遼寧省金秋醫(yī)院放射科(遼寧 沈陽 110016)

金明花 李樂義*

胃癌是全球第四大常見癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大常見原因，其5年生存率小于30%，隨著年齡的增長，胃癌發(fā)病率逐漸增加，大多數(shù)患者年齡在50～70歲之間[1-2]。亞洲及美洲許多國家是胃癌高發(fā)區(qū)，我國是其中之一，這與人們飲食結(jié)構(gòu)、幽門螺桿菌感染、惡性貧血、腺瘤性胃息肉及遺傳因素相關(guān)。手術(shù)切除是目前最有效的治療方法，而疾病的分期與治療方式密切相關(guān)[3-4]。腫瘤局部浸潤深度(T)和區(qū)域淋巴結(jié)侵入(N)的評估對疾病預(yù)后及治療計(jì)劃有重要作用[5-6]。胃癌的術(shù)前分期有許多診斷方法，例如超聲內(nèi)窺鏡、計(jì)算機(jī)斷層掃描、病理組織活檢等，不同的成像方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)[7]。近年來，隨著技術(shù)的改變，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以其高分辨率、低損傷及無電離輻射等強(qiáng)大優(yōu)勢，已在胃癌臨床診斷上逐步運(yùn)用。有報(bào)道稱[8-9]，MRI掃描進(jìn)展期胃癌T分期的結(jié)果與病理診斷結(jié)果準(zhǔn)確度達(dá)100%，這一結(jié)果表明MRI在診斷胃癌分期上具有非凡的潛力。基于此，本研究旨在深入探討了3.0T磁共振成像在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年7月至2018年9月收治的胃癌患者30例，其中男性16例，女性14例，年齡56～87歲，平均年齡(65.29±10.15)歲，均經(jīng)病理組織診斷證實(shí)為進(jìn)展期胃癌。腫瘤病變部位：賁門9例，胃體8例，胃竇13例。病理組織分型：高、中分化腺癌7例，低分化腺癌21例，印戒細(xì)胞癌1例，鱗狀細(xì)胞癌1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為胃癌進(jìn)展期的患者；可耐受MRI檢查者；本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它多種癌癥者；對造影劑過敏者；伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；有精神類疾病或情緒不穩(wěn)定者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 儀器與試劑Philps Ingenio 3.0T磁共振超導(dǎo)掃描儀；釓噴酸葡胺注射液(國藥準(zhǔn)字H19991126，生產(chǎn)公司：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10mL：469g)；鹽酸消旋山莨菪堿注射液(國藥準(zhǔn)字H33021707，生產(chǎn)公司：杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10mg/1mL)。

1.3 檢查方法(1)掃描前準(zhǔn)備：所有患者掃描前禁食10～12h，在離MRI掃描10分鐘前，予患者肌注20mg鹽酸消旋山莨菪堿，以減少胃蠕動、收縮；離掃描5min前給予患者口服600～1000mL溫開水，使胃腔充盈擴(kuò)張，并行呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸運(yùn)動偽影。在進(jìn)入MRI室時(shí)，禁止患者攜帶金屬物品。(2)MRI掃描：使用Philps Ingenio3.0T超導(dǎo)掃描儀MR，采用8通道Torsopa腹部表面相控陣線圈，所有患者均行腹部常規(guī)平掃(T1WI、T2WI)+動態(tài)增強(qiáng)掃描(THRIVE)，囑患者取仰臥位，雙臂抱頭，掃描范圍從胸骨柄中點(diǎn)至臍部，平掃采用T2WI TSE(TR 3000ms, TE 805ms，F(xiàn)OV 38cm×38cm～40cm×40cm，矩陣320×320，層厚5mm)+脂肪抑制技術(shù)；T1WI-TFE(TR 180ms，TE 4.5ms，F(xiàn)OV 38cm×38cm～40cm×40cm，矩陣288×288，層厚5mm)，行橫軸位和冠狀位掃描，必要時(shí)加掃矢狀位。動態(tài)增強(qiáng)掃描(THRIVE技術(shù)：TR 3.6ms，TE 1.5ms，F(xiàn)OV 38cm×38cm～40cm×40cm，矩陣260×224，層厚3mm)時(shí)手推法經(jīng)手背靜脈注入釓噴酸葡胺注射液，注射速度2.0mL/s，劑量為0.2mmol/kg ，注射15s后開始掃描，分別以25～50s、80～100s、3min為動脈期、靜脈期 及平衡期，進(jìn)行橫軸位 、矢狀位及冠狀位掃描。

