒分組，比較其便秘發(fā)生情況。 結(jié)果顯示，不同年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、血糖控制水平、有無補(bǔ)充鈣劑、有無自服通便藥及有無焦慮或抑郁情緒2 型糖尿病患者，其便秘發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 不同特征2 型糖尿病患者便秘發(fā)生情況的比較（例）

2.2 本組2 型糖尿病患者便秘發(fā)生情況影響因素的二分類Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生便秘為因變量（0=未發(fā)生；1=發(fā)生），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 個(gè)項(xiàng)目（年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、血糖控制水平、有無補(bǔ)充鈣劑、有無自服通便藥及有無焦慮或抑郁情緒） 為自變量， 進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：年齡≥60 歲（OR=2.482，95%CI：1.450～4.248）、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間<2 h（OR=2.653，95%CI：2.653）、血糖控制水平不佳（OR=2.901，95%CI：1.535～5.483）、補(bǔ)充鈣劑（OR=3.333，95%CI：1.897～5.856）、自服通便藥（OR=3.328，95%CI：1.952～5.674）及焦慮抑郁情緒（OR=2.921，95%CI：1.677～5.089）是2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 見表2。

2.3 預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

2.3.1 2 型糖尿病患者便秘風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的列線圖的建立 依據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果， 通過R 軟件繪制預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，見圖1。 根據(jù)繪制出的列線圖模型，各條評分線段左側(cè)端點(diǎn)均對應(yīng)為0 分， 右側(cè)端點(diǎn)自年齡指標(biāo)起依次為76 分、81 分、88 分、100 分、100 分和90 分，列線圖模型評分增加， 相對應(yīng)的2 型糖尿病患者便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。

圖1 預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.3.2 2 型糖尿病患者便秘風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的列線圖的驗(yàn)證 采用計(jì)算機(jī)模擬重復(fù)采樣法（Bootstrap 法）對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證， 原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000 次后采用H-L 偏差度檢驗(yàn)和ROC 曲線下面積評估列線圖模型的預(yù)測偏差水平和區(qū)分度， 其中H-L 偏差度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=5.183（P=0.486），提示模型具有較好的預(yù)測準(zhǔn)確度，見圖2；ROC 曲線下面積提示：AUC=0.795（95%CI：0.770～0.820），提示列線圖模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。

圖2 列線圖模型預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的ROC 曲線

3 討論

3.1 本組2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示， 年齡≥60 歲、 每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間<2 h、血糖控制水平不佳、補(bǔ)充鈣劑、自服通便藥及有焦慮或抑郁情緒是2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；與竇迎春等[13]的研究結(jié)果一致。究其原因， 老年患者隨著年齡的增長腸道蠕動(dòng)功能減退，胃腸和胰腺的消化酶分泌減少，參與排便的肌肉張力變低，造成排便時(shí)間、間隔時(shí)間延長，長期會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)大便水分被吸收過多，難以排出。且糖尿病老年患者由于病程較長， 發(fā)生自主神經(jīng)病變累及消化系統(tǒng)的概率更大，從而更易誘發(fā)便秘[14]。 每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間<2 h 的患者發(fā)生便秘的概率更大， 究其原因， 體育鍛煉和活動(dòng)量相對較少的糖尿病患者腸蠕動(dòng)功能會(huì)有所減弱，易造成排便腹壓不足，從而引起便秘[15]。 血糖水平控制不佳的糖尿病患者由于血糖過高，會(huì)通過滲透作用排出過多水分，可導(dǎo)致糞便不能被充分軟化產(chǎn)生硬結(jié)，易發(fā)生便秘。 同時(shí)，長期的高血糖狀態(tài)會(huì)造成植物神經(jīng)功能損害， 可誘發(fā)腸道自主神經(jīng)功能紊亂，腸蠕動(dòng)減慢，且進(jìn)食后不能引起胃-結(jié)腸反射，均可導(dǎo)致便秘[16]。 骨質(zhì)疏松是糖尿病常見的并發(fā)癥，此類患者常需要補(bǔ)充鈣劑。鈣爾奇等鈣劑中所含的碳酸鈣在胃酸作用下， 最終會(huì)形成磷酸鈣，直接抑制腸道蠕動(dòng)引起便秘。部分便秘患者為追求短時(shí)間內(nèi)生活質(zhì)量自行購服通便藥物， 便秘時(shí)即服用，此類藥物多含有大黃、番瀉葉等刺激成分，患者可由于濫用瀉藥， 壁內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞為對抗瀉藥的反復(fù)刺激會(huì)降低腸壁應(yīng)激性，導(dǎo)致腸道松弛，一旦停藥便難以適時(shí)引起排便反射， 從而更易造成頑固性便秘[17]。此外，2 型糖尿病多數(shù)病程較長，患者因健康水平下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等因素可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，這些情緒可引起排便肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)呈抑制狀態(tài)。 同時(shí)，Skoranski等[18]報(bào)道抑郁癥狀會(huì)惡化胰島素抵抗并加速2 型糖尿病的發(fā)展，使得胃腸道自主神經(jīng)病變的概率增大，從而更易導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

