成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院放射科(四川 成都 611730)

馬吉劍 張紹金* 徐其顯曾 敏 楊 林

子宮內(nèi)膜癌是常見的生殖道惡性腫瘤，在發(fā)達國家婦科惡性腫瘤排第一位，在我國每年發(fā)病率也呈年輕化趨勢且逐年升高[1-2]，晚期及復(fù)發(fā)患者的治療療效和預(yù)后效果較差[3-4]。早期檢查發(fā)現(xiàn)診斷和干預(yù)是提高病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。常規(guī)核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有較高軟組織分辨率，擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可深入觀察到腫瘤組織的微環(huán)境變化，在診斷惡性腫瘤方面具有很好的價值[5]。而動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)是一種操作便捷、無創(chuàng)的影像技術(shù)，其特點是活體測量腫瘤微血管生理學(xué)信息并為臨床醫(yī)師提供診療參考，已被廣泛應(yīng)用于實體腫瘤等臨床研究中[6]?；诖吮狙芯恐饕獙Ρ攘顺Ｒ?guī)MRI、DWI、DCE-MRI在診斷子宮內(nèi)膜癌方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法研究，研究對象為2016年11月6日至2019年11月6日期間我院婦產(chǎn)科收治的80名疑似子宮內(nèi)膜癌患者，年齡30～74歲，平均年齡(52.38±4.67)歲；已育52例，未育28例；孕次1～5次，平均孕次(2.03±0.57)次，產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次(1.23±0.68)次。在醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)的前提下實施本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：進行常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI檢查，影像資料完整；均有完整術(shù)后或活檢病理檢查結(jié)果；未接受放射化療和激素治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位腫瘤；MRI檢查禁忌事項；臨床資料缺失；常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI圖像質(zhì)量不清。

1.2 方法采用西門子MAGNETOM Essena 1.5T高磁場超導(dǎo)型MRI掃描儀，采用32通道相控陣線圈采集信號。囑患者取仰臥位姿勢并進行整個盆腔掃描。具體操作步驟：先予以MRI常規(guī)平掃，掃描選擇序列為軸位T1-FLAIR、斜軸位T2WI、矢狀位T2-FLAIR、斜冠狀位T2WI，之后進行DWI掃描，分別選取X、Y、Z三個方向為DWI彌散梯度，b值選取0、1000s/mm2，自動生成彌散平均圖像。而對于DCE-MRI則首先予以T1-mapping序列兩個不同翻轉(zhuǎn)角度掃描，應(yīng)用三維容積內(nèi)插體部(3D-VIBE)序列予以動態(tài)增強掃描，采集掃描35次，并于第3次開始前經(jīng)肘前靜脈注入增強對比劑(釓噴替酸葡甲胺或釓噴酸葡胺注射液)，一次性屏氣完成每次采集時間9S。最終予以常規(guī)VIBE增強掃描。

1.3 圖像處理研究中所采集圖像資料審片任務(wù)交由1名主治醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師完成，審片過程中手動選取異常增強軟組織區(qū)為感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)。觀察子宮形態(tài)和大小及內(nèi)膜厚度，是否存在占位性病變、宮頸內(nèi)膜信號。采集兩個翻轉(zhuǎn)角T1-mapping序列后增強掃描，采用Siemens TISSUE 4D軟件包算出基線T1值及動態(tài)增強掃描T1強化值。每個病灶選擇二個含病灶容積高信號ROI區(qū)，監(jiān)測腫瘤大小并記錄數(shù)值，通過雙室模型，選擇2個區(qū)域均值，獲取轉(zhuǎn)運常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)、細胞外血管外空間的體積分數(shù)(Ve)血管滲透參數(shù)。運用functool 2軟件結(jié)合常規(guī)MRI圖像，測定ROI區(qū)域腫瘤實質(zhì)部分表觀擴散系數(shù)(ADC)值，按同樣方法操作3次，取ROI均值。參考標(biāo)準(zhǔn)選擇：嚴格按術(shù)后病理結(jié)果評估MRI、DWI、DCE-MRI診斷子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，t檢驗校正，以百分率(%)表示計數(shù)資料，統(tǒng)計方法選擇χ2檢驗，ROC分析MRI定量參數(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果80名病人病理診斷結(jié)果，惡性和良性分別是61和19例，惡性子宮內(nèi)膜癌病理分型：漿液性癌13例，子宮內(nèi)膜腺癌12例，透明細胞癌20例，鱗腺癌16例。FIGO分期：Ⅰa19期例，Ⅰb期23例，Ⅱ期19例。良性分型：子宮纖維瘤5例，子宮內(nèi)膜增生10例，宮頸炎4例。

