陳 瑤，馬 赫， 勾靜雪

（北京懷柔醫(yī)院口腔科，北京 101400）

口腔黏膜鱗狀細胞癌約占口腔頜面部惡性腫瘤的80%～95%，舌鱗狀細胞癌約占口腔黏膜鱗狀細胞癌的41.0%～41.8%，在美國和歐洲國家，舌鱗狀細胞癌約占40%～50%[1-4]。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是舌鱗狀細胞癌預(yù)后的重要影響因素，目前對于早期舌鱗狀細胞癌的頸部處理方法尚存在一定爭議。臨床常用治療方式包括2種：①原發(fā)灶切除+選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②原發(fā)灶切除+頸部隨訪觀察，待出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-6]。本研究對cT1N0M0舌鱗狀細胞癌是否需進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)進行回顧性分析，以期為臨床決策提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月—2019年8月在北京懷柔醫(yī)院行手術(shù)治療的cT1N0M0期舌鱗狀細胞癌患者，共36例，年齡為22～83歲。其中，男性22例，女性14例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤原發(fā)于舌體，臨床診斷為cT1N0M0期；②于我院就診前未接受過手術(shù)、放療、化療或生物治療等其他治療；③術(shù)中切緣病理結(jié)果為陰性；④術(shù)后病理再次確診為鱗狀細胞癌；⑤頸部淋巴結(jié)陰性者手術(shù)后未行放療、化療或生物治療等其他治療；⑥具有完整的臨床及隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤為復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌；②病理結(jié)果不明確或病理切片不適合作為研究使用；③無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后行放療、化療或生物治療等；④既往有其他頭頸部惡性腫瘤病史。

1.2 方法

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取cT1N0M0期舌鱗狀細胞癌患者36例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer,AJCC）制訂的2017年第8版《AJCC腫瘤分期手冊》對口腔癌進行分類[7-10]。將納入的36例患者分為2組：選擇性頸清組和觀察組。根據(jù)患者病史，腫物的位置、大小、浸潤深度，以及是否為黏膜病惡變，綜合考慮后決定是否行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后均不行放療、化療等輔助治療。 術(shù)后 1、3、6、12、18、24 個月復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況時，行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

選擇性頸清組23例患者均行舌鱗狀細胞癌擴大切除術(shù)，同期行同側(cè)選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍為同側(cè)Ⅰ～Ⅲ區(qū)的頸部淋巴結(jié)；觀察組13例患者僅行舌鱗狀細胞癌擴大切除術(shù)，同期不做選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密隨訪觀察，必要時再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對患者的臨床病歷、隨訪資料、病理結(jié)果等進行整理和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料使用病例數(shù)和百分比表示。計算2組病例隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，腫瘤在不同分化程度、浸潤深度、生存情況及生存率等方面的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，生存分析使用Kaplan-Meier法。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

36例病例中，選擇性頸清組23例，觀察組13例，基本資料見表1。

表1 2組病例的基本資料[例（%）]Table 1 Basic data about two groups of cases（n[%]）

2.2 隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

選擇性頸清組23例患者中，術(shù)后病理結(jié)果示，所有病例均未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0%。

2.3 2組不同病理分級患者的生存率

如表2所示，選擇性頸清組所有患者3年和5年生存率均為100%；觀察組病理分級為Ⅰ級和Ⅱ級的病例為11例，其3年和5年生存率均為100%，病理分級為Ⅲ級的病例為2例，其中1例于術(shù)后52個月時因舌癌局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而死亡。選擇性頸清組有11例、觀察組有8例病程時間>5年，但不足10年，目前生存情況良好。

2.4 2組病例不同浸潤深度患者的生存率

如表3所示，選擇性頸清組所有患者3年和5年生存率均為100%；觀察組3年生存率為100%，有1例浸潤深度約為4.5 mm的病例于術(shù)后52個月時因舌癌局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而死亡。

表2 2組病例不同病理分級患者的生存率（%）Table 2 Survival rate of two groups of patients with different pathological grades of tumor（%）

表3 2組病例不同浸潤深度患者的生存率（%）Table 3 Survival rate of two groups of patients with different depths of invasion of tumor（%）

2.5 2組病例的生存情況

隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移、無死亡的患者為25例（選擇性頸清組18例，觀察組 7例）；發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為5例 （選擇性頸清組2例，觀察組3例）；發(fā)生局部復(fù)發(fā)者為6例（選擇性頸清組3例，觀察組3例）；發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者為1例（選擇性頸清組 0例，觀察組 1例）；發(fā)生死亡者 1例（選擇性頸清組0例，觀察組1例）。比較2組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表4。

表4 選擇性頸清組和觀察組患者的生存情況[例（%）]Table 4 The survival state of the selective neck dissection group and the observation group （n[%]）

