（懷化市婦幼保健院 湖南 418000）

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性疾病，據(jù)《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2018）》顯示，我國有3 億多慢性病患者，城市居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達85.3%，慢性病已成為危害我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。但由于傳統(tǒng)慢性病管理模式受空間與時間制約，無法及時、持續(xù)、有效開展慢性病管理，慢性病控制率一直較低。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到慢性病管理中，可以有效突破空間與時間限制，滿足慢性病患者長期、持續(xù)、實時、個性化的健康服務(wù)需求，從而提高慢性病患者的控制效率。

1 慢性病管理模式分析

慢性病管理就是根據(jù)慢性病發(fā)展的不同階段制定出不同的防治措施，為患者提供及時高效的服務(wù)，以提高慢性病控制效果。

1.1 傳統(tǒng)慢性病管理模式

傳統(tǒng)慢性病管理模式分為分級式管理、契約式管理和自我管理等三種管理模式。（1）分級式管理就是根據(jù)患者病情程度分為不同等級進行管理。例如我們常見的高血壓和糖尿病，可以按照血壓、血糖的不同程度分為不同等級，根據(jù)患者病情等級的不同，隨訪的次數(shù)也不相同，但是在管理過程與內(nèi)容上基本一致。在分級式管理上雖然對慢性病進行了統(tǒng)一的管理，但是患者個體的差異性卻很難體現(xiàn)出來，不能及時為患者提供全方位的個性化指導(dǎo)，患者的生活方式得不到有效改善。（2）契約式管理就是慢性病患者與醫(yī)生簽訂契約合同，醫(yī)生及時掌握患者的生活習(xí)慣及病情，制定符合患者病情的科學(xué)有效的治療方案，及時改善患者生活不良習(xí)慣，定期開展走訪工作，提高慢性病管理的質(zhì)量和效率。契約式管理是一種比分級式管理更有效的管理模式，能夠使醫(yī)生按照合同的約定對患者進行全方位的個性化治療，有利于提高慢性病的控制率。但由于費用較高，使用者比較少。（3）自我管理對于慢性病患者來說要求比較高，需要患者初步掌握自身病情的醫(yī)學(xué)知識，了解自身病情，掌握基本技能，提升對自身疾病進行管理的知識和能力，使患者正確管理自身病情?；颊咄ㄟ^自我管理，提高服藥依從性，改變不良生活習(xí)慣，能夠有效延緩病程，提高慢性病控制率。但由于對自身要求比較高，能長期堅持并有效執(zhí)行的患者比較少。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”背景下的慢性病管理模式

依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療健康的融合，創(chuàng)新慢性病管理模式，解決傳統(tǒng)慢性病管理的諸多不足，以滿足群眾長期、持續(xù)、實時、個性化的健康需求，從而提高慢性病控制率。

（1）單一APP 管理模式。這種模式一般通過患者輸入自身基本信息和相關(guān)數(shù)據(jù)到系統(tǒng)中，APP 會自動生成生理指標(biāo)參數(shù)，并具有提醒記錄數(shù)據(jù)、咨詢和教育健康情況、對指標(biāo)趨勢加以記錄等功能。這種模式具有一定的可靠性和方便性，但功能和界面比較單一，無法滿足患者個性化需要。

（2）產(chǎn)品、服務(wù)和支付平臺一體化管理模式。這種模式屬于閉環(huán)管理，有利于一體化運營與發(fā)展慢性病產(chǎn)業(yè)鏈。通過運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，與慢性病患者情況相結(jié)合，對智能產(chǎn)品進行開發(fā)，監(jiān)測慢性病患者心理和生理特征，使醫(yī)生能夠隨時掌握患者動態(tài)生理參數(shù)，為后續(xù)監(jiān)護與管理慢性病提供依據(jù)，同時對慢性病患者實施高危預(yù)警；運用網(wǎng)絡(luò)遠程診療，使患者就醫(yī)時間與空間限制問題得以解決。網(wǎng)絡(luò)診療之后，與醫(yī)生所制定干預(yù)慢性病的方案相結(jié)合，把用藥提醒與注意事項定期進行推送服務(wù)，促進患者自我管理能力的提升，同時也提高了患者依從性；根據(jù)醫(yī)生處方，醫(yī)藥電商直接寄送患者處方醫(yī)藥，并建立起藥商與患者之間互相交流與溝通的網(wǎng)絡(luò)平臺。通過網(wǎng)絡(luò)診療服務(wù)，可以采用網(wǎng)絡(luò)支付的方式來完成相關(guān)費用的收取。這種模式在實際應(yīng)用時，由服務(wù)商提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，有利于就醫(yī)流程的優(yōu)化，使就醫(yī)壓力得到緩解的同時，社會醫(yī)療服務(wù)水平也得到較大提升。大型醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)信息化方面，積累了大量有效的經(jīng)驗，使得這種模式得到不斷創(chuàng)新與完善。