1.4 觀察與評價(jià)指標(biāo)采用Function軟件進(jìn)行掃描圖像分析，由2名資深影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片觀察，觀察病灶部位、形態(tài)、胃壁厚度、信號強(qiáng)度以及動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，在圖像上對腫瘤進(jìn)行T分期，并與病理檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對比，評估進(jìn)展期胃癌的敏感度及特異度。胃癌T分期MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)胃癌臨床TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：胃壁未增厚，可見異常強(qiáng)化胃壁內(nèi)層，強(qiáng)化組織未超過中間層為T1期；胃壁增厚異常，但漿膜面整齊、光滑或胃壁外層結(jié)構(gòu)較為完整為T2期；胃壁全層被浸潤，胃壁外界或胃周脂肪被侵犯，并帶有不規(guī)則網(wǎng)格狀或出現(xiàn)中斷的低信號現(xiàn)象為T3期；胃壁鄰近臟器結(jié)構(gòu)被侵犯，信號發(fā)生改變?yōu)門4期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用百分率( % ) 表示。

2 結(jié) 果

2.1 影像結(jié)果分析 對30例胃癌患者均行MRI平掃+DWI+動態(tài)增強(qiáng)掃描。(1)30例患者M(jìn)RI平掃時(shí)病灶區(qū)胃壁呈不均勻增厚，厚度約為7.22～30.62mm。在T1WI序列病灶呈等或稍低信號有30例；在T2WI序列呈等低信號有12例，呈等或稍高信號18例，部分病灶區(qū)胃壁出現(xiàn)“三明治”結(jié)構(gòu)，呈“高信號-低信號-高信號”。(2)30例患者病灶區(qū)正常胃黏膜形態(tài)消失或被破壞。動態(tài)增強(qiáng)掃描后有23例患者呈不規(guī)則強(qiáng)化，表現(xiàn)為動脈期病灶不規(guī)則團(tuán)塊狀或云絮狀強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，平衡期逐漸減退；7例患者呈分層強(qiáng)化，動脈期病灶表現(xiàn)為線狀或帶狀明顯強(qiáng)化，靜脈期向外延展強(qiáng)化，平衡期病灶區(qū)胃壁完全強(qiáng)化。(3)3例病灶區(qū)與鄰近臟器間隙模糊或消失；11例患者胃壁漿膜面光滑，胃壁與胃周脂肪間呈完整低信號帶；16例患者胃壁漿膜面呈結(jié)節(jié)狀外突，與胃周脂肪間出現(xiàn)條索狀或網(wǎng)格狀陰影。(4)典型圖像：見圖1 。

圖1 典型病例影像圖。1A 胃底賁門部；1B 胃體及胃竇部，腫瘤累及區(qū)域胃壁明顯強(qiáng)化且與正常胃壁分界明顯；1C 動脈期病灶呈團(tuán)狀強(qiáng)化；1D 靜脈持續(xù)強(qiáng)化。

2.2 MRI T分期診斷與病理診斷比較MRI對術(shù)前T分期診斷總符合率為83.33%，T2分期的符合率為88.89%，T3分期的符合率為72.73%，T4分期的符合率為90.00%，見表1。

表1 MRI T分期與病理分期診斷率比較(%)

3 討 論

關(guān)于胃癌術(shù)前分期有許多CT和內(nèi)窺鏡報(bào)告，CT和內(nèi)窺鏡的分期準(zhǔn)確率分別為42%～69%和81%～92%[10-11]。在解剖學(xué)上，胃傾斜地與肝左葉接觸，由于其部分體積效應(yīng)，干擾了CT確定肝臟侵入的準(zhǔn)確性。此外，有限的空間分辨率往往錯過微小的轉(zhuǎn)移。有學(xué)者建議采用動態(tài)CT來提高胃癌術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確性[12-13]。由于內(nèi)窺鏡是侵入性的，其性能展現(xiàn)需要醫(yī)者特殊技巧，因此對中晚期胃癌患者很難進(jìn)而MRI則不需要特殊的準(zhǔn)備。口服溫水可以使胃壁擴(kuò)張及洗掉附著在胃壁上的胃液，使得癌壁區(qū)域不會擴(kuò)張，因而可減少診斷誤差。輕微的漿膜外侵入很難通過CT觀察，但其可導(dǎo)致MRI上的脂肪層模糊，因此很容易識別。所以，漿膜對胃癌分期有很大的幫助，本研究表明，術(shù)前MRI與胃癌的病理分期之間存在相關(guān)性。

