南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科(河南 南陽(yáng) 473000)

李 鵬* 王國(guó)旗

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)又稱(chēng)“漿細(xì)胞瘤”，是一種以骨髓漿細(xì)胞單克隆性增生為特征的血液系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤[1]，常彌漫性累及全身骨骼。臨床上確診MM的手段是血清學(xué)檢查、骨髓穿刺與活檢，但MM的早期診斷以及鑒別診斷、分期、疾病監(jiān)測(cè)以及療效評(píng)估方面影像學(xué)檢查具有一定的價(jià)值[2]。MM起病較隱襲且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常規(guī)的影像學(xué)檢查具有一定的局限性。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)能夠從細(xì)胞分子水平提供組織微觀(guān)水分子運(yùn)動(dòng)的定量和定性信息[3-4]，可對(duì)MM進(jìn)行診斷以及治療后的療效評(píng)估，是近幾年新興的檢查手段。基于此，本研究回顧性分析我院2013年1月至2017年9月期間收治的82例MM的臨床病例資料及其治療前后行WB-DWI檢查的影像學(xué)資料，探討WB-DWI在初診MM診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年1月至2017年9月期間收治的82例MM的臨床病例資料。82例MM中男性48例，女性34例，年齡31～73歲，平均年齡(48.94±4.28)歲。國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)分期[5]Ⅰ期有5例，Ⅱ期有21例，Ⅲ期有56例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：82例MM均經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室以及骨髓穿刺檢查確診；能較好地配合WBDWI以及骨髓穿刺檢查；檢查前未行手術(shù)或放化療；WB-DWI檢查與骨髓穿刺間隔時(shí)間≤7d；病歷資料及隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；精神疾患無(wú)法配合的患者；合并其他腫瘤或合并結(jié)核患者；心、肝、肺功能?chē)?yán)重不全患者；娠期或哺乳期患者；感染性疾病患者。

1.2 方法WB-DWI檢查：儀器選用德國(guó)西門(mén)子3.0T核磁共振成像系統(tǒng)(magnetom skyra)。患者取仰臥位，雙臂緊靠于身體兩側(cè)，采用體線(xiàn)圈對(duì)所有患者進(jìn)行平面回波成像脈沖序列全身彌散(EPI-DWI)掃描(掃描參數(shù)：回波時(shí)間5500ms，重復(fù)時(shí)間75ms，成像平面45mm×45mm，矩陣96×128，層厚5mm，b值700s/mm2)，掃描范圍包括頭顱、全脊柱、骨盆和股骨上段。掃描過(guò)程采用多次分段法，共掃描7段，相鄰兩段之間無(wú)間隔，掃描后使用后處理3D功能對(duì)彌散圖像進(jìn)行拼接。掃描時(shí)間30～35min。

1.3 圖像處理與分析所有圖像均經(jīng)2位放射科醫(yī)師(WB-MRI診斷經(jīng)驗(yàn)5年以上)共同對(duì)圖像進(jìn)行分析并得出診斷以及分期意見(jiàn)，若遇到不能確定的病灶再請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主任醫(yī)師核實(shí)。

1.4 隨訪(fǎng)和療效評(píng)估隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2018年2月25日，采用門(mén)診、住院病歷查閱及電話(huà)聯(lián)系方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。治療后療效評(píng)價(jià)采用中國(guó)MM診治最新指南及療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：完全緩解(CR)、嚴(yán)格意義的CR(SCR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、微小緩解(MR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)、CR后復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料為多個(gè)樣本率兩兩比較，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用多組間的單因素方差分析，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)分析MM在WB-MRI圖像通常表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)彌漫或局限性斑片狀高信號(hào)，如MM所致骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為局限性斑片狀等信號(hào)或高信號(hào)圖1-圖3。ISSⅠ期患者影像學(xué)表現(xiàn)為輕度彌漫性病灶，ISSⅡ期患者影像學(xué)表現(xiàn)為中度彌漫性病灶，ISSⅢ期患者影像學(xué)表現(xiàn)為高度彌漫性病灶。

