濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

引言

按病種付費是公立醫(yī)院支付方式改革的重要內(nèi)容，從傳統(tǒng)的按項目付費，到單元付費，再到現(xiàn)階段部分地區(qū)試點的DRG/DIP付費，標志著醫(yī)院精細化管理的時代已到來。如何在新醫(yī)改視角下構(gòu)建精細化的績效管理體系，是一個值得探討的問題。

一、DRG/DIP付費體系綜述

（一）DRG付費體系

DRG（Diagnosis Related Group）譯為“疾病診斷相關(guān)分組”，以病案首頁的患者信息為依據(jù)，綜合考慮主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個體特征因素，將患者分為若干診斷組進行管理的體系[1]。

近幾年國家陸續(xù)發(fā)布文件對DRG應用和付費工作進行了推進部署，要求推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點，探索建立 DRG 付費體系，提出加快推動疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。2020年6月份國家醫(yī)保局公布了（CHS-DRG）細分組方案，為各地規(guī)范DRG分組工作提出了指導性意見。

（二）DIP（按病種分值付費）

DIP付費（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），即按病種分值付費法。以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，并參考各病種次均住院費用的比價關(guān)系形成病種分值，考慮年齡、并發(fā)癥等因素進行校正、集聚為目錄[2]，最終實現(xiàn)精細化、個性化的按病種付費方式。

2017年醫(yī)保改革的文件中指出有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與按病種付費相結(jié)合的付費方式。2020年10月，提出實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，逐步建立以病種為基本單元醫(yī)療服務(wù)的付費體系，正式拉開了我國病種分值付費改革的帷幕。目前，國內(nèi)上海、廣州等地都已經(jīng)各自開展了DIP分值付費方式的改革探索[3]。

（三）DRG與DIP的區(qū)別與聯(lián)系

1.兩種付費方式的區(qū)別

如表1所示。

2.兩種付費方式的聯(lián)系

無論是DRG還是DIP，都是基于預付費的原理設(shè)計，以病種為單元，最終目的都是為了整合各方資源，實現(xiàn)共贏，助推醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展。而精細化績效管理是醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

二、建立精細化績效管理體系的必要性

績效管理對于醫(yī)院而言，是一種管理思想，更是一種管理實踐，是醫(yī)院贏的競爭優(yōu)勢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（一）精細化績效管理是推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要管理手段

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展離不開醫(yī)院每環(huán)節(jié)目標的精細化、科學規(guī)范化，而精細化的績效管理，正是基于對每環(huán)節(jié)進行有效的考核、評估以及持續(xù)改進，這種管理模式下，醫(yī)院員工的行為可以得到有效的激勵，從而實現(xiàn)員工個人發(fā)展與醫(yī)院戰(zhàn)略目標的一致性。

（二）精細化績效管理是醫(yī)院實施病種付費的基礎(chǔ)工作之一

隨著新醫(yī)改政策的不斷深入，藥品、耗材零差價等政策的響，公立醫(yī)院在體現(xiàn)公益性的基礎(chǔ)上，面臨著極大的競爭和挑戰(zhàn)，運用粗放型經(jīng)營管理模式已無法滿足自身的發(fā)展，故倒逼醫(yī)院進行精細化管理，有效控制成本，提高醫(yī)院運行效率。

（三）精細化績效管理是鞏固醫(yī)院文化發(fā)展的有效工具

績效管理的實踐，實際上也是醫(yī)院文化灌輸?shù)倪^程[4]。通過科學精細的績效管理，形成文化理念并貫徹執(zhí)行，而醫(yī)院良好的文化傳承又是醫(yī)院精細化管理強大的助推器。

三、DRG/DIP醫(yī)院績效管理體系的建立與實踐

我院近年來積極地探索支付模式的改革，于1998年開始實施全成本核算，2004年探索醫(yī)院按病種收費。現(xiàn)階段醫(yī)院利用信息化進一步核算病種成本和按DRG支付方式管理病種，建立科學的績效管理體系。

隨著醫(yī)改政策的逐步深入，我院結(jié)合自身實際發(fā)展的戰(zhàn)略目標，構(gòu)建了一套全方位多維度的績效考核體系。

（一）RBRVS績效考核體系

所謂RBRVS，主要是通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源的消耗、成本高低來評價每次服務(wù)的相對價值[5]。具體RBRVS構(gòu)建體系如圖1：

圖1 RBRVS績效考核體系

（二）DRG病種績效考核體系

RBRVS績效體系能夠相對客觀地體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的勞動工作量與成果，但對于疾病的嚴重程度未能給予很好地體現(xiàn)，因此，在績效考核體系中，結(jié)合著DRG病種的績效考核，共同推進醫(yī)院績效管理模式向精準化管理延伸。將病種難度與工作量掛鉤，不僅考慮了科室的工作數(shù)量和質(zhì)量，更是以科學的方式體現(xiàn)了科室的技術(shù)難度水平。

（三）成本控制體系

在建立成本控制績效考核體系中，重點管控“可控成本”的部分，將可控成本細分為人力成本、衛(wèi)生材料成本、設(shè)備維修及折舊、其他成本四大板塊。根據(jù)成本管控難易程度不同，采取不同的權(quán)重進行控制，引導科室加強對可控成本的管理工作。

（四）專項績效考核體系

在工作量考核、病種考核及成本控制考核的基礎(chǔ)上，醫(yī)院結(jié)合醫(yī)改政策、醫(yī)院戰(zhàn)略目標等方面又進一步建立了專項績效考核的體系。包括日間手術(shù)績、費用控制績效等。

（五）關(guān)鍵KPI考核

采用目標管理法的方式，每月對各個核算單元進行綜合質(zhì)量考核。結(jié)合醫(yī)務(wù)處、護理部、感染辦等十個責任考核部門，按不同權(quán)重最終形成一個百分制的綜合考核，考核結(jié)果與科室績效直接掛鉤。

四、結(jié)論與展望

在病種付費支付改革的逐步推行下，醫(yī)院以建立精細化的績效考核體系為抓手，繼續(xù)做好以下工作，共同推動醫(yī)院績效管理的提升。

首先，加強績效管理制度流程化。根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標及發(fā)展方向，不斷完善績效管理考核標準和制度，適時調(diào)整績效考核指標，使績效管理與流程管理相結(jié)合，做到績效管理與流程的一體化。

其次，推進績效考核分析的常態(tài)化。醫(yī)院績效管理作為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標的一個重要工具，需要對績效管理實施過程中的各個環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，主動了解存在的問題，不斷進行溝通與反饋，做到分析問題的常態(tài)化、長期化，促進醫(yī)院整體精細化管理水平的提升。

最后，完善績效考核信息數(shù)據(jù)的標準化。將醫(yī)院各類信息數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一整合歸集，做到數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，是非常有必要的。完善醫(yī)院信息化建設(shè)，是醫(yī)院績效管理一個強有力的支撐工具。

結(jié)語

綜上所述，下一步無論是DRG付費，還是DIP付費，作為三級公立醫(yī)院，都以建立多維度全方位的績效管理體系為基礎(chǔ)、以成本控制為評價手段、以數(shù)據(jù)分析為監(jiān)督手段，共同推動高質(zhì)量發(fā)展，達到“提質(zhì)、降本、增效”的管理目標。