在本研究中，30例胃癌患者均接受MRI平掃，病灶區(qū)胃壁呈不均勻增厚，厚度約為7.22～30.62mm，通常局灶胃壁增厚＞6mm則被認(rèn)為異常。此外，長期慢性炎性也可致胃壁增厚，如胃潰瘍時(shí)會出現(xiàn)不同程度的胃壁增厚，胃壁增厚這一指標(biāo)不完全具備診斷能力[14-15]。MR平掃因其序列信號不同，病灶表現(xiàn)也不相同，本研究發(fā)現(xiàn)病灶在T1WI序列呈等或稍低信號有30例，在T2WI序列呈等低信號有12例，呈等或稍高信號18例。病灶所含的纖維結(jié)締組織、黏液會影響信號，例如結(jié)締組織較多時(shí)，T1WI序列就表現(xiàn)為低信號，病灶局部含黏液較多時(shí)，T2WI序列就表現(xiàn)為高信號。本研究還發(fā)現(xiàn)T2WI在進(jìn)展期胃癌各期的表現(xiàn)不太典型，如T2期胃癌常表現(xiàn)為胃壁局限增厚，但肌層的外緣顯影模糊，T3期胃癌與標(biāo)準(zhǔn)分期有時(shí)會存在差異，比如T2WI顯示肌層外緣較光滑，對胃周脂肪侵犯不明顯，部分T3期腫瘤胃壁外緣與臨近臟器連接緊密，這時(shí)會增加判斷的難度。而動態(tài)增強(qiáng)掃描能很好地顯示胃壁三層結(jié)構(gòu)，對明確胃癌分期提供了很好的幫助。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)展期胃癌大多數(shù)會累及漿膜層[16-17]，在本研究中，MRI顯示腫瘤侵犯鄰近臟器時(shí)胃周圍脂肪間隙較為模糊，甚至消失；侵及漿膜層時(shí)顯示漿膜面模糊毛糙，在T1WI反相位上可見胃壁與病灶胃周脂肪間的低信號帶中斷，提示MRI對胃癌漿膜層侵襲有較大診斷意義。也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[18-20]，胃壁與胃周脂肪間的低信號帶的中斷或破壞征象來診斷腫瘤浸潤胃壁漿膜，其敏感度和特異性可分別達(dá)96%、78%。此外，胃癌動態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)有兩種強(qiáng)化類別，即不規(guī)則強(qiáng)化與分層強(qiáng)化。在本研究中，中高分化腺癌呈均勻性強(qiáng)化，低分化腺癌大多數(shù)呈分層及不均勻性強(qiáng)化，這與相關(guān)研究大體一致，表明胃癌強(qiáng)化類型可能與腫瘤組織分化程度相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，MRI對術(shù)前T分期診斷總符合率為83.33%，T2分期的符合率為88.89%，T3分期的符合率為72.73%，T4分期的符合率為90.00%，這與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果[21-22]大體一致，證實(shí)MRI對胃癌術(shù)前T分期診斷具有較高的準(zhǔn)確性。本研究主要以漿膜輪廓、胃周脂肪征象為主要依據(jù)，通過評估漿膜是否被侵犯來診斷T3、T4期胃癌。MRI技術(shù)對判定腫瘤是否突破漿膜層有較高的價(jià)值，于胃周脂肪與漿膜面之間形成低信號帶，此低信號帶可用于判斷病變是否突破漿膜層。采用THRIVE動態(tài)增強(qiáng)序列，經(jīng)腫瘤與器官的不同強(qiáng)化方式來對鄰近臟器是否受侵犯進(jìn)行判斷，有利于腫瘤分期。本研究證實(shí)了MRI對胃癌術(shù)前T分期診斷具有較高的診斷價(jià)值，但存在不足之處，比如在胃周脂肪組織與胃壁間出現(xiàn)低信號帶，而胃周脂肪組織有明顯的個(gè)體差異，易引起胃癌T分期誤診。在研究中，有5例患者的MRI術(shù)前分期不正確，其中大多數(shù)是由于明顯的運(yùn)動偽影或患者的消瘦所致。對于極度消瘦的患者，胃與附近器官之間的脂肪間隔小，這可能導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確，提示臨床工作者應(yīng)注意類似情況。

綜上所述，MRI平掃+動態(tài)增強(qiáng)掃描成像速度迅速，可以有效顯示胃壁分層及病灶侵犯的深度，對T2、T3期進(jìn)展期胃癌具有較高的診斷價(jià)值。