成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610100)

毛德茂* 秦 儉 修志剛羅 藝

胃腸道急腹癥常見(jiàn)有胃竇穿孔、十二直腸球部穿孔等，需要在患者就診時(shí)及時(shí)做出準(zhǔn)確的判斷，為后續(xù)治療方案選擇提供有利資料[1]。以往研究表示，早期胃腸道穿孔患者主要采用腹窗和寬窗成像[2]。但由于CT存在的容積效應(yīng)對(duì)小氣泡等細(xì)小病變無(wú)法檢出，層厚較厚。而多層螺旋 CT的發(fā)展有效避免了上述弊端，該技術(shù)已趨于成熟，可為診斷胃腸道急腹癥提供有利證據(jù)，但若不進(jìn)行變窗技術(shù)，容易增加穿孔征象漏檢率[3-4]。因此本研究著重探討多層螺旋CT后處理結(jié)合變窗技術(shù)分析胃腸道急腹癥患者原發(fā)病變段管壁水腫增厚、游離氣體在不同窗寬窗位顯示的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2019年9月龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院診治的112例胃腸道急腹癥患者進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因突發(fā)腹部疼痛就診，且伴有腹膜刺激癥狀；患者均行多層螺旋CT掃描；患者發(fā)病時(shí)間在30min～72h之間，手術(shù)時(shí)間在CT掃描38h之內(nèi)；患者術(shù)后確診為胃腸道穿孔；患者家屬知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有嚴(yán)重肝、腎損傷或其他部位原發(fā)性腫瘤；患者患有血液等代謝性疾?。换颊邔?duì)造影劑過(guò)敏。其中，男82例，女30例，年齡18～78歲，平均年齡(53.24±7.35)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法采用Siemens公司SOMATOM Definition As+ 64排128層螺旋CT掃描，掃描范圍：膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合。常規(guī)螺旋掃描層厚5mm，回顧性重組層厚1.5mm，層間距1.5mm，管電壓130kV，管電流180mAs；CT增強(qiáng)血管造影：對(duì)比劑采用非離子型對(duì)比劑碘佛醇[(320mgI/mL)]總量1.5mL/kg體重，采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘部表淺靜注，速度3mL/s。將重組原始數(shù)據(jù)傳入工作站，通過(guò)薄層多平面重組：冠狀面、矢狀面、軸位，層厚2.0mm；曲面重組；不同窗寬窗位技術(shù)：肝窗：窗寬175HU、窗位55HU，腹窗：窗寬350HU、窗位40HU，寬窗：窗寬1500HU，窗位-500HU，脂肪窗：窗寬600HU，窗位-80HU。

圖像評(píng)價(jià)：參照雙盲法[5]，由2名影像學(xué)專家(副主任醫(yī)師及以上職稱)進(jìn)行閱片，所有圖像后處理都分別應(yīng)用冠狀面、矢狀面、軸位的薄層多平面重組及曲面重組，并采用不同窗技術(shù)進(jìn)行觀察。在意見(jiàn)不統(tǒng)一的情況下協(xié)商確立最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)觀察病變位置，原發(fā)病變段管壁水腫增厚在肝窗、腹窗、脂肪窗中分布游離氣體在不同窗寬窗位中分布。管壁水腫增厚標(biāo)準(zhǔn)：胃壁超過(guò)10mm，若存在局限性增厚，胃壁低于10mm，判斷為異常；小腸超過(guò)3mm，結(jié)腸超過(guò)5mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿孔位置和病因分析穿孔位置發(fā)生在胃46.43%(52/112)，十二指腸30.36%(34/112)，小腸5.36%(6/112)，闌尾8.93%(10/112)，結(jié)腸、直腸8.93%(10/112)；其中胃和十二指腸潰瘍82例，胃癌4例，小腸外傷4例，小腸粘連梗阻2例，結(jié)腸癌8例，直腸壞死2例，急性壞疽性闌尾炎10例，見(jiàn)表1。

表1 穿孔位置[n(%)]

2.2 原發(fā)病變段管壁水腫增厚在肝窗、腹窗、脂肪窗中分布闌尾與結(jié)腸、直腸穿孔部位的原發(fā)病變段管壁水腫增厚在腹窗顯示最好，且胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸、直腸分別在肝窗、腹窗、脂肪窗中顯示比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)病變段管壁水腫增厚在肝窗、腹窗、脂肪窗中分布[n(%)]

2.3 游離氣體在不同窗寬窗位中分布膈下的氣腹征在寬窗顯示最好，肝門、肝縱裂、膽囊窩在肝窗顯示最好，肝腎隱窩、網(wǎng)膜囊、前腹壁(臍旁)、腸系膜內(nèi)在脂肪窗顯示最好，直腸、闌尾區(qū)在腹窗顯示最好，游離氣體在膈下、肝門、肝縱裂、膽囊窩、網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、前腹壁(臍旁)、腸系膜內(nèi)、乙狀結(jié)腸直腸、闌尾區(qū)的顯示率在不同窗寬窗位上顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 游離氣體在不同窗寬窗位中分布[n(%)]

