啟東市第七人民醫(yī)院內(nèi)科(江蘇 啟東226200)

劉鑫婕*

支氣管肺癌是惡性腫瘤中較常見(jiàn)的一種，吸煙、飲酒、情志不暢、致癌因子與抑癌因子都是引起支氣管肺癌的重要因素[1]。最近20年我國(guó)支氣管肺癌發(fā)生率及死亡率明顯增加，及早診斷與治療是提升預(yù)后的重要途徑。胸部CT檢出惡性腫瘤率高低主要依靠檢測(cè)水平、病灶與周?chē)M織的差異、靜脈內(nèi)給予造影劑的時(shí)相[2]。胸部CT在篩查肺癌上仍有爭(zhēng)議。而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能較好地診斷血管依賴(lài)性腫瘤的良惡性[3]。發(fā)射型計(jì)算器斷層成象(emission computerized tomography，ECT)是核醫(yī)學(xué)的常用檢查項(xiàng)目，同位素全身骨掃描是放射性核素檢查骨組織的形態(tài)和代謝異常，是評(píng)價(jià)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移重要方法。X線(xiàn)高穿透性特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于診斷胸部疾病。其中支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移是支氣管肺癌中晚期常見(jiàn)現(xiàn)象，選擇合適的診斷方法有利于腫瘤檢出?；诖?，本研究選取醫(yī)院2017年7月至2020年5月首次病理確診的支氣管肺癌患者作為研究對(duì)象，給予CT、MRI、ECT、X線(xiàn)診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)選取我院2017年7月至2020年5月首次病理確診的支氣管肺癌120例。病理類(lèi)型：腺癌20例、鱗癌69例、胰鱗癌20例、小細(xì)胞肺癌11例。男性69例，女性51例，年齡18～80歲，平均年齡(49.98±10.27)歲，病程1～5年，平均病程(3.01±0.39)年。臨床分期(TNM)：Ⅰ～Ⅱ期74例、Ⅲ～Ⅳ46期。骨轉(zhuǎn)移49例，未轉(zhuǎn)移71例。骨轉(zhuǎn)移部位：肋骨10例、脊椎骨4例、骨盆2例、四肢骨3例、肩胛骨8例、胸骨22例。

支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018版)》中關(guān)于支氣管肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[5]：參考《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)》中骨轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意；首次病理確診；80歲以下患者；單病灶轉(zhuǎn)移患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；嚴(yán)重癌因疲乏患者；既往胸部、支氣管、肺部手術(shù)史患者；對(duì)造影劑過(guò)敏患者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。

1.2 方法X線(xiàn)診斷：選取患者仰臥位及側(cè)臥位，采用X線(xiàn)診斷儀檢查。CT診斷：使用飛利浦公司生產(chǎn)的CT診斷，采用自肺尖連續(xù)掃描全肺底，掃描層厚5～10mm，注射對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描。MRI診斷：使用GE公司生產(chǎn)的3.0T核磁共振檢查儀檢查，常規(guī)使用自旋回波(SE)序列，TR 600～800ms，TE 9ms，T1快速自旋回波序列，TR 2500～4000ms，TE 83ms。開(kāi)啟增強(qiáng)掃描模式，每次圖像采集5～6層，時(shí)間為12～18s。經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑獲取增強(qiáng)掃描圖像，采用心電門(mén)控制以心臟搏動(dòng)減少的偽影。骨ECT檢查：使用美國(guó)GE公司的SPECT診斷儀檢查，使用99mTc-MDP740～1110 MBq為顯像劑,給患者靜脈注射20～30 mCi顯像劑，在2～3h后進(jìn)行全身的骨掃描，取仰臥位，圖像采集矩陣為256×1024，采集速度12～20cm/min，全身骨進(jìn)行掃描。