（3）智能設(shè)備和線下資源結(jié)合管理模式。這種模式需要患者穿戴智能設(shè)備，將患者生理特征自動進行采集，并同步上傳到云端，對患者體征變化進行科學(xué)分析，為制定合理科學(xué)的診療方案提供必要依據(jù)。這種模式主要由醫(yī)療器械、硬件和藥品廠商共同發(fā)起，特別是出現(xiàn)智能血糖儀之后，使得用戶黏性大大提高，促進了患者對慢性病的自我管理。另外，線上線下都使用了相關(guān)資源，與醫(yī)療服務(wù)特色相結(jié)合，通過政策指導(dǎo)，將線上線下資源相結(jié)合，開辟管理慢性病的通道，通過線下資源的支持，提高線上醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，有利于廣大群眾獲得持續(xù)、實時、個性化的健康需求。預(yù)約、咨詢和遠程診治慢性病，使得服務(wù)范圍得到不斷拓寬，服務(wù)慢性病的水平不斷得到提升。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的慢性病管理平臺構(gòu)建

在分析上述慢性病管理模式的基礎(chǔ)上，以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為載體，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的慢性病管理平臺，以實現(xiàn)慢性病管理模式在管理平臺上的應(yīng)用。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的慢性病管理平臺至少應(yīng)包括以下三大模塊系統(tǒng)：慢性病管理信息系統(tǒng)、慢性病管理服務(wù)決策支持系統(tǒng)、慢性病管理院外服務(wù)系統(tǒng)。慢性病管理信息系統(tǒng)通過患者自我管理平臺以及專家團隊管理平臺實現(xiàn)持續(xù)性健康監(jiān)測數(shù)據(jù)的要求；慢性病管理服務(wù)決策支持系統(tǒng)通過慢性病管理服務(wù)推理引擎和健康知識庫實現(xiàn)反饋提醒機制以及患者教育指導(dǎo)等要求；慢性病管理院外服務(wù)系統(tǒng)通過持續(xù)監(jiān)測患者健康狀況、異常評估及干預(yù)指導(dǎo)、分級管理患者，修訂管理計劃以及隨訪干預(yù)實現(xiàn)跟蹤隨訪以及患者教育指導(dǎo)等要求。具體功能至少應(yīng)包括以下三個方面：

（1）采集慢性病數(shù)據(jù)。以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為載體，對慢性病患者身體情況進行全面了解，區(qū)別于傳統(tǒng)面診方式，網(wǎng)絡(luò)診療具有連續(xù)性，對患者身體變化可以進行定期反饋。通過慢性病管理平臺，利用智能化醫(yī)療器械或者電子穿戴設(shè)備，對數(shù)據(jù)進行采集，在獲取相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，對慢性病患者的病例和檔案建立電子版本，以全面支持患者診療服務(wù)，有針對性地對診療方案進行個性化制定。

（2）干預(yù)和管理慢性病。主要內(nèi)容包括日常健康管理、遠程復(fù)檢、重癥預(yù)約轉(zhuǎn)診、醫(yī)藥電商服務(wù)等。具體內(nèi)容為：一是加強日常健康管理。通過慢性病管理平臺醫(yī)生獲取患者動態(tài)生理參數(shù)，為后續(xù)治療與管理提供依據(jù)，并與醫(yī)生處方相結(jié)合，為患者推送網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)。在檢測、復(fù)檢和用藥時都可以提醒患者，以提升慢性病患者的自我管理能力，促進患者積極配合醫(yī)生，管控自己的慢性病，形成良好生活習(xí)慣。二是進行遠程復(fù)檢。慢性病患者利用網(wǎng)絡(luò)與家庭醫(yī)生簽約，借助物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備對患者的生命體征數(shù)據(jù)進行采集與傳輸，對患者發(fā)病情況實時監(jiān)控，一旦患者存在異常情況時，可以利用APP 或電腦，遠程咨詢，遠程診治。三是重癥預(yù)約轉(zhuǎn)診。根據(jù)慢性病患者需要，可以利用慢性病管理平臺進行掛號服務(wù)，轉(zhuǎn)移患者到更高級別或?qū)I(yè)性較強的醫(yī)院。四是醫(yī)藥電商服務(wù)。與醫(yī)生處方相結(jié)合，利用醫(yī)藥電商平臺，進行咨詢服務(wù)，并可以通過電商服務(wù)購買藥品和器械等。