圖1 1例MM患者，女，53歲，經(jīng)EPI-DWI掃描，箭頭所示為髂骨翼一處明顯的局灶性病灶。

圖2 1例MM患者，女，55歲，經(jīng)WB-DWI冠狀位掃描，箭頭所示為局限性斑片狀高信號(hào)。

圖3 1例MM患者，男，49歲，經(jīng)WB-DWI掃描全脊柱表現(xiàn)為椎體信號(hào)彌漫性增高。

2.2 WB-DWI陽(yáng)性檢出率分析82例患者中有1例初診時(shí)WBDWI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，而81例均發(fā)現(xiàn)程度不等的骨質(zhì)破壞病灶，WB-DWI陽(yáng)性檢出率為98.78%(81/82)。

2.3 WB-DWI溶骨病變檢出情況82例MM患者明確超過(guò)5mm的溶骨病變的患者有56例，經(jīng)WB-DWI確定的溶骨病變有54例(96.43%)。

2.4 WB-DWI診斷MM臨床分期的準(zhǔn)確性WB-DWI診斷ISSⅠ期靈敏度為80.00%(4/5)、特異度為96.10%(74/77)、準(zhǔn)確度為95.12%(78/82)，kappa值為0.641；WB-DWI診斷ISSⅡ期靈敏度為90.48%(19/21)、特異度為98.36%(60/61)、準(zhǔn)確度為96.34%(79/82)，kappa值為0.902；WB-DWI診斷ISSⅢ期靈敏度為98.21%(55/56)、特異度為100.00%(26/26)、準(zhǔn)確率為98.78%(81/82)，kappa值為0.972。WB-DWI診斷ISS分期一致性均較好，診斷準(zhǔn)確率為95.12%(78/82)。見(jiàn)表1-2。

表1 WB-DWI診斷與ISS臨床分期的相關(guān)性(例)

表2 WB-DWI診斷MM患者ISS分期的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度(n，%)

2.5 WB-DWI診斷MM臨床分型的準(zhǔn)確性WB-DWI診斷IgG型靈敏度為83.33%(25/30)，特異度為88.46%(46/52)，準(zhǔn)確度為86.59%(71/82)，kappa值為0.713；WB-DWI診斷IgA型靈敏度為73.91%(17/23)，特異度為89.83%(53/59)，準(zhǔn)確度為85.37%(70/82)，kappa值0.637；WB-DWI診斷IgD型靈敏度為60.00%(3/5)，特異度為10.00%(77/77)，準(zhǔn)確度為97.56%(80/82)，kappa值為0.738；WB-DWI診斷輕鏈型靈敏度為83.33%(20/24)，特異度為91.38%(53/58)，準(zhǔn)確度為89.02%(73/82)，kappa值為0.738。WB-DWI診斷MM臨床分型一致性均較好，準(zhǔn)確率為79.27%(65/82)。詳情見(jiàn)表3-4。

表3 WB-DWI診斷與臨床分型的相關(guān)性(例)

表4 WB-DWI診斷MM臨床分型的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度[n(%)]

2.6 82例MM治療前后WB-DWI對(duì)比82例MM經(jīng)過(guò)3-5個(gè)療程的誘導(dǎo)治療后復(fù)查WB-DWI，療效評(píng)估≥SD的67例檢查顯示最大病灶直徑較治療前明顯縮小(P＜0.05)；療效評(píng)估≥VGPR治療后的最大病灶的中位表觀(guān)彌散系數(shù)(ADC)值較治療前明顯升高(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 82例MM治療前后WB-DWI對(duì)比(x- ±s)