1.3 圖像處理所得圖像上傳至工作站進(jìn)行處理，并由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法診斷。骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性結(jié)果：排除外傷、炎癥、代謝性疾病及骨退行性疾病等病變后根據(jù)患者的X線(xiàn)、CT、MRI、ECT檢查結(jié)果判斷患者是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，將所得骨轉(zhuǎn)移結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，符合病理結(jié)果為陽(yáng)性。陽(yáng)性率=符合病理例數(shù)/病理例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 23.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線(xiàn)診斷結(jié)果分析120例患者的X線(xiàn)診斷征象以多種X線(xiàn)征象為主84例(70%)，其他36例患者為單一征象，發(fā)生率為30%。單一征象主要是單純腫塊陰影外，無(wú)其他征象。多種征象包括中央型肺合并淋巴結(jié)腫大、胸膜炎、骨轉(zhuǎn)移。35例骨轉(zhuǎn)移，其中有28例符合病理診斷結(jié)果，陽(yáng)性率57.14%。骨轉(zhuǎn)移部位：肋骨3例(3.33%)、脊椎骨2例(50.00%)、骨盆2例(66.67%)、四肢骨2例(66.67%)、肩胛骨4例(50.00%)、胸骨15例(68.18%)。典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 兩肺紋理增多，右上肺可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，邊緣毛糙，肺門(mén)影無(wú)增大，縱隔影無(wú)增寬，心影大小形態(tài)正常，主動(dòng)脈迂曲，兩側(cè)橫膈面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。診斷：右上肺占位，考慮右上肺MT可能，需結(jié)合臨床。

2.2 CT診斷結(jié)果分析CT掃描120例患者，征象以分葉征、砂礫樣、小結(jié)節(jié)狀、氣管狹窄或增厚、胸骨破壞為主。單一征象有73例，多征象有47例。共檢查出29例骨轉(zhuǎn)移，其中有28例符合病理診斷結(jié)果，陽(yáng)性率57.14%。骨轉(zhuǎn)移部位：肋骨4例(40.00%)、脊椎骨3例(75.00%)、骨盆2例(100.00%)、四肢骨1例(33.33%)、肩胛骨1例(12.50%)、胸骨17例(77.27%)。典型病例影像圖見(jiàn)圖2。

圖2 肺癌已轉(zhuǎn)移至脊椎。

2.3 MRI診斷結(jié)果分析MRI掃描120例患者腫瘤形態(tài)以圓形或類(lèi)圓形為主，特征以分葉狀、淺分葉、毛刷邊緣、支氣管壓迫征為主。共檢查出43例骨轉(zhuǎn)移華澤，其中40例符合病理診斷結(jié)果，陽(yáng)性率為81.63%。骨轉(zhuǎn)移部位：肋骨4例(40.00%)、脊椎骨4例(100.00%)、骨盆2例(100.00%)、四肢3骨例(100.00%)、肩胛骨6例(75.00%)、胸骨21例(95.45%)。典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 平掃矢位腰3椎體骨質(zhì)。結(jié)構(gòu)破壞，L2-3椎間隙變窄，椎體呈稍長(zhǎng)T改變，局部椎管前后徑狹??；平掃矢位T2WI上述病變椎體呈長(zhǎng)T2改變。診斷：肺癌腰椎轉(zhuǎn)移伴病理性骨質(zhì)破壞。

2.4 ECT診斷結(jié)果分析ECT掃描120例共檢查出45例骨轉(zhuǎn)移，其中43例符合病理診斷結(jié)果，陽(yáng)性率為87.78%。骨轉(zhuǎn)移部位：肋骨7例(70.00%)、脊椎骨4例(100.00%)、骨盆2例(100.00%)、四肢骨1例(33.33%)、肩胛骨7例(87.50%)、胸骨22例(100.00%)。典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 肺癌已轉(zhuǎn)移至胸骨

2.5 CT、MRI、ECT及X線(xiàn)評(píng)價(jià)支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性情況比較CT、MRI、ECT及X線(xiàn)評(píng)價(jià)支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，陽(yáng)性率由高到低依次是ECT、MRI、CT、X線(xiàn)，見(jiàn)表1。

表1 CT、MRI、ECT及X線(xiàn)評(píng)價(jià)支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性情況比較[n(%)]