3.2 預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的列線圖模型建立及護(hù)理干預(yù) 列線圖是一種用于預(yù)測某一臨床事件概率的可視化圖形[19]，本研究建立了預(yù)測2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的列線圖模型，并經(jīng)H-L 偏差度檢驗(yàn)和ROC 曲線下面積評估表明該模型具有較好的預(yù)測準(zhǔn)確度和區(qū)分度。臨床人員可運(yùn)用列線圖，根據(jù)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素的賦分求和來準(zhǔn)確預(yù)測便秘的發(fā)生率，以此篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者。 具有可視化、連續(xù)性優(yōu)勢的列線圖在應(yīng)用過程中，有利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)模型中各單項(xiàng)指標(biāo)的不同狀態(tài)水平對患者的便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，并以降低總分值為目標(biāo)制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。 列線圖中顯示年齡≥60 歲為76 分，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間<2 h 為81 分，臨床應(yīng)增強(qiáng)老年糖尿病患者的便秘自我防護(hù)意識，鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，以增加自身體質(zhì)和腸蠕動(dòng)。 同時(shí)，血糖控制水平不佳為88 分，提示醫(yī)護(hù)應(yīng)指導(dǎo)2 型糖尿病患者遵醫(yī)囑使用胰島素和口服降糖藥，以良好地控制血糖水平。 補(bǔ)充鈣劑和自服通便藥對2 型糖尿病患者便秘的影響均高達(dá)滿分，由此護(hù)理人員應(yīng)對糖尿病患者進(jìn)行濫用藥物的危害宣教，叮囑患者不得自購亂服藥物，并耐心指導(dǎo)有需要的患者補(bǔ)充鈣劑和使用通便藥。 焦慮或抑郁情緒對2 型糖尿病患者便秘的影響也高達(dá)90 分，護(hù)理人員應(yīng)善于主動(dòng)與患者溝通，對有焦慮抑郁等不良情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，宣教心理健康對疾病良好轉(zhuǎn)歸的重要性，鼓勵(lì)患者保持良好的情緒[19]。

4 結(jié)論及本研究的不足

綜上所述，年齡≥60 歲、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間<2 h、血糖控制水平不佳、補(bǔ)充鈣劑、自服通便藥及焦慮抑郁情緒是2 型糖尿病患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素。 本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型具有可靠的預(yù)測價(jià)值，有利于醫(yī)務(wù)人員篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者和制定針對性的護(hù)理干預(yù)措施。 本研究的不足之處在于，樣本量有限，且回顧性隊(duì)列中的患者均來自單中心， 無法避免潛在的選擇性偏差，尚需納入更大的樣本量、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。