陳 輝，袁 紅，蔣亞玲，陳珊珊，肖國輝

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，四川瀘州 646000）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少甚至消失的的一種消化系統(tǒng)疑難病癥，若不能及時治療，則漸伴腸上皮化生或異型增生，從而向癌變發(fā)展[1-2]。如何減少或延緩這種改變，是目前研究的熱點，具有重要的臨床意義。而中醫(yī)中藥對該疾病的治療有獨特的優(yōu)勢[3-6]，筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)院內(nèi)制劑“慢萎顆粒”在改善CAG癥狀方面具有良好的效果，故前期嘗試用“主客交”理論闡述CAG的發(fā)病機制，發(fā)現(xiàn)與“主客交”病機理論較為吻合，皆屬正虛邪戀，邪正交混，遷延日久氤氳難解[7]。因此本研究以“主客交”理論[8]為依托，仿三甲散之方義，運用“分解主客法”系統(tǒng)觀察院內(nèi)制劑“慢萎顆?！敝委烠AG的臨床療效，并探討其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例CAG 患者辨證為氣陰兩傷、氣滯痰凝絡(luò)阻，均為2015 年10 月至2017 年10 月至西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門診就診患者。按隨機數(shù)字表法以1：1 的比例分為治療組與對照組，中途因各種原因脫落11 例，最終完成69 例。治療組35 例，對照組34 例，其中男性41 例，女性28 例，平均（51.66±10.61）（54.74±10.47）歲，兩組性別、年齡、平均病程進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。均行電子胃鏡檢查加病檢，符合2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[9]及2012 年《中國慢性胃炎共識意見》[10]的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，入組前經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除懷疑有癌變、嚴重心肺疾患、孕產(chǎn)婦及依從性差者。

1.2 治療方法

對照組：胃復(fù)春片（杭州胡慶余堂），每次4片；治療組：慢萎顆粒（西南醫(yī)大附屬中醫(yī)院院內(nèi)制劑），每次10 g，二組均早中晚各服藥1次，療程均為3個月。

1.3 臨床證候及療效

中醫(yī)證候及療效參考《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》[11]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]；西醫(yī)胃鏡和病理參照《胃炎新分類悉尼系統(tǒng)》[13]、《中國慢性胃炎共識意見》[14]中胃黏膜炎癥、腺體萎縮以及腸化分度變化標(biāo)準(zhǔn)。

兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀“胃脘部痞塞或胃脹痛、噯氣、反酸、納差、乏力”，分別進行觀察并記錄。癥狀變化情況用等級計分法來表示，無癥狀=0，輕度=1，中度=2，重度=3，并進行安全性觀察。同時記錄治療前后胃鏡、病理積分，計分方法：0=0，+=1，++=2，+++=3。中醫(yī)臨床療效判定：分為臨床治愈、顯效、有效、無效四種，療效指數(shù)分別為≥95%、70%≤療效指數(shù)＜95%、30%≤療效指數(shù)＜70%、＜30%。療效指數(shù)（%，采用尼莫地平法）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%）。西醫(yī)病理組織學(xué)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：分為臨床痊愈、顯效、有效、無效四種，分別為腺體萎縮、腸上皮化生以及異型增生均已恢復(fù)正常或消失；較前減輕達2個級度；有所減輕，但未達到2個級度；未達上述有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。所有計數(shù)資料采用卡方χ2檢驗，計量資料用均值± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，其中兩組間的均值比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)均值對照比較采用配對t 檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線比較

實際完成病例69 例。治療組：因依從性差而失訪退出者4例，因療效明顯而提前自行停用藥物，以致療程不足者1例，共退出5例。對照組：因依從性差而失訪者退出4例，因同時使用藥物“雷貝拉唑腸溶片”、“康復(fù)新液”等西藥治療者退出2 例，共退出6例。兩組性別、年齡和病程進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），故具有可比性。見表1。

表1 兩組病例性別、年齡、病程比較

2.2 治療前后中醫(yī)癥狀平均積分及綜合療效比較

根據(jù)患者治療前后癥狀總積分改變情況判定臨床療效，對照組總有效率為67.65%，治療組為88.57%，兩組病例各證候平均積分比較用t檢驗，對照組與治療組等級比較，P ＜0.05。見表2、3。

2.3 治療前后胃黏膜病理程度及類型比較

治療后對胃鏡病理萎縮與腸化2項指標(biāo)進行療效評定，見表4。由于兩組病例中納入的異型增生者例數(shù)均較少，故未進行比較。

表2 治療前后各癥狀平均積分比較()

表2 治療前后各癥狀平均積分比較()

表3 治療后綜合療效比較[n，（%）]

表4 治療前后胃鏡病理療效評價[n，（%）]

2.4 治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、PGR平均值比較

兩組血清PGⅠ、PGⅡ及PGR檢測值對比，采用t檢驗，治療后兩組病例血清PGⅠ、PGR 平均值均較治療前有明顯上升，與對照組相比，治療組血清PGⅠ、PGR 平均值上升更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），見表5。

表5 治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、PGR平均值比較()

表5 治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、PGR平均值比較()

2.5 安全性評價

治療前后對兩組病例的血常規(guī)、肝腎功、大小便常規(guī)、心電圖、腹部B 超檢查進行分析，均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