2.2 MRI檢查結(jié)果MRI檢查子宮內(nèi)膜癌患者子宮體積呈現(xiàn)不同程度增大，其中彌漫性增大26例，局限性增大29例，無明顯增大6例，T1WI圖像顯示等信號，邊界不清，T2WI呈不均勻高信號 (圖1A)。由表1可知，MRI正確診斷子宮內(nèi)膜癌35例，誤診17例，漏診13例，靈敏度57.38%，特異度78.95%。

2.3 DWI檢查結(jié)果DWI檢查是子宮內(nèi)膜癌增厚，呈高信號(見圖1B)；DWI正確診斷子宮內(nèi)膜癌39例，誤診15例，漏診10例，靈敏度63.93%，特異度82.41%(表2)。惡性子宮內(nèi)膜癌患者ADC值為(0.04±0.01)×10-3mm2/s，良性患者ADC值為(0.42±0.05)×10-3mm2/s，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。

2.4 DCE-MRI檢查結(jié)果DCE-MRI檢查子宮內(nèi)膜增厚，DCE圖像顯示子宮內(nèi)膜呈漸進性強化(圖1C)。DCE-MRI正確診斷子宮內(nèi)膜癌49例，誤診7例，漏診8例，靈敏度80.33%，特異度84.21%(表3)。惡性子宮內(nèi)膜癌患者Ktrans值為(0.35±0.12)/min，Kep值為(0.52±0.15)/min，Ve值為0.58±0.21，良性患者Ktrans值為(0.17±0.06)/min，Kep值為(0.29±0.08)/min，Ve值為0.30±0.12，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 MRI定量參數(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌的效能分析以是否患有子宮內(nèi)膜癌為因變量，由圖1D可知，ROC分析Ktrans值、Kep值、Ve值、ADC診斷子宮內(nèi)膜癌的曲線下面積(AUC)分別為0.922(95%CI：0.864～0.992，P=0.000)、0.808(95%CI：0.698～0.918，P=0.000)、0.830(95%CI：0.728～0.932，P=0.000)、0.872(95%CI：0.767～0.977，P=0.000)。

圖1 患者，女，52歲，子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期。1A為常規(guī)MRI圖，T2WI呈不均勻高信號；1B為DWI圖呈高信號影；1C為DCE圖，呈逐漸強化；1D為MRI定量參數(shù)Ktrans值、Kep值、Ve值、ADC診斷子宮內(nèi)膜癌ROC圖，其中Ktrans值、ADC值診斷效果接近，高于Kep值、Ve值。

表1 MRI診斷子宮內(nèi)膜癌與術(shù)后病理結(jié)果比較結(jié)果(例)

表2 DWI診斷子宮內(nèi)膜癌與術(shù)后病理結(jié)果比較結(jié)果(例)

表3 DCE-MRI診斷子宮內(nèi)膜癌與術(shù)后病理結(jié)果比較結(jié)果(例)

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌指原發(fā)于子宮內(nèi)膜上皮的婦科惡性腫瘤，惡性程度高，極易發(fā)生宮頸侵襲、轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為異常陰道出血或經(jīng)期改變?；颊?年內(nèi)生存率低，預(yù)后較差。早診斷早評估其病變浸潤程度，對選擇適宜的術(shù)式，改善患者預(yù)后有幫助[7-8]。

