陳曙蓓，邱 偉

（1內(nèi)江市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2內(nèi)江市第一人民醫(yī)院超聲科，四川內(nèi)江 641000）

細(xì)菌性肝膿腫是肝臟組織因細(xì)菌感染出現(xiàn)壞死、液化而形成[1]，其發(fā)病率占所有肝膿腫的80%[2]。主要臨床癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱及肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性肝膿腫常發(fā)生于老年患者，多數(shù)伴有糖尿病或因感染消耗等原因往往身體條件較差，導(dǎo)致內(nèi)科用藥時間較長且效果不佳[3]而需轉(zhuǎn)外科治療。傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡手術(shù)對患者身體機(jī)能影響較大、增加并發(fā)癥風(fēng)險甚至影響疾病轉(zhuǎn)歸。目前國內(nèi)較多的研究顯示細(xì)菌性肝膿腫行穿刺引流具有治療效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已被廣泛認(rèn)同[4-5]，經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流成為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選方式[6]。本文旨在分析、評價細(xì)菌性肝膿腫在穿刺引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合敏感抗生素膿腔灌注對肝膿腫的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取內(nèi)江市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科及肝膽外科2014 年8 月至2019 年10 月收治的細(xì)菌性肝膿腫患者52 例，所有患者入院時均根據(jù)臨床癥狀、超聲及增強(qiáng)CT明確診斷。根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組，對照組患者24 例，其中男性15 例，女9 例，平均年齡(54.3±6.2)歲，肝膿腫大小5～9.6 cm，平均大小(7.6±1.2)cm，合并發(fā)熱畏寒18例、糖尿病8例、高血壓2 例、膽道疾病7 例；觀察組患者28 例，其中男性18 例，女性10 例，平均年齡(49.6±7.6)歲，肝膿腫大小4.5～11 cm，平均大小(8.4 ± 2.3) cm，合并發(fā)熱畏寒23 例、糖尿病12 例、高血壓5 例、膽道疾病6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性（見表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：膿腫＜3 cm的患者，明顯低蛋白血癥的患者，凝血功能異常及有穿刺禁忌的患者，臨床資料不全，無法判定臨床效果的患者。

1.2 方法

對照組患者予以超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流，膿液送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏檢測，選擇敏感抗生素靜脈治療。觀察組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，膿液送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏檢測，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈治療。同時每日生理鹽水沖洗膿腔后予以敏感抗生素膿腔灌洗，每日一次。穿刺方法：首先超聲檢查穿刺路徑，穿刺管要求經(jīng)過部分肝實(shí)質(zhì)。碘伏常規(guī)消毒、鋪孔巾、2%利多卡因5 mL于穿刺點(diǎn)周圍行局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺置入9～10 F豬尾巴導(dǎo)管，抽得積液約10 mL送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查。退出針芯，導(dǎo)管置膿腫的低位便于引流，引流管固定于腹壁，外接引流袋。術(shù)后每日觀察引流量及顏色的變化，注意保持引流通暢。

1.3 療效判定[7]

顯效：臨床癥狀及體征消失，膿腫消失或直徑＜3 cm；有效：臨床癥狀及體征有大幅度改善，術(shù)后5～7 d膿腫減小20%～50%；無效：術(shù)后5～7 d膿腫直徑未明顯減小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料均以表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

兩組患者經(jīng)治療后其臨床癥狀均有不同程度緩解。在肝區(qū)疼痛持續(xù)時間、發(fā)熱時間、膿腔消失時間、拔管時間以及住院時間的比較中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組間臨床指標(biāo)緩解時間的比較（，d）

表1 兩組間臨床指標(biāo)緩解時間的比較（，d）

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察WBC，CRP 及RCT，觀察組中三者恢復(fù)正常的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組間臨床指標(biāo)緩解時間的比較（，d）

表2 兩組間臨床指標(biāo)緩解時間的比較（，d）

2.3 兩組患者總體有效率的比較

經(jīng)治療后觀察組顯效22 例，有效3 例，無效3例，總體有效率為89.3 %（25/28），高于對照組的62.5%（15/24）（顯效11 例，有效4 例，無效9 例），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床效果的對比情況[n，(%)]

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是常見的肝臟感染性疾病，其發(fā)病隱匿、病情危重、臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，死亡率較高。近年來因?yàn)獒t(yī)療水平的進(jìn)步，其療效明顯提高，死亡率有所降低，但其發(fā)病率卻呈上升趨勢[8]。研究表明膽道感染包括膽道手術(shù)史和糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病的重要危險因素[9]。臨床上細(xì)菌性肝膿腫常見的感染途徑包括膽道、肝動脈、門靜脈及鄰近感染4 種，其中以膽道感染途徑為主[10]。膽源性感染所致肝膿腫的致病菌以大腸埃希菌感染為主，其毒理強(qiáng)，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。糖尿病患者發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的幾率高于非糖尿病患者，這可能與糖尿病患者的自身免疫功能受到損害以及高糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖有關(guān)。近年來因糖尿病的發(fā)病率的增高可能也是導(dǎo)致隱源性細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病增高的原因，而此類細(xì)菌性肝膿腫的致病菌以肺炎克雷伯桿菌為主，致病性高，毒理強(qiáng)，嚴(yán)重威脅患者生命，但其對抗菌藥物敏感[11]。

細(xì)菌性肝膿腫的治療方法主要包括內(nèi)科治療、外科治療及經(jīng)皮穿刺引流治療等方法。內(nèi)科治療時間長，傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡手術(shù)對患者身體機(jī)能影響較大、增加并發(fā)癥風(fēng)險甚至影響疾病轉(zhuǎn)歸。經(jīng)皮穿刺治療細(xì)菌性肝膿腫與手術(shù)同樣有效，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，應(yīng)成為肝膿腫治療的首選[12]。

本組研究采用超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，超聲實(shí)時的特點(diǎn)可清楚顯示肝膿腫與周邊組織的毗鄰關(guān)系[13-15]。超聲引導(dǎo)下置管引流操作簡單易行，風(fēng)險小，證明肝膿腫行穿刺引流安全可靠[16-18]。同時本組研究觀察組患者在穿刺引流的基礎(chǔ)上還借鑒胰腺膿腫的治療經(jīng)驗(yàn)予以敏感抗生素膿腔灌洗效果確切[19]。觀察組患者穿刺成功后膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測，膿腔予以生理鹽水沖洗后注入敏感抗生素，保留3 h后開放引流管通暢引流。結(jié)果提示觀察組患者的寒戰(zhàn)、腹痛等臨床癥狀緩解時間均早于對照組，說明予以有效抗生素膿腔沖洗可在穿刺引流的基礎(chǔ)上促進(jìn)肝膿腫的好轉(zhuǎn)，可彌補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案不當(dāng)之處，也可減少耐藥菌的形成，縮短抗生素使用時間。實(shí)驗(yàn)室檢查提示經(jīng)穿刺引流后兩組患者WBC、CRP 及PCT 均逐漸好轉(zhuǎn)，觀察組膿腔消失時間及拔管時間也早于對照組。觀察組的總有效率為89.3%，優(yōu)于對照組62.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。此結(jié)果提示穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫安全、有效，膿腔內(nèi)注入高濃度敏感抗生素有利于制造病變局部的藥物高濃而達(dá)到較好的殺菌作用，有利于提高療效和縮短患者用藥及住院時間。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下置管引流是治療細(xì)菌性肝膿腫的安全、有效的方法[20]。膿腔內(nèi)敏感抗生素灌注在不增加患者侵入性操作的前提下可提高治療效果，縮短住院時間，可在臨床推廣應(yīng)用。