2.4 CT 圖像分析原發(fā)病變段管壁水腫增厚：伴有周圍脂肪間隙密度升高，且模糊呈片狀、條索狀；腹腔內(nèi)氣腹征：氣體主要呈新月形、小泡狀影；不同窗寬窗位均能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，見(jiàn)圖1。

圖1 -3 CT圖像。1A-1C：胃竇穿孔，肝窗無(wú)明顯異常；腹窗呈胃竇后壁水腫變厚，周圍脂肪間隙呈條狀(箭頭)；2A-2C：胃竇穿孔，腹窗、肝窗、脂肪窗膈下無(wú)明顯異常；肝窗見(jiàn)肝門呈點(diǎn)狀氣體；3A-3C：十二直腸球部穿孔，常規(guī)5mm腹窗、寬窗、脂肪窗對(duì)膽囊窩處點(diǎn)狀氣體無(wú)法清晰觀察。

3 討 論

128層螺旋CT重組薄層多平面重組已有各向同性，但受到腸道彎曲的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，無(wú)法清楚地顯示完全冠狀位和矢狀位的薄層多平面重組，但利用曲面重組可將彎曲及扭曲腸道處于同一平面黨中，有效避免薄層多平面重組圖像的問(wèn)題[6-7]。同時(shí)閱片層厚統(tǒng)一為2.0mm可有效減少圖像噪聲，提高層厚分辨率[8]。本研究首先采用薄層多平面重組圖像進(jìn)行多角度、多平面觀察，其次再根據(jù)腸管走向進(jìn)行曲面重組，可更加清晰地顯示穿孔部位周圍脂肪間隙密度與原發(fā)病變段管壁水腫增厚、氣腹征，有效放大橫斷面上局部圖像，但曲面重組會(huì)受到腸管的中軸線影響，應(yīng)注意曲面重組劃線。薄層多平面重組結(jié)合曲面重組一定程度上提高了胃腸道急腹癥征象顯示[9]。

多層螺旋CT可準(zhǔn)確顯示腸壁、腸系膜及周圍結(jié)構(gòu)，靈活運(yùn)用變窗技術(shù)，可有效顯示管壁水腫增厚，正確鑒別周圍脂肪間隙內(nèi)系膜、血管與細(xì)微條索、絮狀[10-12]。本研究結(jié)果顯示，闌尾與結(jié)腸、直腸穿孔部位的原發(fā)病變段管壁水腫增厚在腹窗顯示最好，且胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸、直腸分別在肝窗、腹窗、脂肪窗中顯示有明顯差異，提示胃、十二指腸周圍脂肪組織聚集與患者肥胖有關(guān)，脂肪窗對(duì)脂肪和內(nèi)條索影、腸壁顯示特異性較高；闌尾、結(jié)直腸旁系膜脂肪自然對(duì)比清楚，可能與結(jié)直腸內(nèi)糞便干結(jié)有關(guān)。多層螺旋CT通過(guò)CT值可準(zhǔn)確知曉氣體，與氣腹征患者氣體密度差相對(duì)較大有關(guān)[13]。有研究表明，薄層螺旋CT對(duì)腹腔游離氣體較敏感[14]。通過(guò)后處理及不同窗寬窗位均能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，經(jīng)薄層多平面重組可多方位對(duì)窗寬窗位進(jìn)行調(diào)節(jié)，局部放大可疑部位小氣泡并測(cè)量CT值[15-16]。本研究結(jié)果顯示，膈下的氣腹征在寬窗顯示最好，肝門、肝縱裂、膽囊窩在肝窗顯示最好，肝腎隱窩、網(wǎng)膜囊、前腹壁(臍旁)、腸系膜內(nèi)在脂肪窗顯示最好，直腸、闌尾區(qū)在腹窗顯示最好；游離氣體在膈下、肝門、肝縱裂、膽囊窩、網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、前腹壁(臍旁)、腸系膜內(nèi)、乙狀結(jié)腸直腸、闌尾區(qū)的顯示率在不同窗寬窗位上顯示差異顯著，說(shuō)明肺底和肝交界處解剖特征(臟器解剖間隙較小，脂肪少，氣體呈小泡狀，直徑為2～8mm)有助圖像分析，因此上腹部選擇寬窗、肝窗，中腹部、盆腔選擇腹窗、脂肪窗為最佳變窗技術(shù)。

綜上所述，胃腸道急腹癥患者采用多層螺旋CT后處理及變窗技術(shù)分析，有利于及早進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。