高寰宇，王文寬，陳 聰，宋詠梅?

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，山東濟(jì)南 250300）

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，原文論其主治蛔厥、又主久利，清代醫(yī)家柯韻伯提出“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑”，但多版《方劑學(xué)》 教材均將該方列入驅(qū)蟲劑，《中國藥典》（一部）［1］中首個(gè)適用病證也是蛔厥，眾多現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)師同樣未能準(zhǔn)確理解應(yīng)用該方。為此，本研究從現(xiàn)代中醫(yī)驗(yàn)案著手，搜集應(yīng)用烏梅丸原方或其加減方的成功案例，總結(jié)該方適宜病證的辨治特點(diǎn)，并探討它在中醫(yī)診療指南中的合理定位。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)、中醫(yī)醫(yī)案 文獻(xiàn)為中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫中收錄的，中醫(yī)醫(yī)案為國內(nèi)各類醫(yī)學(xué)期刊中發(fā)表的。

1.2 檢索策略 采用CNKI 高級(jí)檢索方式，檢索主題詞為“烏梅丸”and“驗(yàn)案”or“舉隅”or“經(jīng)驗(yàn)”or“臨床”or“病例”or“病案”，根據(jù)本研究制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案中明確使用《傷寒論》 烏梅丸原方，或以其為主方加減；②醫(yī)案具備完整的首診資料，包括患者信息（性別、年齡）、癥狀描述、中醫(yī)診斷、辨證分型、治療原則、具體方藥；③醫(yī)案隨診療效需明確。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案內(nèi)容與烏梅丸、厥陰病無關(guān)；②醫(yī)案指出所用處方為烏梅丸與其他方劑合方；③治療措施聯(lián)用針灸、推拿、刮痧等中醫(yī)外治法或西醫(yī)治療；④醫(yī)案內(nèi)容重復(fù)的只保留其中之一。

1.5 數(shù)據(jù)處理 基于本研究目的結(jié)合研究人員專業(yè)知識(shí)，對(duì)納入的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，提取重要文獻(xiàn)信息和醫(yī)案臨床資料，通過Excel 2007 軟件編制烏梅丸驗(yàn)案信息采集表，分為文獻(xiàn)基本信息與醫(yī)案內(nèi)容、具體組方用藥、數(shù)據(jù)規(guī)范化處理3 個(gè)副表，主要內(nèi)容包括文獻(xiàn)來源、作者姓名、發(fā)表年限，患者性別、年齡，驗(yàn)案中醫(yī)診斷、臨床癥狀、發(fā)作特點(diǎn)、辨證、治則，具體方藥組成及規(guī)范化后的診斷、辨證等。

1.6 個(gè)別信息處理 ①方藥劑型不區(qū)分顆粒與中藥飲片，統(tǒng)一為湯劑；②水煎方法不細(xì)分煎煮時(shí)間、湯液容量，統(tǒng)一為水煎內(nèi)服；服藥頻次區(qū)別分服與頻服，不細(xì)分日二服、日三服；注明烏梅特殊處理、特殊藥引的應(yīng)用；③統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)針對(duì)一藥多名的現(xiàn)象，參照“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［2］進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，并根據(jù)相同版本的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 《中醫(yī)婦科學(xué)》 《中醫(yī)外科學(xué)》《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》 《中醫(yī)診斷學(xué)》 對(duì)原始中醫(yī)診斷、辨證分型進(jìn)行規(guī)范化標(biāo)注，如“久瀉”“腹瀉”“飧瀉”等表述大便次數(shù)增多，或糞質(zhì)稀溏，或完谷不化的中醫(yī)診斷，統(tǒng)一規(guī)范為“泄瀉”；“寒熱錯(cuò)雜”“上熱下寒”等表述寒熱癥狀兼見的辨證類型，統(tǒng)一規(guī)范為“寒熱錯(cuò)雜”。

2 結(jié)果

本研究最終納入醫(yī)案220 則，來自139 篇文獻(xiàn)。

2.1 中醫(yī)診斷 共有65 種，以泄瀉頻次最高，其次是胃脘痛，頻率≥2.2%的高頻診斷共12 種，具體見表1。

表1 中醫(yī)診斷分布（頻次≥5，頻率≥2.2%）

2.2 病癥發(fā)作特征 共有83 條，主要為因情緒波動(dòng)發(fā)作、發(fā)作有時(shí)間點(diǎn)性，具體見表2。

表2 病癥發(fā)作特征分布

2.3 中醫(yī)辨證 本研究中驗(yàn)案涉及的中醫(yī)辨證方法包括六經(jīng)、八綱、臟腑、氣血津液，有一些為2 種或2 種以上辨證方法的綜合應(yīng)用。