MRI具有多序列、多方位成像的特點，能清晰地觀察子宮內(nèi)膜腫瘤細胞浸潤和侵襲程度，判斷子宮癌病變范圍和程度，與術(shù)后病理診斷符合率高[9-10]。本研究中MRI常規(guī)平掃可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜增厚，宮體呈不同程度增大，部分患者子宮呈彌漫性增大，還有部分表現(xiàn)為局限性不規(guī)則腫塊。局部腫塊形態(tài)特點為不規(guī)則、結(jié)節(jié)或息肉增生狀，彌漫型子宮增大呈現(xiàn)其子宮內(nèi)膜彌漫型增厚或伴有腫塊狀贅生物。T1WI序列呈像多為低信號或等信號，難以鑒別子宮良惡性病變，T2WI序列呈像，可見高信號與不均信號，強度明顯高于子宮肌層，與正常子宮內(nèi)膜相比強度較低，故可有效鑒別。本研究結(jié)果顯示常規(guī)MRI診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和特異度分別為57.38%、78.95%，靈敏度偏低。

DWI是在MRI技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型成像技術(shù)，其成像原理為利用平面回波成像及自旋回波成像原理，正常人體組織水分子均按布朗運動規(guī)律運行，觀察組織水分子彌散過程，然后動態(tài)監(jiān)測其運動速度及信號強度，由此可真實地反映組織微觀結(jié)構(gòu)改變[11-12]。子宮內(nèi)膜細胞不斷增殖且排列緊密，細胞外間隙減小，水分子擴散運動受限，因此在DWI圖像上可見DWI信號呈高信號影，能有效區(qū)分良惡性子宮內(nèi)膜病變，但是也有學(xué)者認為肉眼觀察DWI擴散圖像存在視覺差異[13]，ADC是反映水分子擴散系數(shù)的計量學(xué)指標(biāo)，可客觀定量分析腫瘤組織水分子擴散運動狀況。本研究觀察子宮內(nèi)膜癌患者ADC值明顯降低，低于良性子宮內(nèi)膜病變患者，提示ADC值可用于診斷子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生，ROC分析ADC值具有較高診斷效能，ADC為0.872，提示臨床可通過DWI定量分析法預(yù)測子宮內(nèi)膜癌變的發(fā)生。

DCE-MRI掃描具有快速、連續(xù)、重復(fù)成像的優(yōu)勢可獲取注入對比劑前后圖像及量化參數(shù)，在診斷腫瘤、判斷分期方面均具有重要作用。本研究中子宮內(nèi)膜癌患者DCE圖像呈逐漸強化，低于肌層，高于內(nèi)膜層。正常子宮內(nèi)膜細胞胞質(zhì)中富含粘原顆粒，固有層較厚，血管豐富，在動態(tài)增強早期可見強化，癌變時腫瘤組織浸潤肌層，導(dǎo)致DCE信號降低。本研究觀察DCE診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為63.93%，高于常規(guī)MRI，說明DCE更有助于子宮內(nèi)膜癌的檢出。DCE-MRI定量參數(shù)中最重要的Ktrans值是參考復(fù)雜的藥代動力學(xué)模型推導(dǎo)而獲得的，Ktrans值反映的是腫瘤組織毛細血管通透性，是對比劑從血管轉(zhuǎn)運到組織間隙的能力[14]，就惡性腫瘤而言，組織新生血管脆弱、發(fā)育不完全[15]，同時新生血管缺乏肌肉外套，通透性高，Ktrans值會呈增高趨勢，因此Ktrans值越高說明腫瘤惡性程度越高，腫瘤組織血流量大，血管滲透性強[16]。Kep反映的是ROI組織壞死及組織細胞化程度，它是指對比劑從組織間隙轉(zhuǎn)運到血管內(nèi)的能力。Kep值增高表明對比劑在血管外高濃度前提下反流進入血管內(nèi)增多。Ve值越高表明腫瘤組織細胞化程度越高。本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者Ktrans、Kep、Ve值均較良性患者增高，提示Ktrans、Kep、Ve值可用于定量分析子宮內(nèi)膜病變程度。ROC分析Ktrans值診斷子宮內(nèi)膜癌價值最高，高于Kep、Ve值，可能是因為Ktrans值能較好評價腫瘤血管內(nèi)皮通透性改變。

綜上，常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI均可用于子宮內(nèi)膜癌的診斷，其中DWI、DCE-MRI診斷子宮內(nèi)膜癌具有較高價值，其參數(shù)Ktrans、ADC值可作為子宮內(nèi)膜癌早期診斷的定量指標(biāo)。