2.6 2組病例的總生存率

36例患者中發(fā)生死亡者為1例（2.8%），為觀察組的1例病例（7.8%）。發(fā)生死亡的1例患者因舌癌局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而死亡。其中病程時間超過10年者有16例，19例目前病程時間>5年，但不足10年，故未統(tǒng)計10年生存率。比較2組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表5。

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響舌癌患者預(yù)后的重要因素。文獻報道，未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率可達 80%以上[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，所選取的36例均為cT1N0M0期患者，其5年生存率達97.2%，其中選擇性頸清組為100%，觀察組為92.3%。通過對2種處理方法的分析發(fā)現(xiàn)，cT1N0M0期舌鱗狀細胞癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)處理，對于已有明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例可行清掃術(shù)，而對于病變較?。ú∽冎睆剑? cm）、浸潤較淺（浸潤深度＜5 mm），沒有明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例可只行局部擴大切除術(shù)，術(shù)后隨訪，嚴(yán)密觀察。

表5 選擇性頸清組和觀察組的總生存率（%）Table 5 The overall survival rate of the selective neck dissection group and the observation group（%）

本研究統(tǒng)計了23例行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的術(shù)后病理資料，結(jié)果顯示，所有患者均未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0%。分析其原因，可能是由于本研究考慮了腫瘤的浸潤深度（均≤5 mm），將腫瘤的分期進行了明確的劃分。以往研究的 T1期標(biāo)準(zhǔn)僅考慮腫瘤范圍（最大直徑≤2 cm），而未考慮浸潤深度。研究表明，隨著腫瘤浸潤深度的增加，隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也有增加的可能性[13-14]。

腫瘤的分化程度直接影響手術(shù)方式的選擇，術(shù)后輔助治療的選擇，并與患者的生存率密切相關(guān)。Patel等[15]亦認為，如果腫瘤分化程度差，無論原發(fā)灶多大都需行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，選擇性頸清組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級分化病例（共23例）的3、5年生存率均為100%；觀察組Ⅰ級及Ⅱ級分化病例（共11例）的3、5年生存率均為100%，而2例Ⅲ級分化的病例中，有1例于術(shù)后52個月時因舌癌局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而死亡。比較2組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ級分化程度患者的3、5年生存率均為100%，而Ⅲ級分化程度的病例中有1例患者于術(shù)后52個月時死亡。分析原因，該結(jié)果可能與腫瘤分化程度有直接關(guān)系，但本研究病例數(shù)較少，存在誤差的可能性，進一步的研究應(yīng)該繼續(xù)收集病例，加大樣本量。

第8版《AJCC腫瘤分期手冊》[7]已將浸潤深度作為TNM分期中原發(fā)腫瘤T分期的重要參考指標(biāo)。浸潤深度也稱侵襲深度，是評估口腔鱗狀細胞癌侵襲能力的指標(biāo)。浸潤深度用于口腔癌的T分期，以mm為單位，將cT1定義為腫瘤最大直徑≤2 cm且浸潤深度≤5 mm。目前，多數(shù)學(xué)者認為，浸潤深度≥4 mm的原發(fā)腫瘤，其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高，可將浸潤深度≥4 mm作為行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的閾值。本研究中，選擇性頸清組所有病例3、5年生存率均為100%；觀察組3年生存率為100%，有1例浸潤深度約為4.5 mm的病例于術(shù)后52個月因舌癌局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移而死亡。故浸潤深度仍然是行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的一個重要參考依據(jù)，是影響生存率的危險因素。

比較2組患者的生存狀況發(fā)現(xiàn)，36例病例術(shù)后無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移、無死亡的患者為 25例，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為5例，發(fā)生局部復(fù)發(fā)者為6例，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移且死亡者為1例。分析選擇性頸清組和觀察組患者術(shù)后的生存狀況，在局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入組的36例患者中發(fā)生死亡的1例病例為觀察組病例。選擇性頸清組3、5年生存率均為100%，觀察組3年生存率為100%，5年生存率為92.3%，發(fā)生死亡的1例患者因舌癌局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而死亡。比較2組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，選擇性頸清組與觀察組術(shù)后的生存狀況無明顯的差異，故臨床上對于cT1N0M0期舌鱗狀細胞癌患者可考慮行局部擴大切除術(shù)，并進行嚴(yán)密隨訪觀察，必要時再行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)cT1N0M0期舌鱗狀細胞癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0%；選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和頸部嚴(yán)密隨訪觀察2種頸部處理方法對cT1N0M0期舌鱗狀細胞癌患者生存狀況、生存率的影響無明顯差異（P＞0.05）；腫瘤的分化程度、浸潤深度是實施選擇頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要參考依據(jù)，也是影響生存率的危險因素。由于本研究病例數(shù)有限，還需進一步收集病例進行深入的研究。