2.3.1 六經(jīng)辨證 共有28 則驗(yàn)案，具體見表3。

2.3.2 八綱辨證 共有186 則驗(yàn)案，其中寒熱錯(cuò)雜出現(xiàn)頻次最高，其次是虛實(shí)錯(cuò)雜，具體見表4。

表3 六經(jīng)辨證分布

表4 八綱辨證分布

2.3.3 臟腑辨證 共有92 則醫(yī)案，以五臟為中心，有單論一臟，有關(guān)系兩臟，亦有少數(shù)涉及三臟、四臟，主要在肝、脾，具體見表5。

表5 臟腑辨證分布

2.3.4 氣血津液 共有19 則驗(yàn)案，氣機(jī)逆亂出現(xiàn)頻次最高，其次是痰飲水濕，具體見表6。

表6 氣血津液辨證分布

2.4 泄瀉臟腑辨證 中醫(yī)辨證為泄瀉的醫(yī)案共有40 則，其中20 則采用臟腑辨證，主要涉及脾、肝，以肝脾不和者最多，具體見表7。

3 討論

關(guān)于烏梅丸的六經(jīng)歸屬，古今醫(yī)家公認(rèn)在厥陰［3］，本研究立足于八綱、臟腑、氣血津液辨證，多方位解析烏梅丸方證內(nèi)涵，并合理定義其功用類型。結(jié)果顯示，從八綱辨證角度出發(fā)，烏梅丸主治證型為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)錯(cuò)雜；與辨證相應(yīng)，大部分患者具備上熱下寒、虛實(shí)兼夾的證候群，而寒熱虛實(shí)之標(biāo)本存在臨床差異，大多數(shù)以虛寒為本，兼見熱象，而且熱又有郁熱、濕熱、虛熱之分；針對(duì)該病機(jī)，本方用藥辛溫聯(lián)合苦寒，以達(dá)到寒熱平調(diào)之效［4］。大量驗(yàn)案證明，烏梅丸不止為蛔厥專劑，更屬調(diào)和寒熱虛實(shí)之良方［5］。

表7 泄瀉臟腑辨證分布

在臟腑辨證中，以肝病最為突出，并且肝與其他四臟的辨證關(guān)系均有體現(xiàn)，臨床癥狀雖涉及各個(gè)系統(tǒng)，但其共通的病機(jī)均為肝失調(diào)達(dá)、客犯余臟。具體而言，肝氣失調(diào)，橫逆脾胃，因致痞滿嘔酸、腹痛急瀉；肝木郁結(jié)，化火刑金，常見逆氣喘悶、咽癢而咳；肝血虧損，竭乏腎本，一者頭痛眩暈、耳鳴目澀，再者遺精陽痿、痛經(jīng)漏下；肝火升騰，上擾心君，故病心煩不寐、胸痹滯痛，或兼潮熱陣汗、口苦消渴，種種病癥龐雜無章，卻皆具數(shù)變、急迫、陣作等風(fēng)木為病的典型特點(diǎn)，這是烏梅丸證以肝為中心、旁涉四臟的病機(jī)辨證關(guān)鍵［6］。研究顯示，情緒波動(dòng)是發(fā)病的最主要誘因，人的精神情志活動(dòng)除受心神主宰之外，還與肝的疏泄功能密切相關(guān)［7］，即情緒是肝臟疏泄功能的具體體現(xiàn)［8］，這也間接佐證了肝臟功能失調(diào)與本證發(fā)作的內(nèi)在聯(lián)系。

氣機(jī)逆亂為氣血津液辨證之主要，揭示了厥陰為病的關(guān)鍵。劉力紅［9］教授認(rèn)為，厥陰為闔，闔陰以升陽，司樞氣機(jī)升降，病則陰失其闔，妄瀉無度，龍雷相火攀升，表現(xiàn)為熱證；元陽不萌，君火無助，脾土弱而不固，表現(xiàn)為寒證，病久陰陽互損，致使表征寒熱相錯(cuò)、虛實(shí)難辨。不僅如此，氣機(jī)逆亂、升降失常更直接表現(xiàn)為泄瀉、便秘、呃逆、咳嗽、喘哮、煩躁、不寐、手足厥冷、經(jīng)帶不調(diào)、頭胸腹痛等病癥。烏梅丸組方諸藥溫清攻補(bǔ)之外，兼具氣化浮沉，酸苦內(nèi)斂能降瀉，辛甘發(fā)散助升浮，對(duì)調(diào)和陰陽、恢復(fù)升降具有重要意義［10］。另外，本證發(fā)病有較為突出的時(shí)間點(diǎn)性，常在于丑至卯時(shí)，此值肝經(jīng)當(dāng)令，處厥陰樞機(jī)之位，重陰盡而一陽生，故多發(fā)“陰陽氣不相順接”之?。?1］，因此顧植山［12］教授主張，凡至厥陰經(jīng)欲解時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重者，可放手應(yīng)用烏梅丸。

綜上所論，烏梅丸絕非專主蛔厥。《方劑學(xué)》 教材據(jù)治法分類［13］，驅(qū)蟲劑對(duì)應(yīng)消法。原著雖明言烏梅丸主治蛔厥，但用意卻非直接驅(qū)殺蛔蟲，而是平調(diào)寒熱虛實(shí)，并用剛?cè)嵫a(bǔ)瀉，開通氣機(jī)升降，使陰陽氣平則蛔蟲自安，這種組方恰合歷代醫(yī)家對(duì)和法的共識(shí)。因此，本研究認(rèn)為和解類方才是烏梅丸較為合適的歸屬。

4 結(jié)語

本研究基于臨床數(shù)據(jù)多角度分析烏梅丸方證內(nèi)涵，從八綱而言，為寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜；從臟腑而言，以肝為中心，旁及四臟；從氣血津液而言，主在氣機(jī)逆亂、升降失常。同時(shí)認(rèn)為，在以治法分類方劑的體系下將烏梅丸列于和解劑，更能體現(xiàn)其中的病機(jī)規(guī)律與應(yīng)用特色。