3 討 論

MM是累及骨骼的原發(fā)腫瘤之一，多發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為溶骨性病變以及進(jìn)行性的骨骼破壞，患者常因骨痛前來(lái)醫(yī)院就診。影像學(xué)檢查在MM的初期診斷中有著重要的作用。過(guò)去常用于MM的影像學(xué)檢查方法包括X線(xiàn)、CT、PET-CT以及MRI[7]，同時(shí)大量研究表明影像學(xué)檢查在MM的診斷、監(jiān)測(cè)、腫瘤負(fù)荷、療效以及預(yù)后評(píng)估中具有非常重要的價(jià)值[8]。但是X線(xiàn)對(duì)骨質(zhì)破壞敏感性較低，CT對(duì)骨髓病變不敏感[9]，PET與MRI敏感性較高，但PET檢查過(guò)程中要接受大量的輻射劑量且價(jià)格昂貴，MRI無(wú)法具體監(jiān)測(cè)腫瘤代謝活性且一般不用于全身評(píng)估，故而以上檢查在診斷及療效評(píng)估中具有一定的局限性[10]。WB-DWI在臨床上又被稱(chēng)為“類(lèi)PET技術(shù)”[11]，廣泛應(yīng)用于多發(fā)性的全身病灶檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)早期的骨髓信號(hào)改變，具有敏感性高、診斷準(zhǔn)確率高以及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)無(wú)輻射，對(duì)身體無(wú)明顯傷害。目前研究發(fā)現(xiàn)，相較于X線(xiàn)、CT等其他影像學(xué)檢查，WB-DWI有更高的敏感性，對(duì)MM的診斷以及早期治療效果觀(guān)察有著重要的意義[12]。

本研究中WB-DWI陽(yáng)性檢出率為98.78%(81/82)，經(jīng)WBDWI確定的溶骨病變有54例(96.43%)，王攀峰等[13]的研究顯示在全身彌散加權(quán)成像(WB-DWI)初診多發(fā)性骨髓瘤患者中的診斷和監(jiān)測(cè)作用中，WB-DWI陽(yáng)性檢出率為95%(57/60)，低于本研究結(jié)果，可能與研究中納入病例的個(gè)體差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，WB-DWI診斷ISS分期一致性均較好，診斷準(zhǔn)確率為95.12%，WB-DWI診斷MM臨床分型一致性均較好，準(zhǔn)確率為79.27%。李雅楠等[14]在全身彌散加權(quán)成像在多發(fā)骨髓瘤中的應(yīng)用進(jìn)展研究中表明WB-DWI對(duì)于MM初診診斷以及分期以及分型診斷具有重要的價(jià)值，與本研究與其結(jié)果一致。

本研究中，82例MM經(jīng)過(guò)3個(gè)療程誘導(dǎo)治療后復(fù)查WB-DWI，療效評(píng)估≥SD的67例檢查顯示最大病灶直徑較治療前明顯縮小，療效評(píng)估≥VGPR治療后的最大病灶的中位ADC值較治療前明顯升高，提示W(wǎng)B-DWI檢查結(jié)果與疾病過(guò)程有關(guān)，可短期內(nèi)評(píng)估MM患者的治療反應(yīng)，并可用于MM的監(jiān)測(cè)。房加高等[15]研究發(fā)現(xiàn)有治療反應(yīng)的患者WB-DWI檢查顯示病灶數(shù)減少，且最大病灶直徑較治療前明顯縮小，中位ADC值明顯升高，與本研究結(jié)果一致。

此外，WB-DWI也有一定的局限性，其掃描時(shí)間較長(zhǎng)，需要30～35min，故而提高成像速度是目前WB-DWI發(fā)展的主要方向。

綜上所述，WB-DWI陽(yáng)性檢出率和敏感性較高，治療前后WB-DWI的表現(xiàn)與患者經(jīng)誘導(dǎo)治療后的臨床療效一致，故而WB-DWI在MM患者的初診、療效評(píng)估中具有重要的價(jià)值。