（3）對慢性病進行大數(shù)據(jù)分析。通過慢性病管理平臺，利用信息技術(shù)，可以實現(xiàn)提取與分析慢性病患者的數(shù)據(jù)信息，與具體案例相結(jié)合，建立分析模型，全面掌控病情，一旦異常情況發(fā)生，可以對干預(yù)措施適當(dāng)選擇，從而推動開展慢性病的預(yù)防控制工作。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下慢性病管理對策分析

（1）提高服務(wù)意識，建立融洽關(guān)系

在慢性病管理服務(wù)過程中，醫(yī)護人員的服務(wù)意識直接關(guān)系到患者及家屬對醫(yī)護人員的認同感。如果醫(yī)護人員具有較強的服務(wù)意識，就會自覺主動地承擔(dān)服務(wù)工作。如果服務(wù)意識不強，就會對慢性病管理工作淡漠，影響工作質(zhì)量。因此醫(yī)護人員服務(wù)意識的提高非常重要，政府可以通過對慢性病專家團隊進行有針對性地培養(yǎng)和教育，來提高醫(yī)護人員服務(wù)意識，使他們能夠積極主動參與到慢性病管理工作中來。醫(yī)生與患者間需要建立融洽關(guān)系，醫(yī)護人員在工作過程中，要做到關(guān)心患者，了解患者，并對出現(xiàn)心理障礙的患者及時進行心理干預(yù)，有效拉近醫(yī)護人員與患者的關(guān)系，只有在融洽的關(guān)系下進行工作，醫(yī)護人員的工作才能得到尊重和認可，患者對醫(yī)護人員的依從度也逐步提高，進而提高醫(yī)護人員的工作激情，提升醫(yī)療團隊工作效率。

（2）加大研發(fā)力度，提供技術(shù)支持

建立網(wǎng)絡(luò)共享平臺，允許公立和私立醫(yī)療機構(gòu)以及保險機構(gòu)獲取居民身體情況檔案，在政府組織下，統(tǒng)一醫(yī)療信息云平臺，使健康檔案實現(xiàn)集約化管理。改革傳統(tǒng)醫(yī)療模式，實現(xiàn)預(yù)約就醫(yī)和保險理賠等線上模式，使慢性病患者通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約看病，醫(yī)保機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)查看患者醫(yī)療檔案，縮短提供保險時間，做到確診或出院即賠償。根據(jù)不同的病種，建立不同的慢性病管理平臺，創(chuàng)建移動APP，提供給患者在線續(xù)藥、結(jié)算等便民服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)簡化了傳統(tǒng)的醫(yī)療管理流程，使醫(yī)院服務(wù)效果和效率得到提高，同時加強了醫(yī)患溝通交流。為此，政府應(yīng)加大對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)使用的研發(fā)投入，積極引進和培養(yǎng)相關(guān)技術(shù)研發(fā)團隊，借鑒國內(nèi)外先進研究成果，研發(fā)出符合我國國情的慢性病管理系統(tǒng)。

（3）加強團隊建設(shè)，提高治療效率

依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的慢性病管理平臺，將原有零散服務(wù)于各科室的?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、運動老師、中醫(yī)醫(yī)師、藥師、心理輔導(dǎo)師等專家整合成“多師共管”的醫(yī)療團隊，在循證的基礎(chǔ)上向患者提供由醫(yī)院延伸到家庭的持續(xù)性健康照顧，形成“患者——家庭——醫(yī)療團隊”協(xié)同管理機制，為慢性病患者提供長期、持續(xù)、實時的慢性病管理，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化慢性病管理新模式。

隨著慢性病人口數(shù)量的增加，慢性病管理引起了國家的高度重視，提出了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略，致力于通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)助推醫(yī)療健康發(fā)展，實行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的慢性病管理模式，對患者提供個性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，切實提高管理慢性病的效率和效果，助力健康中國夢的實現(xiàn)。