CAG祖國醫(yī)學(xué)于本病未見專論，多歸屬于的“胃脘痛”、“痞滿”等范疇。前期研究發(fā)現(xiàn)[7]CAG的基本病機屬正虛邪戀之頑癥，與“主客交”病機頗為吻合。這里“主”指脾胃血脈氣陰虧虛，絡(luò)脈不榮，此為本；“客”指各種致病因素，包括毒邪（幽門螺桿桿菌）、飲食不節(jié)、風(fēng)寒濕熱等外邪、情志所傷等，乘虛而入，形成氣滯、濕阻、痰凝、血瘀、毒蘊等病理產(chǎn)物，此為標(biāo)。后者膠結(jié)于人體血脈之中，造成血脈痹阻，津液不布，血流受阻，進而影響脾胃運化功能，導(dǎo)致脾氣愈虛，化生陰液不足，氣陰虧虛；氣陰虧虛，則血脈滯澀，濕痰毒瘀等病理產(chǎn)物難以排出，進一步加重絡(luò)脈痹阻，從而形成一種“虛毒瘀”[15]的病理狀態(tài)，二者互為因果，相互膠結(jié)，日久氤氳難解漸成痼疾。CAG 的這一中醫(yī)病理改變在中醫(yī)癥狀、內(nèi)鏡圖像、病理及血流流變學(xué)上得以體現(xiàn)：CAG 患者癥見胃脘部痞塞或胃脹痛、噯氣、反酸、納差、乏力，舌淡黯苔膩。內(nèi)鏡下粘膜色澤不紅潤，而以灰白或蒼白為主，血管顯露，甚至粘膜粗糙不平。病理下微循環(huán)結(jié)構(gòu)破壞、紊亂，腺體減少。血液流變學(xué)上可見血液黏稠度增高，血液流態(tài)異常[16-17]。

基于對CAG 病因病機的認識，故治以“分解主客”，使用院內(nèi)制劑慢萎顆粒扶正祛邪、搜邪通絡(luò)。慢萎顆粒由黃芪、川芎、丹參、北沙參、蒲公英、薏苡仁、姜半夏、昆布、僵蠶、白花蛇舌草、雞血藤等組成。方中以黃芪健脾補中、扶正托毒、生肌斂瘡，《本經(jīng)逢源》云：“黃芪，性雖溫補而通行血脈，流行經(jīng)絡(luò)。可無礙于壅滯也……”指出了黃芪可通過溫補扶正來祛除錮結(jié)于胃絡(luò)之邪，使得血脈通行，壅滯無礙，故為君藥。丹參、川芎具活血化瘀、行氣止痛之效，可通達氣血，共為臣藥。其中《本草匯言》云：川芎“......雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣?！钡㈧铕錾隆⑿卸黄?，二藥協(xié)同可進一步通利血脈、促進血行，使氣血流通，可助君藥分解錮結(jié)于胃絡(luò)之瘀邪。但川芎辛溫香燥，行氣活血之時，唯恐耗氣傷陰，損傷正氣，加之CAG患者本脾胃虛弱氣陰兩傷，故本方中加入北沙參為佐藥，發(fā)揮養(yǎng)陰益胃之效，此藥味甘，微苦寒，甘則可補，助君藥增強補益之功，苦寒則可制約川芎辛溫之性。蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)；薏苡仁健脾益氣、清補利濕；昆布消痰軟堅、利水消腫；半夏可“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎”（《主治秘要》），四者相須為用以化痰散結(jié)祛濕，進一步分解錮結(jié)于胃絡(luò)之痰、濕。毒為邪之變，不治將益深，白花蛇舌草清解絡(luò)中郁毒，與前藥配合，可使胃絡(luò)毒除結(jié)散。CAG 癌前病變病經(jīng)年累月，已非草木類藥物攻補可獲效，而只有取諸“蟲蟻迅速，飛走諸靈”之僵蠶深入絡(luò)脈，配合雞矢藤有健胃消滯、化痰濁、止痛之效。全方“主客”分明，治“主”則健脾補中、養(yǎng)陰益胃；治“客”則分解錮結(jié)于胃絡(luò)之“毒、痰、濕、瘀”，扶正祛邪并重，分解“主”“客”，則能去除痼疾，故臨床療效顯著。

而現(xiàn)代藥理研究證實黃芪[18]、北沙參[19]可以增強機體免疫功能，延緩細胞衰老。丹參[20]、半夏[21]能保護胃黏膜，抗胃潰瘍。丹參[20]、薏苡仁[22]、白花蛇舌草[23]多種成分具有具有抗腫瘤活性、抗氧化以及調(diào)節(jié)免疫作用。同時，蒲公英[24]可減輕幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎大鼠胃黏膜的炎性反應(yīng)，從而起到保護胃黏膜的作用[25]。因此，院內(nèi)制劑慢萎顆粒無論從臨床療效還是藥理均證實療效確切。

4 結(jié)論

CAG 的基本病機與“主客交”有相似之處，故本研究基于主客交理論，探究在“分解主客法”指導(dǎo)下的慢萎顆粒對CAG患者的臨床療效。

本次臨床研究亦證實，在“分解主客法”指導(dǎo)下的慢萎顆粒對CAG患者的中醫(yī)臨床證候、胃鏡下黏膜像、黏膜萎縮程度、血清PGⅠ、PGR值的改善均有明顯療效，尤其對提高血清PGⅠ、PGR值療效明顯。證實了該方法治療CAG有一定的優(yōu)勢，可能是通過影響患者血清PGⅠ及PGR水平起治療作用。

血清PG I、PGR檢測值的改變，可提示胃黏膜功能及病理改變情況，從而起到“血清學(xué)活檢”作用，可為診斷慢性萎縮性胃炎提供除病理學(xué)外的血清學(xué)依據(jù)。

本研究仍有許多不足之處，如樣本量小、未對不同類型CAG 的血清PG 值進行比較等，仍需進一步深入研究。