3 討 論

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)移，支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移率，約22%～81.8%，大多數(shù)以溶骨性破壞為主[6]，臨床表現(xiàn)為骨痛、高鈣血癥、脊髓壓迫為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。以往研究結(jié)果顯示，支氣管肺癌死亡率占惡性腫瘤疾病死亡率第一位，遺傳及吸煙是支氣管肺癌兩大致病因素。X線(xiàn)診斷支氣管肺由來(lái)已久，X線(xiàn)胸片對(duì)肺癌有較高的診斷價(jià)值，但有一定局限性[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，X線(xiàn)診斷肺癌漏診及誤診率較高[8]。黃鑫[9]研究發(fā)現(xiàn)約有57%的肺癌患者經(jīng)首次X線(xiàn)誤診，二次誤診率在21%以上，其原因與X線(xiàn)征象無(wú)特異性有關(guān)。支氣管肺癌早期X線(xiàn)征象與浸潤(rùn)性肺結(jié)合很相似，腫瘤發(fā)展較慢時(shí)容易誤診。目前關(guān)于支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移X線(xiàn)研究較少[10]，骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率不高。CT用于診斷支氣管肺癌診斷可顯示腫瘤對(duì)鄰近器官的直接侵犯情況，既能顯示縱膈腫大的淋巴結(jié)部位、數(shù)目與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系的骨結(jié)構(gòu)，還可較好地顯示癌癥骨轉(zhuǎn)移情況。梁聰聰?shù)萚11]研究發(fā)現(xiàn)，CT的轉(zhuǎn)移征象能較好地反映惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。肺癌患者多癌性空洞，生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移較晚。有支氣管充氣征的患者表現(xiàn)為支氣管壁不規(guī)則，管壁狹窄，局部肺組織呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或磨玻璃樣。CT診斷骨轉(zhuǎn)移靈敏性高，一次性檢查可以顯示全身骨骼轉(zhuǎn)移狀況等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移早期診斷與療效，但對(duì)脊柱、骨良性病變難以做出準(zhǔn)確診斷[12]。MRI采用多軸位成像對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行檢查，能夠非常清晰地顯示心室出骨轉(zhuǎn)移病灶、神經(jīng)根受壓具體情形，通過(guò)檢測(cè)腫瘤組織血液流動(dòng)力學(xué)反映腫瘤浸潤(rùn)、生長(zhǎng)情況，全身及增強(qiáng)掃描可顯示全身骨轉(zhuǎn)移情況[13]。ECT診斷機(jī)制主要是通過(guò)利用放射性攝取的增加或減少，對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷靈敏度高，一次檢查能同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同部位多發(fā)病灶，進(jìn)而減少假陰性，克服了X線(xiàn)、CT、MRI檢查的不足，提高了惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率的診斷準(zhǔn)確性[14]。

本研究結(jié)果顯示，CT、MRI、ECT及X線(xiàn)評(píng)價(jià)支氣管肺癌骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽(yáng)性率由高到低依次是ECT、MRI、CT、X線(xiàn)，這與Andresciani等[15]的研究結(jié)果一致。ECT能發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤18個(gè)月以前的骨轉(zhuǎn)移情況，檢出率高達(dá)80%以上。ECT全身一次性成像，敏感性較高，是目前診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法。使用ECT診斷支氣管肺癌有利于促進(jìn)肺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期診斷起到重要作用。以往研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤骨爪變異部位一般是胸骨，其次是股骨，極少出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。CT、X線(xiàn)診斷骨轉(zhuǎn)移依靠病變部位骨組織溶性骨改變，當(dāng)患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥或其他骨質(zhì)疾病時(shí)容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。MRI診斷不受骨類(lèi)病變影響，但當(dāng)患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松脫鈣情況時(shí)診斷骨轉(zhuǎn)移結(jié)果更差。

綜上所述，當(dāng)患者確診為惡性腫瘤時(shí)建議使用ECT診斷骨轉(zhuǎn)移情況，一次性診斷可獲得全身、多病灶的結(jié)果，進(jìn)而提升惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移檢出率及陽(yáng)性率。